Der Achillessehnenriss

In Deutschland reißen ca. 16.000 Achillessehnen, besonders unter sportlicher Belastung.

Bei der Achillessehne (= tendo calcaneus (Achilles)) handelt es sich um die vermeintlich stärkste Sehne des menschlichen Körpers. Sie setzt am Tuber calcanei (= Fersenbein) an und vereinigt als Endsehne des Musculus triceps surae (Wadenmuskel) die Endsehnen der drei Wadenmuskeln.

Im Falle einer Achillessehnenruptur, die bei degenerativer Vorschädigung entsteht, handelt es sich um eine vollständige Durchtrennung der Sehne, meist in Folge direkter bzw. indirekter Gewalteinwirkung.

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Neben den Verschleiß- und Abnutzungsfaktoren, die in der schlechteren Durchblutung des Sehnengewebse bei zunehmendem Alter begründet liegen und den rein mechanischen Erklärungen für das Auftreten eines Achillessehnenrisses gibt es noch biologische Aspekte, die an dieser Stelle kurz dargelegt werden sollen.

Gefährdet sind im Hinblick auf diese biologischen Aspekte insbesondere Patienten, die

• bestimmte Medikamente, wie beispielsweise Kortison oder Zytostatika einnehmen.
  Auch Antibiotika aus der Gruppe der Gyrasehemmer (Fluorchinolone) wie Ciprofloxacin (Ciprobay) oder Ofloxacin (Tarivid) sollen das Risiko erhöhen. Sie werden bei Blasenentzündung (Cystitis), aber auch Erkrankungen des Nasen-Rachen-Raums eingesetzt.
• unter Diabetes (= Zuckerkrankheit) leiden.
• unter chronischen Erkrankungen des Bindegewebes (Rheuma, Gicht, Autoimmunkrankheiten) leiden.
• unter allgemeinen Durchblutungsstörungen, oder chronischen Bindegewebserkrankungen leiden.
• unter bestimmten Infektionskrankheiten leiden.

Besonders dann, wenn Achillessehnenrisse beidseitig auftreten, kann man ursächlich von biologischen Aspekten ausgehen.

Auch bei guten physischen Beschaffenheiten kann eine Achillessehnenruptur auftreten. Dies ist besonders dann der Fall, wenn die Sehnenfasern im Rahmen der Aufwärmphase nicht genügend aufgewärmt wurden, oder aber wenn es infolge eines niedrigen PH- Wertes zu einer so genannten Milchsäureermüdung kommt. In beiden Fällen wird die Achillessehne mechanisch überstrapaziert, ein Reißen wird begünstigt.

Ein Riss der Achillessehne tritt meistens spontan auf, ohne dass der Betroffene vorher Schmerzen oder anderweitige Symptome verspürt hat. In fast 90% der Fälle handelt es sich um eine Ruptur, die bei starker sportlicher Belastung der Sehne auftritt. Daher sind die meisten Betroffenen auch junge, sportlich aktive Männer. Dennoch bestanden in der Regel meist vorher kleinere Verletzungen (Mikrorisse) der Sehne, die deren Belastbarkeit während der anschließenden sportlichen Aktivität vermindert haben. Außerdem kann die Sehne durch Verletzungen beschädigt werden, bspw. durch eine Schnittverletzung im Fersenbereich. Ist diese Verletzung sehr tief, kann es zu einer kompletten Durchtrennung der Sehne kommen.
Manche Arzneimittel haben zudem Einfluss auf die Festigkeit der Sehnen im Körper. Bei Einnahme solcher Medikamente kann es daher zu einer erhöhten Anfälligkeit für Sehnenrupturen aller Art kommen. Medikamente, die ein Reißen der Sehnen begünstigen können, sind z.B. bestimmte Antibiotika (Gyrasehemmer), Corticosteroide und Immunsuppressiva. Obwohl die Achillessehne sehr starken mechanischen Belastungen standhält, kann sie altersbedingt oder auch krankheitsbedingt Abnutzungsprozessen unterliegen.
Bei sportlich inaktiven Menschen ist die Achillessehne zusätzlich weniger belastbar, da sie nicht an Belastung gewöhnt ist und daher bei plötzlich einsetzender Belastung schneller nachgibt. Auch die Abnutzungserscheinungen führen zu verminderter Dehnbarkeit der Sehne. Außerdem sind die bindegewebigen Fasern, aus denen die Sehne besteht, in diesem Fall zum Teil beschädigt, sodass die haltgebende Struktur der Sehne nicht mehr unversehrt ist. All diese Faktoren können einen Achillessehnenriss zusätzlich begünstigen.

