Therapie einer Colitis ulcerosa

Die Hauptziele der Therapie der Colitis ulcerosa sind die Linderung der Symptome der Colitis Ulcerosa, die Vermeidung von Komplikationen und somit der Erhalt der Lebensqualität des Patienten. Man unterscheidet zwischen der Therapie akuter Schübe und der Dauertherapie.
Ein wichtiger Pfeiler der Therapie ist auch die psychosomatische Mitbetreuung des Patienten.

Alle Möglichkeiten, die einem heutzutage zur Behandlung der Colitis ulcerosa zur Verfügung stehen, sind nur symptomatisch, das heißt, sie können nicht die eigentliche Ursache der Krankheit bekämpfen und diese heilen.

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Im akuten Schub, also in der akuten Entzündung, kann je nach Schwere der Erkrankung mit der Therapie entsprechend eskaliert werden.
Bei einem geringgradigem Schub wird zuerst eine Therapie mit Mesalazin empfohlen, welches auch in geringerer Dosis in der Remissionstherapie eingesetzt wird. Es kann in Form von Tabletten eingenommen werden oder bei einer lokalen Entzündung des Enddarms als Zäpfchen oder Schaum gegeben werden. Ist Mesalazin alleine und auch unter Erhöhung der Dosierung nicht wirksam soll laut Leitlinie eine systemische Therapie mit Kortikoidsteroiden in Form von Tabletten begonnen werden. Medikament der Wahl ist Prednisolon über 8-12 Wochen. Handelt es sich um eine sehr schwere Form der Colitis ulcerosa sollte die Therapie in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Die Kortikoidsteroide können im Krankenhaus über einen venösen Zugang gegeben werden, wodurch sie wirksamer sind als in Tablettenform.
Sollte diese Therapie nicht ausreichend wirksam sein, können stattdessen Immunsuppressiva wie zum Beispiel Ciclospoprin A, Azathioprin oder Tacrolimus (Reservemittel) gegeben werden. Zudem stehen auch Antikörper wie Infliximab als Alternative zur Verfügung.
Liegt ein so schwerer Verlauf der Colitis ulcerosa vor, das Immunsuppressiva oder Antikörper notwendig sind, empfiehlt die Leitlinie eine chirurgische Therapie in Form einer Proktokolektmie. Dies bedeutet, dass der komplette Dickdarm und der Enddarm entfernt werden, welches die Colitis ulcerosa heilt.

Die medikamentöse Therapie der Colitis ulcerosa stützt sich auf zwei Säulen. Zunächst die Therapie im akuten Schub und als zweites, die Dauertherapie im Intervall zur Remissionserhaltung. Dazu stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung.

1. Salicylate (5-Amino-Salicylate /5-ASA):

Zu dieser Medikamentengruppe gehört zum Beispiel das Mesalazin. Dieses entzündungshemmende Medikament kann in Form einer Tablette (oral) zuführt werden oder auch über den After (rektal) verabreicht werden (Zäpfchen). Bei einer linksseitigen Colitis ulcerosa reicht die rektale Gabe eines Klysma oder Rektalschaums aus. Bei einer Entzündung, die auch das Querkolon (Colon transversum) und den aufsteigenden Teil des Kolons (Colon aszendens) befällt, muss man Salicylate oral verabreichen. Salicylate kommen sowohl in der akuten Therapie als auch in der Remissionserhaltung zum Einsatz.

Wie hoch die Dosis des Sulfalazin gewählt wird, hängt von der Schwere des Schubs ab.
Dieses Medikament wirkt, indem es das Immunsystem des Körpers herunterfährt, man zählt es daher in die Gruppe der Immunsuppressiva.
Es wirkt bei Colitis ulcerosa so effektiv, da hier ja eine Überaktivität bestimmter Komponenten des Immunsystems vorliegt.
Daher ist dies auch das Medikament der Wahl in der Remissionserhaltung, also zwischen den einzelnen Schüben, in welchen der Patient eigentlich beschwerdefrei ist. Dadurch soll der nächste Schub länger hinausgezögert werden.

