Magengeschwür

Medizinisch: Ulcus

Gastroduodenale Ulcuskrankheit, Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Ulcus pepticum, Zwölffingerdarmgeschwür, Ulkuserkrankung, Magenschleimhautentzündung

Ein Ulcus ist ein gutartiges Magengeschwür bzw. Zwölffingerdarmgeschwür, welches sehr tief in die Schleimhaut, bis mindestens in die innere Muskelschicht der Schleimhaut (Lamina muscularis mucosae; siehe auch Magen), hineinreicht. Eine gefährliche Komplikation der Ulkuskrankheit tritt auf, wenn das Geschwür ein größeres Gefäß erreicht und es so zu einer lebensgefährlichen Blutung kommen kann.
Die Prädilektionsstelle für das Magengeschwür ist die kleine Magenkrümmung (Curvatura minor) im Bereich der Magenhöhle (Antrums) nahe des Magenausgangs. Die zwei wichtigsten Verursacher für ein Magengeschwür sind Schmerzmedikamente, wie Aspirin und NSAR, und das Bakterium Helicobacter pylori.

Vorkommen in der Bevölkerung
Ungefähr 10% der Bevölkerung haben mindestens einmal in ihrem Leben ein Magengeschwür oder Zwölffingerdarmgeschwür gehabt. Dabei ist das Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni) ca. fünfmal häufiger als das Magengeschwür (Ulcus ventriculi).
Männer sind dreimal häufiger von einem Ulcus duodeni betroffen als Frauen.
Bei dem Ulcus ventriculi ist die Geschlechtsverteilung 1:1.
Der Gipfel des Erkrankungsalters liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.

Man unterscheidet zunächst ein akutes (plötzliches) von einem chronisch-wiederkehrenden (rezidivierenden) Magengeschwür (Ulcus). Das akute „Stress-Ulcus“ tritt als Folge einer oberflächlich schädigenden (erosiven) Magenschleimhautentzündung (Gastritis) auf. Die Ursache für diese Ulkusentstehung sind starke körperliche Stressfaktoren, die zum plötzlichen Zusammenbruch der schützenden Schleimhautbarriere führen. Solche Stresssituationen sind zum Beispiel Verbrennungen, große Operationen und viele andere intensivmedizinischpflichtige Erkrankungen.

Die chronisch-rezidivierenden Geschwüre treten häufiger auf und können verschiedene Ursachen haben (s.u.).

Weiterhin unterteilt man die Geschwüre nach ihrer Lokalisation in Magengeschwüre und Zwölffingerdarmgeschwüre. Das Magengeschwür liegt am häufigsten im Bereich der kleinen Magenkrümmung (Curvatura minor).
Das Zwölffingerdarmgeschwür liegt fast ausschließlich am Beginn des Zwölffingerdarms (Duodenum), dem Bulbus duodeni.
Findet man Geschwüre in weiter entfernten Darmabschnitten, als beschrieben (z.B. Jejunum Abschnitt vom Dünndarm), so kann das ein Hinweis auf ein seltenes Zöllinger-Ellison-Syndrom sein.

Die Diagnose eines Magengeschwürs wird durch verschiedene Diagnoseinstrumentarien erstellt:

• Patientengespräch
• Röntgen-Breischluck
• Magenspiegelung (Gastroskopie)
• Urease-Test
• ¹³C-Harnstoff-Atemtest

1. Patientengespräch

Erste Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung des Magengeschwürs ergibt das Patientengespräch (Anamnese), in dem nach typischen Beschwerden und Medikamenteneinnahme (NSAR, Aspirin etc) gefragt wird. Bei der körperlichen Untersuchung kann ein druckschmerzhafter Oberbauch auffallen. Im Labor kann ein niedriger Hämoglobinwert auf eine Blutarmut (Anämie) und somit auf eine Ulcusblutung / Magenblutung hindeuten.
In der Stuhluntersuchung kann unsichtbares „okkultes“ Blut entdeckt werden (Hämokult-Test).
Falsch positive Ergebnisse des Hämokult-Tests durch bestimmte Medikamenteneinnahmen (z.B. Eisenpräparate) oder Nahrungsmittel sind möglich. Die endgültige Diagnose Magengeschwür wird jedoch erst in der Magen - Darmspiegelung gestellt.

