Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie zählt zu den Schmerzerkrankungen, die häufig ohne zugrundeliegende Ursache auftritt. Betroffene leiden unter kurzen Anfällen von extremen Schmerzattacken im Gesichtsbereich.  Namensgebend für die Erkrankung ist dabei der 5. Hirnnerv, der sogenannte Trigemniusnerv, in dessen Versorgungsgebiet die Schmerzen auftreten.

In der Therapie der Trigeminusneuralgie kommen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zum Einsatz. Dazu zählen unter anderem:

• Medikamente
• operativer Eingriff 
• radiotherapeutische Methode
• alternative Heilverfahren

Relativ etabliert in der Therapie der Trigeminusneuralgie ist Carbamazepin, ein Antiepileptikum (eigentlich zur Behandlung von Krampfanfällen), im Rahmen von Studien wird jedoch fortwährend die Wirksamkeit anderer Medikamente erforscht. Zur Akutbehandlung kann Phenytoin, auch dies ein Antiepileptikum, intravenös verabreicht werden.

Weiter besteht die Möglichkeit, ein Lokalanästhetikum in die Nähe des betroffenen Trigeminusastes zu spritzen, um dessen Schmerzweiterleitung zeitweilig zu unterbinden.

Durch eine Blockade des Nervengeflechts Ganglion Stellatum können Symptome reduziert werden. Lesen Sie mehr dazu unter: Ganglion Stellatum Blockade

Bei manchen Betroffenen scheint auch Akupunktur (zusätzlich) lindernd zu wirken und auch die alternativmedizinische Mesotherapie kann ebenfalls Erfolge aufweisen. Erst wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind, wird über eine Operation nachgedacht.
Welches Verfahren im Einzelfall angewandt wird, bedarf sorgfältiger Abwägung und sollte im Gespräch mit dem behandelnden Arzt abgeklärt werden.
 

Bei der Trigeminusneuralgie gibt es in der medikamentösen Behandlung ein vorgelegtes Schema. Im Normalfall wird eine Monotherapie, also die Behandlung mit nur einem Medikament, angestrebt. Sollte dieses nicht wirken wird die Therapie auf ein anderes Arzneimittel umgestellt. Bei den Präparaten handelt es sich zumeist um Antiepileptika, die neben der Behandlung von Epilepsien auch u.a. bei der Trigeminusneuralgie eingesetzt werden. Einfache Schmerzmittel, wie z.B. Paracetamol, finden keine Anwendung.

Das therapeutische Mittel der Wahl ist Carbamazepin, das auch in einer akuten Schmerzsituation durch seine schnell einsetzende Wirkung gerne verwendet wird. Alternativ dazu kann Oxacarbazepin gegeben werden, wenn der Patient das Carbamazepin schlecht verträgt oder andere Medikamente nimmt, die mit diesem interagieren.
Wenn sich die Trigeminusneuralgie dadurch nicht bessert wird auf Arzneistoffe der 2. Wahl umgestellt. Hierzu gehört zum Beispiel Gabapentin, das zwar nicht so gut wirkt, dafür allerdings von vielen Menschen besser vertragen wird.
Ein weiteres Medikament 2. Wahl ist das Pregabalin, das ebenfalls die Beschwerden der Trigeminusneuralgie reduziert, jedoch selten die Schmerzen ganz verschwinden lässt.

Lyrica® ist der Handelsname eines Antiepileptikums mit dem Wirkstoff Pregabalin, das vor allem bei Schmerzen, die durch Nerven verursacht wurden, zum Einsatz kommt. Bei der Trigeminusneuralgie gehört es zu einem Arzneimittel der 2. Wahl, da es eine geringere Schmerzfreiheit verschafft als andere Medikamente.
Vorteile von Lyrica sind allerdings, dass es trotzdem insgesamt die Beschwerden bessert und kaum mit anderen Medikamenten interagiert. Zu den Nebenwirkungen gehören u.a. Gewichtszunahme, Schwindel, Mundtrockenheit und Erektionsstörungen.