Liegt ein ausgesprochen schwerer Schub vor, kann das Sulfasalazin durch andere Immunsuppressiva (zum Beispiel Azathioprin oder Ciclosporin) ersetzt oder ergänzt werden.
Darüber hinaus muss in solch einem Fall oftmals eine parenterale Ernährung erfolgen, da der Patient auf normalem Wege keine Nahrung mehr zu sich nehmen kann.
Dabei muss man darauf achten, dass gegebenenfalls auch Elektrolyte, Eiweiß oder Blut parenteral zugeführt werden müssen.
Wenn sich auch nach regelrechter Behandlung eines solchen Schubs nach 3 Tagen keine oder nur eine nicht zufriedenstellende Besserung erreicht werden kann, muss der Patient operiert werden.

2. Glukocortikoide (Cortison):

Dieses altbewährte Medikament wirkt hervorragend antientzündlich und wird gerne eingesetzt wenn Salicylate nicht ausreichend wirken. Für eine Langzeittherapie werden Glycocorticoide nicht bevorzugt, da sie nachhaltige Nebenwirkungen besitzen (z.B. Osteoporose). Manche Patienten jedoch, wie die, die eine beständige Krankheitsaktivität der Colitis ulcerosa haben, müssen langfristig mit niedrigdosierten Glycokorticoiden behandelt werden. Das am liebsten genommene Glycokortikoid ist Budesonid, weil es besonders schnell in der Leber abgebaut wird und es so weniger Nebenwirkungen hat trotz guter Wirkung im Darm. Sie können bei der Therapie rektal, oral und auch intravenös verabreicht werden. Wichtig am Ende der Behandlung mit Corticoiden ist, dass man sie „ausschleicht“, also die Medikation nicht abrupt beendet, sondern durch immer niedrigere Dosierung des Menikamentes die Dosis kontrolliert herunterreguliert.

3. Immunsuppressiva:

Bei einem therapierefraktären Verlauf der Colitis ulcerosa kann man immunsuppressive Medikamente einsetzen, dass man auf die nebenwirkungsreicheren Glycokortikoide verzichten kann. Diese Medikamente wirken, indem das Immunsystem des Körpers heruntergefahren wird. Es wirkt bei Colitis ulcerosa so effektiv, da hier eine Überaktivität bestimmter Komponenten des Immunsystems vorliegt. Daher ist dies auch das Medikament der Wahl in der Remissionserhaltung, also zwischen den einzelnen Schüben, in welchen der Patient eigentlich beschwerdefrei ist. Dadurch soll der nächste Schub länger hinausgezögert werden.
Dazu ist zunächst das Medikament Azathioprin die Therapie der Wahl. Als Ausweichmedikamente stehen Cyclosporin und gegebenenfalls Methotrexat zu Verfügung. Die meisten Immunsuppressiva haben einen langsamen Wirkeintritt, sodass die Zeit bis zum Eintritt der Wirkung mit Cortisongabe überbrückt werden muss. Aber auch diese Medikamente haben nicht selten Nebenwirkungen, sodass die behandelten Patienten regelmäßig vom Arzt untersucht werden müssen und regelmäßige Blutbildkontrollen notwendig sind.

Lesen Sie mehr zum Thema: Immunsuppressiva

4. Immunmodulatoren:

Seit dem Jahre 2006 ist für die Therapie der Colitis ulcerosa auch das neue Medikament Infliximab zugelassen. Dieser Antikörper bindet an TNF-?, einem entzündungsvermittelnder Botenstoff, der durch die Bindung neutralisiert wird und TNF-? seine Wirkung nicht mehr ausüben kann.

Ein neuerer Ansatz in der Therapie ist, dass im Rahmen der Remissionserhaltung zusätzlich oder alternativ zum 5-ASA auch Probiotika eingesetzt werden können. Unter diesem Begriff versteht man die Einnahme ausgewählter Darmbakterien, welche die gesunde Darmflora bei der Bekämpfung der Krankheit unterstützen. Häufig werden Bakterien vom Stamm E. coli Nissle eingesetzt. Bezahlt wird eine solche Therapie von den Krankenkassen allerdings nur dann, wenn eine Unverträglichkeit gegen 5-ASA vorliegt.

Im akuten Schub kommen hauptsächlich entzündungshemmende Medikamente zum Einsatz.
Dazu benutzt man am häufigsten ein Medikament namens Prednisolon, das eine ähnliche Wirkung hat wie Cortisol.