2. Röntgen-Breischluck

Bei dieser Art der Diagnostik wird der Magenbereich geröntgt, während der Patient ein Röntgenkontrastmittel schluckt. Das Kontrastmittel füllt den Magen, sodass man daraufhin die Oberflächenbeschaffenheit (das Relief) der Magenschleimhaut beurteilen kann. Diese Untersuchung wird vor allem bei Patienten durchgeführt, die eine Magenspieglung ablehnen oder bei denen die Magenspieglung nicht durchgeführt werden kann. Die Geschwüre stellen sich typischerweise als Nischen im Magenwandrelief, in denen sich Kontrastmittel sammelt, dar.

Diese Untersuchungsmethode ist jedoch nicht Mittel der Wahl bei der Magengeschwürdiagnose, weil nicht alle Ulcera / Magengeschwüre entdeckt werden und zudem Ulcera / Magengeschwür nicht vom Magenkrebs (Magenkarzinom) unterschieden werden können.
Besonders wertvoll ist die Untersuchung bei Verdacht auf eine Magenausgangsstenose. Man erkennt auf den Röntgenbildern typischerweise eine Verengung, die wie eine Sanduhrsilhouette imponiert. Daher wird diese Verengung auch „Sanduhrmagen“ genannt.

3. Magenspiegelung (Gastroskopie)

Die „Spiegelung“ (Endoskopie) von Magen und Zwölffingerdarm ist zur direkten Beurteilung und Einteilung von Schleimhautschäden das Mittel der Wahl einer "Diagnose Magengeschwür" und sollte beim Verdacht auf ein Magen oder Zwölffingerdarmgeschwür durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung werden über eine Schlauchkamera (Endoskop) Bilder auf einen Monitor übertragen.
Während der Endoskopie können zusätzlich auch Gewebeproben (Biopsie) aus verdächtigen Schleimhautbereichen entnommen werden. Aus einem Ulcus / Geschwüre sollten mindestens sechs Gewebeproben entnommen werden, um einen Tumor (Karzinom) des Magens, welches während der Spiegelung manchmal gar nicht von einem Ulcus / Magengeschwür zu unterscheiden ist, nicht zu übersehen.
Die Gewebebegutachtung unter dem Mikroskop (histologischer Befund) ist weitaus aussagekräftiger als der mit bloßem Auge erfasste (makroskopische) Befund. Außerdem kann man ein Gewebestück dazu verwenden, um den Urease-Test durchzuführen. Der Urease-Test dient zum Nachweis des Bakteriums Helicobacter pylori.

4. Urease-Test

Bei dieser Art der Diagnostik wird das entnommene Gewebestück für 3 Stunden in ein spezielles Medium hinein gelegt. In diesem Medium kann nur der Helicobacter pylori Ammoniak aus dem bakterieneigenen Enzym Urease bilden und das Medium verfärbt sich. Man erbringt so schnell und billig den Nachweis einer Helicobacter pylori - Infektion in der Magenschleimhaut.

5. 13C-Harnstoff-Atemtest

Durch diesen Test kann man ebenfalls das Bakterium Helicobacter pylori nachweisen. Dem Patienten wird ein ¹³C markierter Harnstoff (radioaktiv markiert) über ein Getränk oral verabreicht.
Der Patient muss danach kräftig durch einen Strohhalm in ein spezielles Glasröhrchen ausatmen. Durch die Spaltung dieses Harnstoffs in CO² und Ammoniak durch das Bakterium kann der Anteil des markierten ¹³C in dem ausgeatmeten CO² messen werden. Durch dieses nicht ganz billige Verfahren kann der Erfolg einer Antibiotikatherapie gegen Helicobacter pylori (Eradikationstherapie) überprüft werden. Der Vorteil dieser Untersuchung ist, dass sie nicht invasiv ist, das bedeutet, dass sie nicht in den Körper des Patienten eingreift und somit nahezu komplikationsfrei ist.

Weitere Diagnostik des Magengeschwürs

Bei behandlungsresistenten Geschwüren (Ulcera) sollte man stets Zusatzdiagnostiken veranlassen, um ein Magenkarzinom (Magenkrebs) oder seltenere Ulcuserkrankungen sicher auszuschließen. Bei Unsicherheiten bezüglich eines Magenkrebses (Magenkarzinom) kann eine zweite Magenspiegelung mit erneuter Gewebeentnahme und –untersuchung zusätzliche Sicherheit geben.

