Therapie rheumatoide Arthritis

Bei diesem Thema handelt es sich um die Fortsetzung des Thema´s:

• rheumatoide Arthritis

• Rheumatoide Arthritis (R.A./ RA)
• chronische Polyarthritis (c.P. / cP)
• Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis, primär chronische Polyarthritis (pcP / p.c.P.)

Englisch: Rheumatoid arthritis, rheumatism

Die Therapie orientiert sich an der Aktivität der Entzündung und am Stadium der rheumatoide Arthritis (RA) Des Weiteren sind natürlich das individuelle Ansprechen und die Begleiterkrankungen des Patienten zu berücksichtigen.

Therapieziele sind die Verlangsamung des entzündlichen Prozesses, die Schmerzlinderung und möglichst der Erhalt von Funktion und Kraft der Gelenke.

Die Therapie der primär chronische Polyarthritis umfasst immer mehrere Bereiche:

• Krankengymnastik
• Ergotherapie / Schienenversorgung / Hilfsmittelversorgung
• Physikalische Therapie
• Psychosomatik
• Medikamentöse systemische und lokale Therapie
• Operationen

Sollte sich der jeweiligen Krankheitsaktivität anpassen und mit dem Arzt abgesprochen werden. Bei hoher Krankheitsaktivität kommen meist nur das passive Bewegen der Gelenke, Traktion zur Schmerzlinderung und die schmerzarme Lagerung zum Einsatz.

Bei niedriger Krankheitsaktivität sollten aktive Bewegungsübungen zur Stabilisierung, Mobilisierung sowie zum Ausgleich von Muskelminderungen durchgeführt werden, die der Patient teilweise auch selbst durchführen kann. Des Weiteren sollte der Gebrauch von Hilfsmitteln, z.B. Unterarmgehstützen (UAG´s) nach Operationen, geübt werden.

Bei der Ergotherapie trainiert der Patient alltägliche Gebrauchsfunktionen, die er zur Integration in den familiären und beruflichen Alltag braucht. Die Therapie wird individuell an die persönliche Leistungsfähigkeit angepasst. Es erfolgt die Gang- und Rückenschulung sowie Maßnahmen zum Gelenkschutz werden gezeigt. Es wird auch der Umgang mit Werkzeugen, Geräten oder Hilfsmitteln geübt oder Schienen angefertigt. Zur Verfügung stehen Lagerungsschienen, aber auch dynamische Schienen zum Trainieren der Gelenkfunktion. An Gehhilfen kommen z.B. Kniegelenksbandagen oder Gehstützen in Frage. Häufig werden auch Schuhversorgungen nötig, z.B. Einlagen, Mittelfußrollen oder Pufferabsätze. Weitere Hilfsmittel sind z.B. Essbestecke mit verdicktem Griff, Knopfschließer, Anziehstab usw.

Zur Schmerzlinderung und Muskelentspannung, z.B. Wärme- oder Kältetherapie, Elektrotherapie, medizinische Bäder, Massage, Ultraschall / Sonographie, Bewegungsbad.

Diese hat zum Ziel, den Patienten auf ein Leben mit rheumatoide Arthritis vorzubereiten und die Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit bei der Therapie zu stärken. Des Weiteren werden Entspannungstechniken (z.B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) vermittelt und Schmerzbewältigungstechniken erlernt.

Weitere Informationen finden Sie bei unseren weiteren Thema:

• Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

Auch die medikamentöse Therapie muss selbstverständlich an die Krankheitsaktivität angepasst werden.

Zur Linderung der Schmerzen und der Gelenksteifigkeit werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt. Medikamente dieser Gruppe sind DIcolfenac, Ibuprofen oder auch die neueren COX 2 - Hemmer Celebrex ^® und Arcoxia^® 90mg. Bei geringer Krankheitsaktivität können sie bedarfsorientiert, bei mittlerer und hoher Krankheitsaktivität sollten sie regelmäßig eingenommen werden.