Da sich die Erkrankung auf den Darm beschränkt, braucht man die entzündungshemmende Wirkung nicht im ganzen Körper und kann dadurch eine lokale Anwendung (zum Beispiel als Einlauf oder Rektalschaum) die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen reduzieren.

Bei einem schweren Schub steigt man dann allerdings doch auf die intravenöse Gabe von Prednisolon um.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Medikamente gegen Colitis Ulcerosa​​​​​​​

Remicarde® (Infliximab) ist ein Antikörper und gehört wie Humira zu der Gruppe der TNF-alpha-Hemmer. Er wird eingesetzt, wenn bei einem schweren Schub der Colitis ulcerosa Kortkoidsteroide und Azathioprin nicht wirksam waren. Allerdings zeigte eine Studie, dass nach 8-wöchiger Gabe von Remicarde nur 21% der untersuchten Patienten in einer Remission waren. Die restlichen Patienten wiesen immer noch eine entzündliche Aktivität auf. Die Antikörpertherapie gilt als sicher und kann unter strenger Beachtung der Kontraindikationen trotz einer Erfolgschance von einem fünftel als Eskalationsversuch verwendet werden.
Die Kontraindikationen gelten für die TNF-alpha-Hemmer allgemein, sodass sie denen von Humira gleichen und dort aufgeführt sind.
Remicarde weist einen wesentlichen Unterschied zu Humira auf, denn es besteht zum Teil aus einem Mausprotein, während Humira nur aus menschlichen Proteinen besteht. Dies hat zur Folge, dass bei Einnahme von Remicarde es zu allergischen Reaktionen auf das Mausprotein kommen kann, die sich zum Beispiel mit Hautausschlag, Juckreiz oder Atemnot äußern. Daher sollte die Therapie unter ärztlicher Überwachung durchgeführt werden, um eine allergische Reaktion oder andere Nebenwirkungen zeitnah erkennen zu können.

Methotrexat gehört zu der Gruppe der Immunsuppressiva und ist ein Folsäure-Antagonist. Das Medikament inhibiert ein wichtiges Enzym der DNA-Synthese, wodurch diese gehemmt wird. Durch seine zytostatische Wirkung wird es häufig als Chemotherapeutikum bei Krebserkrankungen eingesetzt. Die Gabe bei Colitis ulcerosa ist laut der Leitlinie allerdings umstritten, da es in randomisiert kontrollierten Studien, die den Goldstandard der medizinischen Studien darstellen, keinen Vorteil gegenüber einem Placebopräparat zeigen konnte. Ein Kritikpunkt der Studien ist die relativ niedrige Dosierung des Medikaments und es wird diskutiert, ob eine höhere Dosierung den gewünschten Effekt erzielen könnte. Aufgrund dieser Unstimmigkeiten wird Methotrexat auch bisher nicht als Zweitmedikament bei einer Azathioprin-Unverträglichkeit empfohlen.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Methotrexat

Liegt ein ausgesprochen schwerer Schub vor, kann Sulfasalazin durch andere Immunsuppressiva (zum Beispiel Azathioprin^® oder Ciclosporin) ersetzt oder ergänzt werden. Darüber hinaus muss in solch einem Fall oftmals eine parenterale Ernährung erfolgen, da der Patient auf normalem Wege keine Nahrung mehr zu sich nehmen kann. Dabei muss man darauf achten, dass gegebenenfalls auch Elektrolyte, Eiweiß oder Blut parenteral zugeführt werden müssen. Wenn sich auch nach regelrechter Behandlung eines solchen Schubs nach 3 Tagen keine oder nur eine nicht zufriedenstellende Besserung erreicht werden kann, muss der Patient operiert werden.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter Colitis ulcerosa Schub

Indikationen zur operativen Behandlung sind relevante Blutungen, Perforationen (kleine Löcher im Darm), erste Hinweise auf Frühstadien eines Darmkrebses oder ein sogenanntes toxisches Megakolon (eine gefährliche Ausdehnung eines Darmabschnitts).