Zum Ausschluss seltener Ulcusursachen wird der Gastrinspiegel im Blut gemessen, um eine Zöllinger-Ellisson-Syndrom auszuschießen, oder das Kalzium im Blut untersucht, um einen Hyperparathyroidismus (Funktionsstörung der Nebenschilddrüse) aufzudecken.
Ursachen für eine Behandlungsresistenz können auch seltene Helicobacter-Stämme sein, bei denen die übliche Antibiotikatherapie nicht greift, oder eine entzündliche Darmerkrankung, wie der Morbus Crohn, oder eine Herpes Simplex Virus Infektion.

Weiter Informationen erhalten Sie auch unter unserem Thema: Morbus Crohn

Für die Entstehung eines Magen-Darmgeschwüres spielt die Balance zwischen den schleimhautaggressiven und schleimhautschützenden (defensiven) Faktoren eine wesentliche Rolle (siehe Abbildung). Wenn die aggressiven Faktoren überwiegen oder die defensiven versagen, kann es zu einem Ulcus kommen. Man unterscheidet bei den Ursachen diejenigen, die vom Körper selbst herrühren (endogene Ursache), und solche, die von außen verursacht werden (exogene Ursache).

1. Endogene Ursachen

Als endogene Ursachen, also Ursachen, die durch den Körper selbst verursacht werden, kommen in Frage:

• Magensäure

• Magen-Darmbeweglichkeit (Peristaltik)

• Zöllinger-Ellison-Syndrom

• Hyperparathyreoidismus

• Seltene Ursachen

a) Magensäure
Ein sehr wichtiger Faktor für die Entstehung eines Geschwürs ist die Magensäure. Diese Erkenntnis lässt sich aus der Tatsache herleiten, dass Patienten mit einer autoimmunen Magenschleimhautentzündung (Gastritis), die keine Magensäure mehr bilden können, keine Geschwüre bekommen. Zu beachten ist jedoch, dass die Magensäureproduktion bei einem Magengeschwür selten erhöht ist. Beim Magengeschwür ist die Magensäure also nicht der auslösende Faktor, sondern ein Begleitfaktor (permissiver Faktor) für die Unterhaltung / weiteres Bestehen des Magengeschwürs.

Bei einem Zwölffingerdarmgeschwür spielt die übermäßige Ausschüttung (Sekretion) des Magensaftes jedoch eine wesentliche Rolle. Hierbei ist besonders die noch weitgehend ungeklärte erhöhte Bildung von Magensäure und Pepsin (aggressives Eiweißenzym der Verdauungskette) während der Nacht zu erwähnen.
Man nimmt außerdem eine unzureichende Bindung der Magensäure durch das basische Bicarbonat, welches im Zwölffingerdarm gebildet wird, als Teilursache für die Entstehung des Zwölffingerdarmgeschwürs an (mangelnde Säureneutralisation).

b) Magen - Darmbeweglichkeit (Peristaltik)
Immer häufiger wird eine gestörte Koordination des Bewegungsablaufs zwischen der Magenhöhle (Antrum) und dem Zwölffingerdarm diskutiert. Bei manchen Patienten mit Magengeschwür ist neben einer längeren Magenpassage für die Nahrung auch ein Gallensäurerückstrom (Gallereflux) in den Magen zu beobachten. Gallensäuren zählen zu den schleimhautaggressiven Faktoren.

c) Zöllinger-Ellison-Syndrom
Hinter dieser Bezeichnung verbirgt sich ein seltener Tumor, der am häufigsten in der Bachspeicheldrüse (Pankreas) lokalisiert ist und das Hormon Gastrin produziert.
Der gutartige Tumor wird auch als Gastrinom bezeichnet. Das durch den Tumor übermäßig gebildete Gastrin führt zu einer Überstimulation der Säure bildenden Magenzellen (Belegzellen). Es wird also zu viel Magensäure produziert. Dieses Zuviel an Magensäure führt zum Überwiegen der aggressiven Faktoren im Magen-Darmbereich und zur Ausbildung von vielen zeitgleich auftretenden (multiplem) Magengeschwüren.
Ein Zöllinger-Ellison-Syndrom führt häufig zu multiplen Geschwüren im Zwölffingerdarm und sogar im weiteren Verlauf des Darms (Jejunum). Diese Ulcera (Geschwüre) erweisen sich als besonders hartnäckig. Eine Behandlung ist langwierig und schwierig.
Dieses Syndrom bedingt nur 1% aller gastro-duodenaler Ulkuskrankheiten.