Falls die Entzündungsaktivität damit nicht eingedämmt werden kann, ist die zusätzliche Einnahme von Steroiden notwendig. Steroide (Cortison) wirken stark entzündungshemmend und immunsuppressiv. Je nach Krankheitsaktivität sollte die Dosis angepasst werden. Bei Einnahme von Steroiden (Kortison) sollte, um die optimale Wirkung zu erreichen und die Nebenwirkungen möglichst gering zu halten, stets beachtet werden:

• Dosis: so gering wie möglich, so viel wie nötig
• die gesamte Tagesdosis sollte früh morgens mit Milch oder Joghurt eingenommen werden
• die Einnahme sollte nicht ohne Rücksprache mit dem Arzt einfach gestoppt werden
• regelmäßige Kontrollen beim Arzt
• bei akuten Erkrankungen oder Schwangerschaft sofort zum Arzt gehen
• auf auftretende Rückenschmerzen achten und diese dem Arzt mitteilen
• möglichst viel körperliche Aktivität
• täglich wiegen

Bei regelmäßiger Steroidtherapie (Kortisontherapie) ist eine medikamentöse Osteoporose - Prophylaxe zu empfehlen. Diese sollte mit Calcium, Vitamin D (z.B. Ideos^®) sowie einem Bisphosphonat (z.B. Fosamax ^®) oder selektiven Östrogenrezeptor - Modulatoren (z.B. Evista^®) durchgeführt werden.

Bei jeder aktiven chronische Polyarthritis sind zusätzlich langfristige krankheitsmodifizierende Medikamente (= disease modifying antirheumatic drugs = DMARDs) angezeigt.

Das Wirkprinzip dieser Medikamente ist meist nicht bekannt, es kommt jedoch zur Aktivitätsabschwächung der rheumatoide Arthritis wobei der Wirkungseintritt oft erst nach Wochen bemerkbar ist. Wegen der zum Teil gravierenden Nebenwirkungen ist eine enge ärztliche Überwachung notwendig.

Zu den langfristig krankheitsmodifizierenden Medikamenten gehören:

• bei geringer Krankheitsaktivität:
  • Chloroquin (z.B. Resochin^®)
  • Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl^®)
  • Gold oral (z.B. Ridaura^®)
• bei mittlerer Krankheitsaktivität:
  • Sulfasalazin (z.B. Pleon^® RA)
  • Gold parenteral (z.B. Tauredon^®)
  • Azathioprin (z.B. Imurek^®)
• bei hoher Krankheitsaktivität:
  • Methotrexat (z.B. Lantarel^®)
  • D - Penicillamin (z.B. Metalcaptase^®)
  • Ciclospoprin A (z.B. Sandimmun^® Optoral)
  • Leflunomid (z.B. Arava^®)
• bei hochakuter Krankheitsaktivität:
  • Cyclophosphamid (z.B. Endoxan ^®)
  • TNF - alpha - Rezeptor - antagonisten (z.B. Remicade^®, Enbrel^®)

Bei Unwirksamkeit oder nachlassender Wirksamkeit kann ein Präparatewechsel durchgeführt oder die DMARDs auch miteinander kombiniert werden.
Bei einer Therapie mit Methotrexat kann unerwünschten Nebenwirkungen ohne Verlust der Wirksamkeit mit Folsäurepräparaten begegnet werden.

Weitere Informationen finden Sie bei unseren weiteren Themen:

• NSAR
• Voltaren
• Ibuprofen
• Osteoporose
• Methotrexat

Im akuten Stadium können mehrmals täglich Umschläge des betroffenen Gelenkes mit kühlschrankkalten NSAR - Gels (z.B. Voltaren ^® Emulgel) oder kaltem Quark gemacht werden. Bei chronischen Stadien eher mit durchblutungsfördernden Salben (z.B. Thermo Reumon ^® Creme).

Vom Arzt können bei akutem Befall von einem oder wenigen Gelenken intraartikuläre Injektionen (Injektion ins Gelenk) von Lokalanästhetika (=örtliche Betäubungsmittel) und Steroiden (Kortison) vorgenommen werden.

Eine weitere Therapieoption ist die Synoviorthese (=Verödung der entzündeten Gelenkschleimhaut). Hierbei werden Verödungs - Medikamente (z.B. Morrhuate oder Osmiumsäure) = Chemosynoviorthese oder Radionuklide (z.B. Yttrium 90, Rhenium 186 oder Erbium 169) = Radiorsynoviorthese ins Gelenk injiziert.

Sehnenscheiden oder Sehnenansätze können lokal mit einem örtlichen Betäubungsmittel und ggf. einem wasserlöslichen Steroid (Kortison) infiltriert werden.