Wie bereits weiter oben dargelegt, geht die Ruptur der Achillessehne mit einem hörbaren Knall (Peitschenhieb) einher. Zusätzlich leidet der Patient unter stechenden Schmerzen und ist aufgrund der Wadenkompression zu einer aktiven Plantarflexion nicht mehr in der Lage. Typisch ist dafür, dass der Patient am erkrankten Bein zu einem Einbein – Zehenstand nicht mehr in der Lage ist.

Von außen sichtbar wird ein Achillessehnenriss durch eine Schwellung an der Rückseite des Sprunggelenkes, gegebenenfalls wird auch ein Bluterguss sichtbar. Der Arzt kann darüber hinaus in der Muskulatur eine deutliche Delle ertasten.

Ein Achillessehnenriss wird durch den Betroffenen zumeist aufgrund der unmittelbar einsetzenden Schmerzen bemerkt, die eine weitere Belastung der betroffenen Extremität in der Regel sofort unmöglich machen.

Die Schmerzintensität ist dabei abhängig vom Ausmaß des an der Sehne entstandenen Schadens einer kompletten oder inkompletten Zerreißung und kann schon unter Ruhebedingungen sehr intensiv sein. Der Verletzte fühlt sich, als habe er einen heftigen Tritt gegen die Ferse erhalten. Verstärkt werden die Schmerzen, deren Qualität als plötzlich einschießend und stechend beschrieben werden, durch Auftreten und den Versuch auf dem Zehenballen zu stehen. Die Gehfähigkeit ist stark eingeschränkt.

Bei der Therapie ist neben der Korrekten Durchführung der Behandlungsmaßnahmen durch den behandelnden Arzt auch ein genaues Einhalten des Sportverbotes und der ärztlichen Anordnungen seitens des Patienten angezeigt, da sich Schmerzen auch nach erfolgreicher Behandlung chronifizieren und dauerhaft zu Einschränkungen der Belastbarkeit führen können (Achillodynie).

Eine Ruptur der Achillessehne lässt sich auf unterschiedliche Art und Weise diagnostizieren. Bei kompletter Durchtrennung der Sehne lässt sich häufig eine Lücke oberhalb der Ferse tasten. Außerdem zeigen sich bei frischer Achillessehnenruptur eine starke und schmerzhafte Schwellung des Gewebes, sowie Rötung oder Blaufärbung der Fersenregion. Der Patient kann außerdem nicht mehr auf den Zehenspitzen gehen, da durch den Riss der Achillessehne die Verbindung zwischen Wadenmuskulatur und Fersenbein durchtrennt ist. Liegt der Patient auf dem Bauch auf einer Liege und drückt man seine Wadenmuskulatur zusammen, müsste sich der Fuß normalerweise in Richtung Fußsohle beugen (Plantarflexion). Bei einem Achillessehnenriss geschieht dies aus den genannten Gründen nicht mehr. Dieses Phänomen nennt man auch positiven Thompson-Test.
Die apparative Diagnostik der Achillessehnenruptur stützt sich vor allem auf die Sonographie (Ultraschalluntersuchung). Der behandelnde Arzt kann mit dem Ultraschallgerät direkt die betroffene Region auf dem Bildschirm darstellen und das Ausmaß des Risses begutachten. Danach richtet sich anschließend auch die Wahl des Therapieverfahrens. Stehen die Enden der Achillessehne nur geringfügig weit auseinander, kann dem Patienten meist durch eine konservative Therapie geholfen werden. Ist der Abstand zwischen den Enden jedoch groß, kann häufig nur eine Operation helfen. Neben dem Ultraschall kann auch ein MRT der Achillessehne zur Diagnosestellung bei Achillessehnenriss beitragen. Das MRT wird eingesetzt, wenn der Ultraschall nicht aussagekräftig genug ist oder untypische Beschwerden ohne klare Ursache angegeben werden. Im MRT lassen sich bereits verheilte Rupturen, unvollständige Risse und anderweitige Veränderungen der Sehne besser erkennen.