d) Hyperparathyreoidismus
Der Hyperparathyreoidismus beschreibt eine Überfunktion der Nebenschilddrüse (Parathyroidea). Durch eine Überfunktion der hormonproduzierenden Zellen (Epithelkörperchen) der Nebenschilddrüse kommt es zu einem Überschuss an Kalzium (Hyperkalziämie) im Körper.
Dies wiederum führt zur Stimulation der G-Zellen in Magen und Zwölffingerdarm, welche das bereits beschriebene Hormon Gastrin produzieren. Hierdurch kommt es wiederum zu einer Überstimulation säurebildenden Magenzellen.

e) Seltene Ursachen
Sehr seltene Ursachen sind virale Infektionen, z.B. mit dem Zytomegalie Virus (CMV) oder dem Herpes Simplex Virus (HSV), und chronische Darmerkrankungen, wie der Morbus Crohn.

Weitere Informationen erhalten Sie auch unter unserem Thema:

• Morbus Crohn 

• Herpes simplex

Manchmal entsteht ein Ulkus (Geschwür) im Magen-Darmbereich auch als Folge einer therapeutischen Röntgenbestrahlung (Tumortherapie) oder aufgrund einer Gefäßerkrankung.

2. Exogene Ursachen

Unter exogenen Ursachen eines Magengeschwürs versteht man Ursachen, die von außen in den Magen kommen. Besonders kommen hierfür in Frage:

• Helicobacter pylori (H.p.)
• Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)

a) Helicobacter pylori
Das Bakterium Helicobacter pylori (H.p.) hat sich seit seiner Entdeckung Anfang der 90er Jahre als eine der wichtigsten Ursachen für die gastroduodenale Ulcuskrankheit (chronisches Geschwür) herausgestellt.

Das Risiko, an einem Magen-Darmgeschwür zu erkranken, steigt beim Vorliegen einer Helicobacter bedingeten Magenschleimhautentzündung (Gastritis) um das 3-4 fache an.
Das bedeutet nicht, dass jeder Mensch, dessen Magenschleimhaut mit dem Bakterium besiedelt ist, eine Magenschleimhautentzündung oder ein Ulkus zwingend entwickelt. Bei so gut wie allen Patienten mit einem Zwölffingerdarmgeschwür kann das Helikobacter-Bakterium nachgewiesen werden. Ca. 75% der Patienten mit einem Magengeschwür sind mit dem Helicobacter-Bakterium infiziert.

Auch Helicobacter pylori ist ein permissiver Faktor für die Geschwürentstehung, das heißt, die Infektion mit dem Bakterium reicht als alleinige Ursache für die Entstehung eines Magen-Darmgeschwüres nicht aus. Andere aggressive Faktoren (s.o.) müssen begleitend ebenfalls vorliegen.

b) Nicht steroidale Antirheumatika
NSAR werden, wie Acetylsalicylsäure (ASS) auch, häufig als Schmerzmittel bei Gelenkerkrankungen und anderen Schmerzzuständen eingesetzt.

Diese Medikamente haben einen Magenschleim zerstörenden Effekt. Der Machanismus, der dahinter steckt, hängt mit der Hemmung der sogenannten Prostaglandinbildung zusammen.
Prostaglandine haben eine gefäßerweiternde Wirkung auf die Magenschleimhaut und fördern zudem die Bildung des schützenden Magenschleims. Durch Reduzierung der Prostaglandinneubildung gehen der Magenschleimhaut somit wichtige Schutzfaktoren verloren. Das Risiko für die Entstehung eines Magengeschwürs steigt. Das Risiko, an einem Ulcus zu erkranken, vervielfacht sich bei NSAR - Medikation und gleichzeitigem Helicobacter pylori-Befall.

Weitere Informationen erhalten Sie auch unter unseren Themen:

• NSAR
• Acetylsalicylsäure

Generell entsteht ein Magengeschwür durch ein Ungleichgewicht zwischen den Magen schützenden Faktoren und den angreifenden Substanzen. Stress allein hingegen kann nicht zur Ausbildung eines Magengeschwürs führen. Dennoch ist es möglich, dass viel und andauernder Stress in Kombination mit ungesunder Ernährung, Alkohol und Rauchen zu einer Magenschleimhautentzündung führt und somit ein Magengeschwür auslösen kann.