Die Medikamente, die effektiv die Schmerzen der Trigeminusneuralgie bekämpfen, sind Antiepileptika, die verschreibungspflichtig sind und nicht ohne Rezept in der Apotheke erhältlich sind.
Man kann auch versuchen die Schmerzen durch rezeptfreie homöopathische Mittel, wie z.B. Arsenicum album, zu vermindern. Die Wirksamkeit der Homöopathie wird bei der Ausprägung der Schmerzanfälle allerdings stark angezweifelt.

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Die Medikamente zur Behandlung der Trigeminusneuralgie gehören zu der Gruppe der Antiepileptika, die neben der Epilepsie auch noch bei anderen Erkrankungen zum Einsatz kommen. Diese Arzneistoffe sorgen oft für Schwindel und Doppelbilder, wirken sich auf den Magen-Darm-Trakt, in Form von Bauchschmerzen und Übelkeit, aus und können bei langfristiger Nutzung die Leber und Niere angreifen.
Carbamazepin darf außerdem nicht im ersten Drittel einer Schwangerschaft genommen werden. Des Weiteren verändern Antiepileptika bestimmte Werte im Blut und führen zu einer Erniedrigung des Natriums und der weißen Blutkörperchen.

Eine operative Behandlung der Trigeminusneuralgie wird bei einem Nichtansprechen der Medikamente oder nicht tolerierbaren Nebenwirkungen in Betracht gezogen. Die medikamentöse Therapie gilt dann als nicht wirksam, wenn sich nach 3 Monaten keine Besserung zeigt.

Zur operativen Versorgung einer Trigeminusneuralgie stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung. Dabei unterscheidet man Methoden ohne Schädelknocheneröffnung von Methoden, die eine Schädelknocheneröffnung erfordern.

Zu ersteren zählen Verfahren, die eine mechanische, thermische oder elektrische Verödung an einer Schaltstelle des Nerven vornehmen, sogenannte transkutane stimulationsgesteuerte Thermokoagulations-Operationsmethoden. Dadurch wird in mehr als 90% der Fälle Schmerzfreiheit erreicht, auch die Langzeitergebnisse sind relativ gut. Allerdings muss mit Nebenwirkungen in Form von Gefühlsstörungen, gelegentlich auch schmerzhaften Missempfindungen im Versorgungsgebiet des Trigeminusnerven gerechnet werden.

Bei Methoden, die eine Schädelknocheneröffnung erfordern, zum Beispiel eine sogenannte mikrovaskuläre Dekompression (Janetta-Operation). Hierbei wird eine Entlastung des Nerven am Austrittspunkt aus dem Gehirn vorgenommen, indem ein Kissen aus Muskelfasern oder körperfremdem Material zwischen Nerv und umgebende Gefäße gebracht wird. Auch hier sind die Frühergebnisse sehr gut (Schmerzfreiheit oder deutliche Linderung in 98% der Fälle), über einen 10-Jahres-Zeitraum geht die Erfolgsrate auf 67% zurück. Nebenwirkungen sind Gefühlsstörungen in 3 – 30% der Fälle, in bis zu 5% auch eine Taubheit auf dem Ohr der behandelten Seite.

Relativ neu sind radiochirurgische Verfahren, bei denen eine Bestrahlung des Nervus Trigeminus nahe seines Austrittspunktes aus dem Gehirn vorgenommen wird. Auch hier sind die Erfolgsquoten gut, sie liegen bei ca. 85% Schmerzfreiheit initial, nach 3 Jahren sind es noch 75%. Wie bei den anderen Verfahren können als Nebenwirkungen Gefühlsstörungen im Versorgungsbereich des Trigeminusnerven auftreten.