Sobald die ersten Beschwerden des Achillessehnenriss nachgelassen haben, wird der Patient feststellen, dass er zu einem normalen Gang nicht mehr in der Lage ist. Man spricht von Funktionsausfällen, die sich unter anderem auch dadurch bemerkbar machen, dass der Patient in der Regel nicht dazu in der Lage ist, einen (Einbein-) Zehenstand auszuführen.

Klinische Untersuchung

In den ersten Stunden nach dem Achillessehnenriss kann der behandelnde Arzt einige Zentimeter über dem eigentlichen Achillessehnenansatz eine Delle ertasten. Dies ist allerdings nur in den ersten Stunden nach dem Unfallereignis möglich, später bildet sich dort aufgrund der Einblutung ein Hämatom, wodurch die Diagnose des Achillessehnenrisses deutlich erschwert werden würde.

Die Plantarflexion ist nach dem Achillessehnenriss in der Regel aufgehoben. Bei Patienten mit tiefer Beugemuskulatur kann eine Restflexion erhalten bleiben, die sich in der Regel allerdings deutlich vom Normalzustand unterscheidet. Um die Plantarflexion (Beugen des Fußes) besser beurteilen zu können, kann der so genannte Thompson – Test zur Diagnose des Achillessehnenriss durchgeführt werden. Hierfür drückt der behandelnde Arzt auf den Wadenbereich. Durch diese Kompression (siehe Abbildung) wird im Falle eines Achillessehnenrisses eine Plantarflexion unmöglich.
Typisch für eine Achillessehnenruptur ist darüber hinaus auch der Ausfall des Achillessehnenreflexes, dessen Testung für den Patienten in aller Regel ziemlich schmerzhaft ist. In etwa 70 % aller Fälle kann ein Achillessehnenriss auch mittels Sonografie nachgewiesen und exakt lokalisiert werden.

Um einen knöchernen Ausriss der Achillessehne auszuschließen kann darüber hinaus ein Röntgenbild angefertigt werden. Dieser Ausschluss kann entscheidende Auswirkungen auf die therapeutische Versorgung haben (vgl. Therapie des Achillessehnenriss).

Der Verlauf des Achillessehnenrisses wird vor allem durch die gewählte Behandlungsmethode beeinflusst. Operative Therapieverfahren können häufiger mit Wundheilungsstörungen und Infektionen im OP-Gebiet einhergehen. Bei intensiver Therapie in Verbindung mit physiotherapeutischem Training kann die ursprüngliche Beweglichkeit und Leistungsfähigkeit der Sehne in den meisten Fällen wiedererlangt werden. Außerdem ist ausschlaggebend, ob die Sehne komplett gerissen oder nur angerissen ist. Ist sie komplett gerissen kann auch noch unterschieden werden, ob sie mitsamt einem Stück Knochen abgerissen ist oder nicht. Da sich nach der Art der Achillessehnen-Beschädigung auch die Therapie richtet, ist dieser Faktor für Verlauf und Prognose der Erkrankung ausschlaggebend. Gerade bei Hochleistungssportlern kann die volle Leistungsfähigkeit häufig nicht mehr erreicht werden, da die Sehne nicht wieder zu 100% in ihren Ausgangszustand zurückkehren kann. Es verbleibt zumindest ein Rest Narbengewebe, welches im Hochleistungssport bereits das Leistungsniveau herabsetzen kann. Wichtig ist, dass der Achillessehnenriss frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt wird. Ansonsten kann es zu bleibender Funktionseinschränkung mit Rückgang der Wadenmuskulatur kommen. Gleiches gilt für fehlgeschlagene Operationen oder nicht passende anderweitige Therapiemaßnahmen.

Konservative Therapie bedeutet, dass die Achillessehnenruptur nicht operativ behandelt wird, sondern andere Verfahren zur Heilung eingesetzt werden. Konservative Therapiemaßnahmen werden besonders bei nur angerissenen Sehnen, sowie bei älteren Patienten angewandt, die die Sehne anschließend weniger belasten werden.