Weitere Informationen finden Sie bei unseren weiteren Themen:

• Chemosynoviorthese

Auch rheumatische Erkrankungen können durch Homöopathie therapiert werden. Natürlich kann hierdurch eine rheumatoide Arthritis nicht geheilt werden, aber die Symptome der Erkrankung deutlich gemildert werden.
Lesen Sie mehr zu diesem interessanten Thema: Homöopathie bei Rheuma

Auch die Ernährung kann eine Rolle bei rheumatoider Arthritis spielen. Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Ernährung bei Rheuma

Operationen bei der chronischen Polyarthritis werden immer dann notwendig, wenn die medikamentöse Therapie die Entzündungsaktivität nicht mehr ausreichend eindämmen kann. Relativ dringend sind Operationen, wenn es zu ausgeprägten Achsabweichungen eines Gelenkes (z.B. ausgeprägtes X - Bein) gekommen ist oder die Gelenkzerstörung rasch voranschreitet. Auch bei drohenden Sehnenrissen oder neurologischen Ausfällen darf nicht zu lange mit einer Operation gewartet werden.

Bei der chronischen Polyarthritis sind häufig mehrere Operationen notwendig. Manchmal können Kombinationseingriffe durchgeführt werden, ansonsten sollten bei der Festlegung der Reihenfolge bei gleichwertiger Operationsnotwendigkeit zunächst Eingriffe an den Beinen durchgeführt werden, um auf jeden Fall die Gehfähigkeit zu erhalten. Des Weiteren sollten zunächst rumpfnahe Gelenke, dann die vom Rumpf weiter entfernten Gelenke operiert werden, z.B. das Handgelenk vor den Fingergelenken, weil bei instabilem Handgelenk die Fingerfunktion trotz gelungener Operation immer eingeschränkt bleiben wird.

Man unterscheidet:

• gelenkschützende Eingriffe
• gelenkflächenkorrigierende Eingriffe
• gelenkresezierende Eingriffe
• gelenkersetzende Eingriffe
• gelenkversteifende Eingriffe

Je nach Gelenk und Stadium der Zerstörung der Gelenkflächen wird der Arzt den entsprechenden Eingriff vorschlagen.

Gelenkschützende Eingriffe sind z.B. die Synovektomie und die Tenosynovektomie. Hierbei wird die entzündete Gelenkschleimhaut bzw. das entzündete Sehnenscheidengewebe radikal operativ entfernt. Der entzündliche Schub der Erkrankung wird unterbrochen. Dadurch wird der knorpelzerstörende Prozess und die Destruktion des Knochens aufgehalten und die schwellungsbedingte Überdehnung der Gelenkkapsel und der gelenkführenden Bänder reduziert. Die Sehnen werden, indem das die Sehnen durchdringende entzündliche Gewebe entfernt wird, vor Sehnenrissen geschützt. Diese Eingriffe sind indiziert, solange die Gelenkflächen noch intakt sind und trotz konsequenter medikamentöser Therapie über mindestens 6 Monate eine Gelenkschwellung besteht.

Gelenkflächenkorrigierende Eingriffe haben zum Ziel, bei starken Achsabweichungen wieder eine gleichmäßige Belastung der Gelenkanteile zu erreichen, oder bei einem begrenzten Knorpelschaden, diesen aus der Hauptbelastungszone herauszunehmen. Hierzu wird der Knochen durchtrennt und in der korrigierten Stellung mit Schrauben / Platten / Drähten wieder stabilisiert. In der Regel werden diese Eingriffe v.a. bei jüngeren Patienten durchgeführt und mit einer Synovektomie kombiniert. Da die Entzündung bei der rheumatoide Arthritis / primär chronische Polyarthritis jedoch das gesamte Gelenk gleichmäßig befällt, werden gelenkflächenkorrigierende Eingriffe (außer am Vorfuß) bei der rheumatoide Arthritis nur selten durchgeführt.

Gelenkresezierende Eingriffe werden bei zerstörter Gelenkfläche, aber noch gut erhaltenen Bändern, Gelenkkapseln und Muskeln durchgeführt. Die zerstörten Gelenkanteile werden entfernt, die Gelenkfläche neu geformt und durch ein Interponat aus körpereigenem Gewebe (z.B. Kapselgewebe, Fettgewebe, Muskelfaszie) ersetzt. Solche Verfahren sind jedoch an den großen, das Körpergewicht tragenden Gelenken (Knie, Hüften) nicht möglich, da sie der Belastung nicht standhalten würden. Durchgeführt werden solche Eingriffe meist am Vorfuß.

Gelenkersetzende Eingriffe sind mittlerweile an fast allen Gelenken möglich. Die zerstörten Gelenkanteile werden dabei entfernt und durch ein künstliches Gelenk (Endoprothesen, Hüftprothese, Knieprothese) ersetzt. Je nach Alter, allgemeinem Zustand und Mobilität des Patienten und der Knochenqualität können zementfreie oder zementierte Endoprothesen eingesetzt werden. Bei Gelenkinstabilität muss evtl. ein gekoppeltes System eingesetzt werden oder der Bandapparat stabilisiert werden.