Darüber hinaus gibt es einige Umstände, bei denen der Arzt gemeinsam mit dem Patienten abwägen kann, ob eine Operation die Therapie der Wahl ist. Dazu gehören unter anderem Wachstumsrückstände bei Kindern oder Kontraindikationen gegen die zur Langzeittherapie nötigen Medikamente.

Die Entfernung des Dickdarms (Kolektomie) ist bei der Colitis ulcerosa im Gegensatz zum Morbus Crohn heilend (kurativ). Bei schwerwiegenden Komplikationen, wie dem toxischen Megakolon, einer Perforation (Darmdurchbruch), einer unstillbaren Blutung, einem Ileus (Darmlähmung) oder bei Nicht-Ansprechen der medikamentösen Therapie ist eine Operation indiziert.
Bei einer notwendigen Operation im Rahmen der Colitis ulcerosa entfernt der Chirurg in der Regel nicht nur den derzeit betroffenen Darmabschnitt, sondern den kompletten Dickdarm. Dadurch gilt die Erkrankung als geheilt. Allerdings birgt die Operation natürlich das Risiko diverser Komplikationen. Wichtig ist, dass man ein Resorvior aus dem Dünndarm konstruiert, der dann als Ersatz für den Mastdarm die Speicherfunktion für den Stuhl übernimmt. In manchen Fällen ist vorübergehend ein künstlicher Darmausgang nötig (Stoma, Anus praeter), der später wieder zurück verlegt wird, um den Patienten wieder einen kontrollierten Stuhlgang (Kontinenz) zu ermöglichen. Eine Kolektomie ist außerdem indiziert, wenn in endoskopisch entnommenen Biopsien Krebszellen oder Krebsvorstufen (Dysplasien) gefunden werden.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Dickdarm entfernen - geht ein Leben ohne?

Eine bestimmte Diät ist bei der Colitis ulcerosa nicht unbedingt angezeigt. Im schweren, akuten Schub kann jedoch die Nahrungsaufnahme durch eine vollresorbierbare Elementarnahrung (Astronautenkost) notwendig werden, im Extremfall wird sogar eine volle intravenöse (parenterale) Ernährung nötig. In den Intervallphasen (Remission; beschwerdearmen Phasen) sollte eine proteinreiche Vollkost zu sich genommen werden und nur die Nahrungsmittel weggelassen werden, die der Patienten subjektiv nicht verträgt. Oftmals gehört Mich zu diesen Nahrungsmitteln. Sollten Mangelerscheinungen wie Eisenmangel-, Vitamin D- oder Kalziummangel entstehen, sollten diese Stoffe medikamentös zugeführt werden.

Prinzipiell kann die ideale Diät bei jedem Colitis-ulcerosa-Patienten etwas anders aussehen. Daher gilt die Devise, was einem gut bekommt, kann auch ohne Bedenken gegessen werden. Generell sollte man aber darauf achten, dass die Nahrung nicht zu blähend ist und nicht zu viel Fleisch, Fett oder Alkohol enthält. Günstig hingegen wirkt sich der Genuss von Obst und Gemüse, ausreichend Ballaststoffen und Eiweiß aus. Bei einigen Patienten bewährt sich auch der Verzicht auf Milchprodukte oder Softdrinks. Oftmals ist es außerdem wichtig darauf zu achten, dass die Nahrung einen ausreichend hohen Kaloriengehalt besitzt, weil Patienten durch die häufigen Durchfälle nicht selten massiv an Gewicht verlieren.

Im schweren akuten Schub kann die normale Nahrungsaufnahme für einen Patienten mit Colitis ulcerosa unmöglich werden. In einem solchen Fall ist es nötig, die Ernährung auf eine künstliche Ernährung umzustellen, die nicht durch den Darm muss, also eine sogenannte parenterale Ernährung. Diese kann zum Beispiel durch die Vene in den Körper gelangen.

Ein neuerer Ansatz in der Therapie ist, dass im Rahmen der Remissionserhaltung zusätzlich oder alternativ zum 5-ASA auch Probiotika eingesetzt werden können. Unter diesem Begriff versteht man die Einnahme ausgewählter Darmbakterien, welche die gesunde Darmflora bei der Bekämpfung der Krankheit unterstützen.