Diese Maßnahmen beinhalten vor allem eine vorübergehende Ruhigstellung des betroffenen Fußgelenkes in einem speziellen Gips oder Schuh. Diese Spezialschuhe sind mit einer Fersenerhöhung ausgestattet, die ein Zusammenheilen der gerissenen Sehne fördert. Außerdem kann der Patient durch den unnachgiebigen Spezialschuh den Fuß frühzeitig wieder belasten. Nach etwa 3 Wochen werden in der Regel zusätzlich physiotherapeutische Maßnahmen eingeleitet, die die Beweglichkeit der Achillessehne mitsamt Unterschenkel und Fuß fördern und wiederherstellen sollen. Diese Therapie sollte bis zur Wiedererlangung der ursprünglichen Funktionstüchtigkeit fortgeführt werden.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Achillessehnenriss konservative Therapie

Besonders bei jungen Menschen mit Sportwunsch, sowie bei weiter Distanz zwischen den Enden der gerissenen Achillessehne muss häufig eine operative Therapie in Betracht gezogen werden. Die Operation kann wahlweise in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Die gerissene Sehne wird während der Operation freigelegt und die freien Enden werden durch Nähte wieder aneinander fixiert. Ist die Sehne mitsamt einem Stück des Fersenbeins abgerissen, so wird das abgerissene Knochenstück wieder an das Fersenbein angeschraubt. So ist gleichzeitig die Sehne wieder befestigt.

Bei starken Abnutzungserscheinungen und Porositäten der Sehne kann es notwendig sein, eine Sehnenplastik einzusetzen. Dafür wird dem Patienten an anderer Stelle ein Stück Sehne entnommen, welches dann der Überbrückung des Schadens der Achillessehne dient. Dazu wird häufig die Sehne des Musculus plantaris longus verwendet, die keine wichtige Funktion erfüllt und bei den meisten Patienten angelegt ist.

Der Vorteil der operativen Therapie im Vergleich zu konservativen Maßnahmen besteht darin, dass die Achillessehne im Anschluss stabiler ist und eine erneute Ruptur deutlich seltener auftritt. Im Anschluss an eine operative Therapie muss der Fuß für einige Wochen ruhiggestellt werden. Anschließend können physiotherapeutische Maßnahmen zur Wiedererlangung der Funktionsfähigkeit eingeleitet werden.

Weitere Informationen erhalten Sie unter unserem Thema: Operation des Achillessehnenrisses

Die Heilungsdauer einer Achillessehnenruptur richtet sich nach der Ausprägung des Risses. Ist die Sehne komplett gerissen, beträgt die Therapiedauer in der Regel mindestens 6-8 Wochen. Die Belastung der Sehne sollte langsam wieder gesteigert werden und erst nach etwa 3 Monaten wieder dem Ausgangsniveau entsprechen. Starke Belastungen, wie etwa im Hochleistungssport, sollten erst nach etwa 6 Monaten wieder ausgeführt werden.

Nach den anfänglichen starken, stechenden Schmerzen, ist der Patient nach kurzer Zeit nahezu schmerzfrei. Nicht immer ist die Schwellung, die im Rahmen der Symptomatik angesprochen wurde, vorhanden. Dennoch muss in jedem Fall so schnell wie möglich ein Arzt konsultiert werden. Dies ist für die richtige Diagnose und anschließende Therapie von elementarer Bedeutung (vgl.: Diagnose).

Nach einer Achillessehnenruptur können lediglich Erste – Hilfe – Maßnahmen durchgeführt werden, die sich auf Kühlung der Fersenregion und Vermeidung des Auftretens auf das verletzte Bein, Stützen des Patienten beim Gehen (durch Stützen des Patienten, Gehhilfen (Krücken), ggf. auch durch eine Transportliege) beschränken.

Prophylaktisch kann hier nur aufgeführt werden, dass sich regelmäßige sportliche Betätigungen positiv auf die Elastizität des gesamten Muskel- und Sehnenapparates auswirkt.

An dieser Stelle könnte nun noch das Vermeiden abrupter und starker Belastungen aufgeführt werden. Auch das Vermeiden von besonderen „Risikosportarten“ (Squashspielen) könnte genannt werden.

Sportlich Aktive sollten auf eine ordentliche Aufwärmphase vor dem Sport achten. Auch Dehnübungen – insbesondere auch nach sportlicher Aktivität – dienen der Prophylaxe.

Prognostisch gesehen ist ein Achillessehnenriss als gut zu beurteilen. Im Falle idealer Therapie und entsprechender rehabilitativer Maßnahmen kann unter Umständen sogar das Leistungsniveau vor dem Unfall wieder erreicht werden.

Häufig bedeutet ein Achillessehnenriss allerdings für Spitzensportler, insbesondere für jene, die sich auf Sprung- und / oder Laufsportarten qualifiziert haben, das Ende der Karriere.