Grund hierfür ist, dass diese Faktoren zu einer erhöhten Säureproduktion im Magen führen. Diese greift die Magenschleimhaut an und kann zu Entzündungen der Schleimhaut führen. Zudem wird bei Stress der Sympathikus des Nervensystems aktiviert. Dieser stellt den Körper auf Flucht und Kampf ein und stoppt die Darmtätigkeiten. So können zum einen Magenschmerzen durch Stress, Verstopfungen oder Durchfall entstehen, aber auch verstärkte Säureproduktion.

Das medizinisch betitelte Stressulkus (Magengeschwür durch Stress ausgelöst) bezeichnet jedoch keinen alltäglichen Stress als Ursache, sondern vorhergehende große Operationen, massive Verbrennungen, Polytrauma, Sepsis oder ein Schock. Es tritt eine verminderte Magendurchblutung sowie eine verstärkte Magensäureproduktion auf. Beides führt zu Schleimhautentzündungen und kann ein Magengeschwür auslösen. Da diese Komplikation bekannt ist und im Rahmen von lebensbedrohenden Erkrankungen auftreten kann, lässt sich der Stressulkus medikamentös verhindern. So können Protonenpumpenhemmer oder andere medikamentöse Säureblocker eingesetzt werden. Diese verhindern eine verstärkte Säureproduktion und damit die Entstehung eines Stressulkus.

Wenn ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür die Magen bzw. Darmwand durchbricht und der Magensaft Verbindung zur freien Bauchhöhle (Peritonealhöhle) hat, spricht man von einer Ulcusperforation (Magendurchbruch).
Bei 10% der Patienten mit einem Ulcus duodeni und bei 2-5% mit einem Ulcus ventriculi tritt eine solche Ulcusperforation im Verlauf der Erkrankung auf. Häufiger sind Durchbrüche bei NSAR-bedingten Ulcera, weil sie aufgrund des schmerzarmen Verlaufes später erkannt und behandelt werden. Durch den Durchbruch (Perforation) der Magen- oder Darmwand kann es zu einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung (Peritonitis) kommen, welche schnellstmöglich operativ versorgt werden muss.

In manchen Fällen kann ein Ulcus auch in ein benachbartes Organ „einbrechen“, was man als Ulcuspenetration („gedeckte Perforation“) bezeichnet. So kann, aufgrund der räumlichen Nähe zueinander, zum Beispiel die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) betroffen sein, wenn ein Zwölffingerdarmgeschwür die Darmaußenwand überschreitet.
Selten kann auch ein Magengeschwür in die Leber (Hepar) einbrechen.

Wenn ein Geschwür auf ein Blutgefäß trifft und es schädigt, kann es zu einer Ulcusblutung / Geschwürblutung kommen. Diese Komplikation ist immer noch mit einer Sterblichkeitsrate (Mortalitätsrate) von 10% behaftet.
Eine Blutung kann als verstecktes (okkultes) Blut im Stuhl, als Teerstuhl (Mälena) oder sogar als Bluterbrechen (Hämatemesis) in Erscheinung treten. Die Therapie besteht darin, das Ulcus während einer Magen-Darmspiegelung mit Medikamenten wie Adrenalin zu unterspritzen, was die Blutung stillt, weil Adrenalin das blutende Gefäß eng stellt.
Auch wenn die Blutung schon von sich aus aufhört zu bluten, wird heutzutage trotzdem das Geschwür unterspritzt, um eine wiederholte (rezidivierende) Blutung zu verhindern.
Nur wenn die Blutstillung mittels Endoskopie in keiner Weise zu bewerkstelligen ist, muss die Blutung während einer offenen Operation gestillt werden. Diese Komplikation entsteht häufiger bei Magengeschwüren, die auf der hinteren Magenwand lokalisiert sind, da dort die anatomische Nähe zu einer Magenarterie (Schlagader) zu einer besonders starken Blutung neigt.

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Eine seltenere Komplikation eines Magengeschwür stellt die Magenausgangs- bzw. Zwölffingerdarmverengung (Stenose) dar. Diese entstehen meistens im Bereich des Magenausgangs (Pylorus) sowie des Dünndarmbeginns (Bulbus duodeni), wenn es in diesem Bereich zu wiederholten (rezidivierenden) Geschwüren und somit zur Narbenbildung und Gewebeschrumpfung kommt. Das typische Erstsymptom dieser Komplikation ist ein wiederholtes Erbrechen, da die aufgenommene Nahrung den Magen bzw. Darm im Bereich der Verengung nicht mehr passieren kann.