Häufig werden Bakterien vom Stamm E. coli Nissle eingesetzt.
Bezahlt wird eine solche Therapie von den Krankenkassen allerdings nur dann, wenn eine Unverträglichkeit gegen 5-ASA vorliegt.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Ernährung bei Dickdarmerkrankungen

Als Stuhltransplantation wird die Übertragung von Stuhl oder den in Stuhl enthaltenen Bakterien eines gesunden Spenders in den Darm eines Patienten bezeichnet. Die Stuhltransplantation verfolgt dabei das Ziel, die irreparabel geschädigte Darmflora des Patienten wiederherzustellen und somit ein physiologisches, also gesundes Mikrobiom zu erzeugen oder zumindest zu fördern.
Stuhltransplantationen sind bis dato nicht offiziell als Therapieform zugelassen, sondern gelten bei entsprechend gestellter Indikation als "Individueller Heilversuch". Die einzige gebräuchliche Anwendung findet dabei bei einer symptomatischen Darminfektion durch das Bakterium Clostridium difficile dar (<link html pseudomembranse_kolitis.html>pseudomembranöse Kolitis).

Auch was die Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mittels einer Stuhltransplantation betrifft, werden derzeit Forschungen betrieben.
Die meisten bisher durchgeführten kontrollierten Studien erbrachten dennoch überwiegend enttäuschende Ergebnisse. Einzig bei Kindern zeigte eine Studie an einer kleinen Patientengruppe ein deutliches klinisches Ansprechen. Um hierzu genauere Aussagen treffen zu können, werden nichtsdestotrotz einige weitere Jahre und Studien vergehen müssen.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Stuhltransplantation

Die Wurmeier stammen von dem Schweinepeitschenwurm (Trichuris suis ovata) ab. Bei einem leichten bis mittleren Schub kann eine zweiwöchentliche Einnahme der Wurmeier zu einer Verbesserung der entzündlichen Aktivität führen. Aus den Eiern schlüpfen die wenige Millimeter großen Würmer, die bis in den Dickdarm gelangen können und mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Es wurden bei der Einnahme zwar keine schweren Nebenwirkungen beobachtet, allerdings ist diese Therapie in Deutschland bisher nicht zugelassen und wird auch nicht empfohlen.

Die Homöopathie wird bei der Colitis ulcerosa nur als Begleittherapie zur Unterstützung der Schulmedizinischen Medikamenten empfohlen. Es gibt eine Vielzahl von möglichen homöopathischen Präparaten bei dieser Erkrankung, sodass hier nur eine Auswahl genannt wird.
Spiessglanzmohr (Aethiops antimonialis) kann bei Entzündungen des Darmes mit Durchfall und Krämpfen genommen werden. Ein weiteres Mittel, dass beim Durchfall Wirkung zeigen kann ist China officinalis, welches man dreimal täglich einnehmen sollte. Bei Schmerzen zu Beginn eines Schubes ist Ipecacuanha dreimal täglich ein mögliches Mittel.

Bei einer Therapie während der Schwangerschaft muss eine Balance gefunden werden zwischen minimaler Medikation und ausreichender Behandlung der Colitis ulcerosa. Werden in der Remissionstherapie Mesalazin oder Kortikoidsteroide eingenommen, können diese nomalerweise in derselben Dosierung auch während der Schwangerschaft eingenommen werden.
Ein akuter Schub stellt ein viel größeres Risiko für das Ungeborene dar und sollte während der Schwangerschaft so schnell wie möglich anhand des klassischen Therapieschemas zu einer Remission gebracht werden. Die Medikation sollte vor dem Kinderwunsch mit dem behandelndem Gastroenterologen und dem Gynäkologen besprochen und eventuell angepasst werden.
Azathioprin darf in der Schwangerschaft nur bei besonderen Indikationen und mit Vorsicht gegeben werden. Weitere Immunsuppressiva wie Ciclosporin A oder Tacrolimus sollten nicht während der Schwangerschaft gegeben werden, da in Tierexperimenten negative Auswirkungen beobachtet wurden. In der klinischen Praxis sind bei Patienten mit Transplantationen auf der anderen Seite komplikationslose Schwangerschaften unter Einnahme dieser Medikamente bekannt. TNF-alpha-Hemmer wie Remicarde® und Humira® sind während einer Schwangerschaft streng kontraindiziert.