Hinsichtlich der Therapieform ist zu sagen, dass nach einer operativen Therapie die Prognose statistisch gesehen besser ist als nach konservativer Therapie. Während es bei etwa 4 % nach operativer Therapie zu erneuten Rissen kommt, liegt die Rate der konservativen Therapie bei etwa 15%.

Allerdings ergeben sich postoperativ häufig länger anhaltende Schwellungen. Patienten berichten auch von Gefühlsstörungen im Bereich von Ferse und Knöchel.

Der Name der Achillessehne geht auf den Helden der griechischen Antike Achill zurück. Er war der Sohn der unsterblichen Meeresgöttin Thetis und des sterblichen Peleus. Um ihren Sohn auch unsterblich zu machen, tauchte ihn seine Mutter als Kind in das Wasser des Unterweltflusses Styx. Durch den Kontakt mit dem Flusswasser wurde Achilles unverwundbar und später einer der größten Helden von Troja. Die einzige verletzliche Körperstelle war die Ferse. Dort hatte ihn seine Mutter beim Eintauchen in den Fluss seinerzeit festgehalten. Achilles wurde der Sage nach durch einen Pfeil des Paris in seine Ferse getötet.

Beim Achillessehnenriss (Achillessehnenruptur) handelt es sich in der Regel um eine plötzlich auftretende Durchtrennung der Achillessehne. Nur selten tritt der Achillessehnenriss mit Vorankündigung, beispielsweise durch Achillessehnenschmerzen oder Reizungen, auf. Demzufolge sind überdurchschnittlich häufig sportlich aktive Menschen von einem Achhillessehnenriss betroffen. Es zeigt sich eine Häufung bei sportlich aktiven Männern im Alter von 30 bis 50 Jahren.

Der Riss der Achillessehnen ist meist nicht zu überhören. Patienten sprechen von einem lauten Knall oder einem Peitschenhieb, meist verbunden mit stechenden Schmerzen. Da die Achillessehne für den normalen Gang des Menschen unverzichtbar ist, muss dafür gesorgt werden, dass der Patient möglichst sofort fachgerecht behandelt wird.

Prinzipiell unterscheidet man im Hinblick auf therapeutische Maßnahmen zwischen operativer Therapie und konservativer Therapie, wobei beide Therapieformen ihre Berechtigung haben. Dennoch kann gesagt werden, dass jüngere Patienten prinzipiell eher von einer operativen Therapie profitieren, da die Belastungswahrscheinlichkeit (Sport und Beruf) beim jüngeren Patienten deutlich erhöht ist. Bei älteren Patienten hingegen überwiegt die konservative Therapie beim Achillessehnenriss. Ebenso wurde durch Studien aufgezeigt, dass anglo - amerikanische Länder eher zu konservativen Therapiemaßnahmen neigen.

Im Rahmen der operativen Therapie unterscheidet man verschiedene Operationsformen, auf die im Rahmen der Therapie (siehe oben) noch näher eingegangen werden soll. Welche Maßnahme dabei ergriffen wird, ist unter anderem abhängig vom Alter der Ruptur, bzw. von der Art und Weise des Ausrisses.

In beiden Therapieformen muss eine Dauer von etwa 12 bis 16 Wochen veranschlagt werden. Die Dauer der Ruhigstellung liegt bei etwa 6 Wochen. Die Ruhigstellung erfolgt insbesondere in den ersten 4 Wochen in Spitzfußstellung, wobei der Grad der Spitzfußsstellung variiert. In der Regel beträgt die Spitzfußstellung in den ersten beiden Wochen 30 bis 40° und wird dann in der 3. bis 4. Woche reduziert auf 10 bis 20°. Am Ende der Ruhigstellung wird der Unterschenkelgehgips dann in plantigraner (= 0°) Fußstellung angefertigt.
Die Belastungsmöglichkeiten nehmen in dieser dreistufigen Ruhigstellung sukzessive zu. Ausführlich soll darauf noch im Rahmen der Therapie (siehe unten) eingegangen werden.

Insbesondere nach intensiven Rehabilitationsmaßnahmen kann man von einer nahezu vollständigen Wiedererlangung der gewohnten Leistungsfähigkeit ausgehen.

Deutschlandweit treten jährlich etwa 16.000 Achillessehnenrisse und – einrisse auf.