Mit den gelenkersetzenden Eingriffen wird eine sehr gute Schmerzreduktion, nach entsprechender krankengymnastischer Übungsbehandlung eine gute Beweglichkeit und rasche Belastbarkeit erreicht. Nachteil ist die begrenzte Haltbarkeit der Endoprothesen.

Gelenkversteifende Eingriffe schaffen eine stabile und auch schwer belastungsfähige Situation. Die zerstörten Gelenkflächen werden entfernt, die Gelenkpartner in einer funktionell günstigen Position aufeinander gestellt und mit Platten/Schrauben/Nägeln oder Drähten fixiert bis die Verknöcherung/Einsteifung eingetreten ist. Sie sind beim Patienten mit R.A. nur begrenzt indiziert, da bei einer Versteifung die angrenzenden, meist ja auch von der Erkrankung befallen Gelenke, vermehrt belastet werden. Sie werden meist durchgeführt, wenn ein Gelenkersatz nicht oder nicht mehr möglich ist, häufig auch primär an Zehen -, Finger -, Hand - und Sprunggelenk und an der Wirbelsäule.

Bei allen operativen Maßnahmen bestehen allgemeine und spezielle Risiken über die der Operateur den Patienten vor geplanten Eingriffen aufklärt. Manche, wie z.B. das Risiko einer Wundinfektion oder Wundheilungsstörung, sind bei Patienten mit chronischen Polyarthritis durch die Erkrankung selbst oder durch die medikamentöse Behandlung erhöht. Deshalb sollte vor einem geplanten operativen Eingriff unbedingt mit dem Arzt auch über eine notwendige Dosisreduktion oder ein Absetzen der Medikamente gesprochen werden. Die meisten Patienten mit rheumatoiden Arthritis leiden, zum einen durch die eingeschränkte Mobilität, zum anderen durch die Steroideinnahme nach längerer Krankheitsdauer an einer Osteoporose. Durch die verminderte Knochenqualität ist das Risiko von Knochenbrüchen bei Operationen erhöht.

Der Verlauf der chronischen Polyarthritis erstreckt sich über Jahre und ist bei der Diagnosestellung nicht voraussagbar.

In den meisten Fällen (50-70%) verläuft die chronische Polyarthritis schleichend progredient mit nur kurzen Teilremissionen.
Unter Voll - Remission versteht man ein vollständiger Verlust an Krankheitssymptomen. Unter einer Teilremission versteht man das der größte Teil der Beschwerden verschwunden ist. Ca. 15-30% verlaufen in wiederholten Schüben mit längeren Teil- und kurzen Vollremissionen. Weniger als 10% verlaufen in unregelmäßigen Schüben mit längeren Vollremissionen.

Von einer Vollremission spricht man, wenn über zwei Monate kein allgemeines Krankheitsgefühl, keine Gelenkschmerzen, keine Gelenkschwellung, keine Druckempfindlichkeit von Gelenken besteht und die morgendliche Gelenksteife höchstens 15 Minuten andauert.

Bei einer Teilremission werden die Kriterien einer Vollremission zwar nicht erfüllt, es ist aber eine deutliche Besserung der Symptome eingetreten.

Im Gegensatz hierzu handelt es sich beim sog. Rheuma - Schub um eine Verschlechterung der Symptome. Es tritt eine Überwärmung und schmerzhafte Schwellung von meist mehreren Gelenken auf. Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und Frösteln kommen vor. Die Morgensteifigkeit der Gelenke verlängert sich.

Mit jedem Rheumaschub verschlechtert sich die Funktion der jeweiligen Gelenke. In den ersten fünf Krankheitsjahren besteht ein Zusammenhang von Entzündungsaktivität und Funktionsverlust. Im weiteren Verlauf wird die Funktion weniger durch die Entzündungsaktivität beeinflusst.

Das American College of Rheumatology (ACR) hat 1991 folgende Klassifikationskriterien zur Funktionseinschätzung aufgestellt:

• Stadium 1: Die Aktivitäten des täglichen Lebens sind uneingeschränkt durchführbar
• Stadium 2: Selbstversorgungs- und berufliche Aktivitäten sind uneingeschränkt, Freizeitaktivitäten sind nur eingeschränkt möglich
• Stadium 3: Berufliche und Freizeitaktivitäten sind eingeschränkt, Die Selbstversorgung ist noch uneingeschränkt möglich
• Stadium 4: Alle Aktivitäten sind eingeschränkt.