Die Operation nach Jannetta ist ein sogenanntes mikrovaskuläres Dekompressionsverfahren. Dies bedeutet, dass bei einem engen Kontakt zwischen dem Trigeminusnerv und einem (in diesem Fall oft verkalkten) Gefäß aufgehoben wird, in dem ein kleines Metallstück eingesetzt wird. Dabei ist der Patient unter Vollnarkose. Dadurch wird der Nerv durch das verhärtete Gefäß nicht mehr eingeengt und die Reizung, die für die Schmerzen verantwortlich war, wird eliminiert. Dieses Operationsverfahren hat eine sehr hohe Erfolgsquote.

Auch die OP nach Jannetta hat , wie jedes operative Verfahren, bestimmte Risiken. Bei dieser Operation kann es in seltenen Fällen durch die räumliche Nähe zu einem der Nerven, der für das Hören verantwortlich ist, zu einer Einschränkung oder eine Verlust des Hörens auf der betroffenen Seite kommen. Eine weitere seltene Komplikation ist erniedrigte Empfindung auf Berührungen oder Schmerzen im betroffenen Versorgungsgebiet des Trigeminusnervs.

Es gibt eine Reihe an alternativen Heilverfahren, die bei einer Trigeminusneuralgie zum Einsatz kommen können.  Einige dieser Verfahren sind in Ihrem Nutzen nicht wissenschaftlich belegt, sondern beruhen auf den Erfahrungsberichten von Betroffenen. Zu den alternativen Behandlungsmethoden zählen: 

• Akupunktur
• Osteopathie
• Homoöpathie
• Wärmebhandlung
• Mesotherapie
• Vitamin B12

Vor allem in der chinesischen Medizin wird die Akupunktur als sehr wirkungsvolles Mittel gegen die Trigeminusneuralgie genutzt. Als Ursache steht hier eine Blockierung der Lebensenergie, des sogenannten Qi, im Mittelpunkt. Dabei wird häufig in bis zu sechs Sitzungen zuerst die gesunde Seite des Gesichts akupunktiert. Eine Sitzung dauert dabei ca. 60 Minuten. Danach wird die Akupunktur auf der erkrankten Seite angewandt. Es existieren zahlreiche Berichte von Patienten, die durch die Akupunktur eine Schmerzfreiheit erlebt haben und dadurch auch wieder mehr Lebensqualität erlangt haben.

Viele Menschen, die von einer Trigeminusneuralgie betroffen sind, haben durch Osteopathie eine deutliche Besserung erfahren. Die Osteopathie ist ein manuelles Verfahren, bei dem durch gezielte Bewegungen die Entspannung der Muskulatur und Faszien in dem betroffenen Bereich gefördert wird.
Außerdem wird die Beweglichkeit der entsprechenden Knochen, also des Schädels und des Kiefers gefördert und der Lymph- und Blutfluss verbessert.

Die Anwendung von Wärme bei einer Trigeminusneuralgie ist umstritten. Der Sinn einer Wärmebehandlung ist die Anregung der Durchblutung, die meist bei Muskelkrämpfen entspannend wird. Bei plötzlich auftretenden Nervenreizungen mit Schmerzattacken ist Kälte oft hilfreicher, da sie die Nervenleitgeschwindigkeit herabsetzt und somit die Signale der Schmerzwahrnehmung nur noch vermindert weitergeleitet werden können.
Des Weiteren sollte beachtet werden, dass die Wärme oder Kälte zu einer Schwellung führen kann, weswegen die Anwendung immer zeitlich begrenzt erfolgen sollte.

In manchen Fällen können bei einer Trigeminusneuralgie auch homöopathische Mittel zu einer Besserung der Schmerzen führen. Da die Schmerzen allerdings häufig in akuten Attacken auftreten und vom Charakter als sehr stark, stechend und bohrend beschrieben werden, spielen homöopathische Mittel häufig keine so wichtige Rolle bei der Behandlung.
Empfohlen sind bei akuten Attacken Arsenicum album (D6, D12, D30), Aconitum (C3, D4, D6) und Spigelia (D6, D12).
Des Weiteren können beispielsweise Cedron, Iris versicolor und Plantago major hilfreich sein.

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Vitamin B12 kann bei einer Trigeminusneuralgie in manchen Fällen ebenfalls eine Rolle spielen. Das Vitamin ist ein entscheidender Stoff bei vielen entzündlichen Erkrankungen, da es bei der Entzündungshemmung im Körper eine wichtige Rolle spielt. Besteht also beispielsweise ein Mangel an Vitamin B12 (dieser lässt sich durch einen einfachen Bluttest nachweisen) kann ein Zusammenhang zwischen diesem und entzündlichen Veränderungen an Nerven und den damit verbundenen Schmerzen bestehen. Eine regelmäßige Einnahme von Vitamin B12 ist als Behandlung sehr effektiv.

Im Verlauf der Erkankung sind Spontanheilungen möglich, zumindest zeitweilig lässt sich die Krankheit auch medikamentös beherrschen.
Bei Versagen der medikamentösen Therapie stehen operative Verfahren zur Verfügung, die in den meisten Fällen einen guten Erfolg zeigen.

Die Trigeminusneuralgie ist keine im klassischen Sinne heilbare Erkrankung. Ziel ist es den Erkrankten eine möglichst lange schmerzfreie oder schmerzarme Zeit zu verschaffen. Da Nerven sehr sensible Teile des Körpers sind ist nach einer längeren Reizung, egal ob durch einen Herpes Zoster oder eine Einengung durch ein Gefäß, eine komplette Schmerzfreiheit leider nicht sehr häufig zu erwarten.

Etwa ein Drittel der Patienten mit einer Trigeminusneuralgie haben nur einmalig in ihrem Leben eine Phase mit Schmerzattacken. Häufig ist der Verlauf der Erkrankung allerdings progredient, das heißt, dass die Erkrankung an Intensität zunimmt und mit einer engmaschigen ärztlichen Kontrolle behandelt werden sollte. Bei einer gut eingestellten Therapie kann bei einem Großteil der Patienten eine relative Schmerzreduzierung oder sogar Schmerzfreiheit erzielt werden.
Häufig kommt es immer wieder zu Phasen ohne Symptome und Schmerzen, die als Spontanremissionen bezeichnet werden. Diese dauern bei ungefähr der Hälfte aller Patienten ein halbes Jahr, bei jedem fünften Erkrankten betragen sie sogar ein Jahr.

Am häufigsten tritt die Trigeminusneuralgie idiopathisch, d. h. ohne erkennbare Ursache auf.
In selteneren Fällen führt eine örtliche Einengung des Nerven, beispielsweise durch arteriosklerotisch veränderte Gefäße, zum Bild der Trigeminusneuralgie.
Ebenso können Entzündungsprozesse, Zahnerkrankungen, Verletzungen des Nerves durch OP´s im Gesichtsfeld oder eine Schädelbasisfraktur in der Nähe des Ursprungs des Trigeminusnerven zu Reizerscheinungen an diesem führen.
Auch Stress oder psyschiche Belastung kommen als Auslöser für Nervenschmerzen in Betracht.

Neben den klassischen Ursachen (früher wurden diese als „idiopathisch“, also ohne eine eindeutige Ursache, bezeichnet) gibt es für eine Trigeminusneuralgie symptomatische Ursachen, die meist auf einem entzündlichen Prozess beruhen.
Hierzu zählt zum Beispiel die systemische Erkrankung Multiple Sklerose, die in 3% der Fälle für eine Trigeminusneuralgie verantwortlich ist. Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer Destruktion der sogenannten Mark- oder Myelinscheiden, die als schützende Hülle die Nervenstränge umgeben. Dieser Prozess, der auch als Entmarkung bezeichnet wird, wird durch eine Entzündung verursacht und kann auch den Trigeminusnerv betreffen. Es kommt zum Angriff der Myelinscheiden durch Abwehrzellen des Körpers und führt schließlich zu dem typisch entzündlichen stechenden Schmerz entlang des Nervens.

Eine weitere mögliche Ursache für die Entzündung des Trigeminusnervs ist die sogenannte Post-Zoster-Neuralgie. Hierbei handelt es sich um Schmerzen im Bereich des Nervens und seines Versorgungsgebiets verursacht durch eine vorangegangene Infektion mit dem Varizellen-Virus. Die Schmerzen äußern sich vor allem bei Berührung und werden oft als stechend oder bohrend beschrieben.

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Der 3. Ast des Trigeminusnervs, der sogenannt Mandibularisnerv, versorgt unter anderem die Zähne. Seine Endäste enden sogar teilweise in kleinen Fasern in den Zähnen selbst. Daher kann es durch verschiedene Erkrankungen an den Zähnen, wie beispielsweise einem Abszess oder einer ausgedehnten eitrigen Entzündung, zu Schmerzen des Mandibularisnervs kommen.
Hier steht dementsprechend die Behandlung der Ursache, also der Zahnerkrankung, im Vordergrund

Bei verschiedenen Operationen im Bereich des Gesichts und des Kiefers muss auf die räumlich Nähe des Trigeminusnervs zum Gebiet, in dem Operation stattfindet, geachtet werden. Der Trigeminus besitzt mehrere Äste, die das gesamte Gesicht sensibel innervieren, das heißt für das Berührungs- und Schmerzempfinden zuständig sind.
Wird einer dieser Äste im Rahmen einer Operation gereizt oder verletzt kann dies zu starken Schmerzen bis hin zur Trigeminusneuralgie im betroffenen Bereich führen.
Bei einer Operation am Kiefer muss vor allem auf den Maxillaris- und Mandibularisast Rücksicht genommen werden. Bei einer Operation an den Nasennebenhöhlen sollten der Maxillaris- und der Frontalisast geschont werden.
Gelegentlich kann es bei einer Zahn-Operationen, zum Beispiel im Rahmen der Entfernung der Weisheitszähne, zu einer Verletzung der Endäste des Mandibularisast kommen. Dies passiert zum Beispiel dann, wenn ein Nervenast um einen Zahn herum sitzt, was eine anatomische Ausnahmevariante ist. Daher sollte man sich über die möglichen Risiken für die Entstehung einer Trigeminusneuralgie vor einer entsprechenden Operation aufklären lassen.

Nerven gehören zu den sensibelsten und anfälligsten Geweben des menschlichen Körpers. Daher können sie auch bei ausgeprägtem körperlichem und psychischem Stress gereizt werden und Schmerzen verursachen, so auch der Trigeminusnerv.
Die Diagnose lässt sich durch verschiedene neurologische Tests bestätigen. Bei der Behandlung sollten Entspannungstechniken, Akupunktur und der gezielte Stressabbau neben einer medikamentösen Therapie mit bedacht werden.

Die Trigeminusneuralgie kann eine mögliche Ausprägung von psychisch belastenden Problemen darstellen. Viele Studien zeigen, dass ein großer Zusammenhang zwischen der Psyche des Menschen und seinem Körper besteht. Daher können sich psychische Belastungen, vor allem ausgeprägter Stress, in Form von unterschiedlichen Schmerzen an unterschiedlichen Körperregionen äußern, so auch als Trigeminusneuralgie.

Es werden der Schmerz, die Sensibilität und das Temperaturempfinden im Gesichtsbereich durch Erfassung der Krankengeschichte (Anamnese) und durch das Abtasten (Palpation) der Druckpunkte, bzw. Sölder-Linien genauer differenziert.
Bei der Erhebung der Krankengeschichte liegt ein Hauptaugenmerk auf der Erfragung der Schmerzcharakteristik sowie möglichen Auslösern. Eine anschließende neurologische Untersuchung dient dem Ausschluss möglicher neurologischer Grunderkrankungen als Ursache der Schmerzen. Wird der Nerv oder einer seiner Äste direkt „fern vom Zentrum“ geschädigt (periphere Trigeminusläsion) dann kommt es zu (punktuellem) (Druck)schmerz an den jeweiligen Austrittsstellen, sowie beim Kauen und Sprechen (aufgrund der vom Nerv innervierten Kaumuskulatur). In dem betroffenen Bereich wird häufig während der Schmerzattacke die mimische Muskulatur (unwillkürlich) angespannt oder fängt an zu „zittern“ (tonisch oder klonisch). Nach der Schmerzattacke lässt sich für Sekunden- oder Minuten kein erneuter Schmerzanfall auslösen (Refraktärzeit). Ist die Schädigung des N.trigeminus zentraler Ursache, kommt es im Bereich der sogenannten Sölder-Linien zu Schmerz, Sensibilitäts- und Temperaturwahrnehmungsstörungen. Je nach dem in welchem Kern die Schädigung vorliegt (Nucleus mesencephalicus n. trigemini, Nucleus pricipalis n. trigemini und Nucleus spinalis n. trigemini), kommt es in dessen Versorgungsbereich, den Sölder-Linien entsprechend, zu den genannten Störungen. Um Raumforderungen im Schädel auszuschließen, können Röntgen- und CT-Bilder des Kopfes angefertigt werden.

Als Differentialdiagnosen kommen neben anderen Kopfschmerzformen auch Verletzungen des Trigeminusnervs nach Unfällen oder Operationen infrage. Schmerzen im Gesichtsbereich können auch durch Multiple Sklerose, Herpes Zoster, psychosomatische Schmerzen oder eine Verkalkung der Schläfenarterie bedingt sein.

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Wenn es zu Ausfällen des fünften Hirnnervs, meist im Rahmen von Entzündungen kommt, kann es zu Nervenschmerzen dieses Nerves kommen (Trigeminusneuralgie). Leitsymtpome sind plötzlich einschießende, heftigste Gesichtsschmerzen (Siehe auch Kopfschmerzen), die häufig halbseitig im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Äste des Nervus Trigeminus (V1: N. ophthalmicus, V2: N. maxillaris, V3: N. mandibularis) auftreten und von Tränenlaufen sowie Rötung und Schwitzen der Haut im betroffenen Bereich begleitet sein können.
Die Nervenschmerzen (Neuralgie) halten für einige Sekunden an, die Attacken können über Wochen oder Monate mehrmals täglich auftreten, es kommt jedoch immer wieder zum Auftreten schmerzfreier Episoden.
Auftreten können die Schmerzen sowohl spontan als auch durch Auslöser hervorgerufen. Als solche Auslöser kommen z. B. Gesichtsbewegungen, Kauen, Zähneputzen, Sprechen oder ein kalter Luftzug infrage. Die Intensität der Schmerzen wird von Betroffenen auf einer Skala meist der höchstmöglichen Stufe zugeordnet, die Trigeminusneuralgie gehört zu den schmerzhaftesten Erkrankungen überhaupt. Aufgrund dieser Tatsache entwickeln zahlreiche Patienten depressive Verstimmungen, die Selbstmordrate unter Betroffenen ist erhöht.

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Die Trigeminusneuralgie kommt mit einer Häufigkeit von ungefähr 3 – 10/100000 in der Bevölkerung vor und tritt eher bei Menschen jenseits des 50. Lebensjahres auf, Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.

Der Nervus trigeminus ist als fünfter Hirnnerv mit seinen drei Ästen auf jeder Gesichtshälfte für den Gefühlssinn der Gesichtshaut zuständig. Desweiteren wird durch den unteren Ast des Nerven die Kaumuskulatur motorisch innerviert.