Marcumar®

• Phenprocoumon (Wirkstoffname)
• Cumarine
• Vitamin K -Antagonisten (-Hemmstoffe)
• Antikoagulanzien
• Gerinnungshemmer

Marcumar^® gehört zur Gruppe der indirekt wirkenden Hemmstoffe der Blutgerinnung (medizinisch: indirekte Antikoagulanzien). In Abgrenzung zu den direkt wirkenden Antikoagulanzien wie das direkt in die Blutgerinnung eingreifende Heparin besteht der Wirkmechanismus der Cumarine in einer Hemmung der Bildung von für die Gerinnung notwendigen Blutgerinnungsfaktoren (s.u.).
Entdeckt wurde ihre Wirkung per Zufall in Kanada: In den 1920er Jahren konnte nachgewiesen werden, dass das gehäufte Auftreten schwerer, oft tödlicher Blutungen bei Rindern und Schafen auf deren Verzehr faulenden Klees, der große Mengen des bei der Gärung entstehenden Cumarins Dicoumarol enthielt, zurückzuführen war.
Die zuvor als Sweet Clover Disease (engl. Süße Klee- Krankheit) gefürchtete Erkrankung ermöglichte so bereits wenige Jahre später die Behandlung erster Patienten mit Dicoumarol und wurde seit 1944 zur vorbeugenden Behandlung nach einem Herzinfarkt empfohlen.

Marcumar ^®

Phenprocoumon

Marcumar^® wird unter anderem bei folgenden Krankheitsbildern eingesetzt:

• Thrombose
• Lungenembolie
• Vorhofflimmern
• künstlichen Herzklappen
• Herzinfarktprophylaxe

Cumarine/ Marcumar^® werden zur Behandlung von Gerinnseln der Beinvenen (Thrombose) und Lungenembolie verwendet.

Eine Lungenembolie entsteht, wenn sich ein Gerinnsel der Beinvenen löst, über die untere Hohlvene, Vorhof und Kammer des rechten Herzens in die Lungenarterie gelangt und das Gefäß verstopft. Dies kann z.B. nach längerer Immobilität wie Flugreisen oder nach Operationen mit anschließender Bettlägerigkeit passieren.
Zu den typischen Beschwerden der zu 10% innerhalb der ersten Stunde tödlich verlaufenden Lungenembolie gehören:

• plötzlich auftretende Atemnot (medizinisch: Dyspnoe) bzw. beschleunigte Atmung (Tachypnoe)
• stechende Schmerzen im Brustkorb (Thorax)
• und charakteristische Blutbildveränderungen (bei 95% aller Embolien sind sog. D-Dimere im Blut nachweisbar, bei denen es sich um Bruchstücke des körpereigenen Proteins Fibrin handelt. Die D-Dimere entstehen als natürliche Abwehrreaktion des Körpers gegen zur Gerinnselbildung führende, überschießende Blutgerinnung.

In schweren Fällen von Lungenembolien (sog. „fulminante“ Lungenembolien) kann es auch zu plötzlichem Blutdruckabfall mit Schwindel oder Bewusstlosigkeit kommen:
Das für die Blutversorgung der Lunge zuständige rechte Herz versucht, gegen den durch das verstopfende Gerinnsel gesteigerten Widerstand im nachgeschalteten Gefäß Blut in die Lunge zu pumpen, ist aber als eine für niedrige Drücke ausgelegte Pumpe überfordert und wird insuffizient.
Weitere Informationen zur Lungenembolie finden Sie unter unserem Thema: Lungenembolie

Der Stellenwert der als Marcumar^® Tabletten (medizinisch: oral) eingenommenen Cumarine / Marcumar^® in der Behandlung der Lungenembolie besteht zuvorderst in der Vorbeugung weiterer Lungenembolien.

Der Mechanismus besteht in der Hemmung der für die Blutgerinnung notwendigen Bildung der Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX, und X.
Das für die Herstellung notwendige Enzym (Protein) wird durch Marcumar^® irreversibel (unwiderruflich) inaktiviert.

Enzyme stellen biologische Katalysatoren dar, die chemische Reaktionen im Körper beschleunigen. Die Aufgabe des durch Marcumar^® gehemmten Enzyms besteht in der Beschleunigung der Regeneration von Vitamin K, welches für die Synthese der oben genannten Blutgerinnungsfaktoren benötigt und dabei „verbraucht“ wird.

Ein Mangel an Vitamin K (das K steht hierbei für „Koagulation“, medizinisch für „Blutgerinnung) hat also den gleichen Effekt zur Folge wie die Einnahme von Cumarinen.
Im Gegenzug kann die Blutgerinnungshemmung jederzeit durch die Einnahme von Vitamin K beendet werden (z.B. wenn es als unerwünschte Nebenwirkung zu Blutungen kommt, s.u.), da dieses dann wieder für die Synthese der Blutgerinnungsfaktoren zu Verfügung steht. Die Gerinnung verbessert sich durch die Gabe von Marcumar^® wieder innerhalb weniger Stunden.

Zur Auflösung bestehender Gerinnsel (Thrombose) sind allerdings nicht Cumarine/ Marcumar^®, sondern sog. Fibrinolytika angezeigt. Diese sind Enzyme, die das im Rahmen der Gerinnungsreaktion gebildete Fibrin spalten.
Beispiele für solche akut auf der Intensivstation als Erstmaßnahme verabreichten Fibrinolytika stellen Urokinase, Alteplase und die aus Bakterien gewonnene Streptokinase dar.

Cumarine / Marcumar^® werden des weiteren zur Prävention der Gerinnselbildung bei Vorhofflimmern (VHF) eingesetzt.
Bei dieser häufigsten anhaltenden, zu 80% ohne Beschwerden auftretenden Herzrhythmusstörung, kontrahieren sich die Herzvorhöfe bis zu 400 mal in der Minute, was zu einer ungenügenden Auswurfleistung in die Herzkammern und in Folge dessen zu einer Verlangsamung des Blutstroms (medizinisch: Stase) und erhöhtem Risiko der Bildung von Gerinnseln (Thrombose) kommt.
Der Grund dafür ist, dass die Scherkräfte des fließenden Bluts die Gefäßwände zur Abgabe körpereigener, gerinnungshemmender Substanzen stimulieren.
Bleibt die Stimulation aus, bildet sich eine gefäßverschließender Thrombus. Die von intakten Gefäßwänden gebildeten Gerinnungshemmer wie das Stickstoffmonoxid (NO) können auch therapeutisch verabreicht werden, um bei einem Angina pectoris Anfall die Herzkranzgefäße zu erweitern (Angina pectoris bedeutet medizinisch „Brustenge“ und bezeichnet das durch eine mangelnde Sauerstoffversorgung des Herzens ausgelöste Beklemmungsgefühl im Brustkorb.
Die Ursache dafür ist fast immer eine als Koronare Herzerkrankung, kurz KHK, bezeichnete Atherosklerose der Herzkranzgefäße, also die Einlagerung von Fettpartikeln in die Gefäßwand, die eine Entzündung mit der Einwanderung von Immunzellen und Freisetzung gefäßschädigender Substanzen nach sich zieht.
Durch die Ablagerungen im Gefäß vermindert sich dessen Durchmesser so stark, dass nicht mehr ausreichend Blut zur Versorgung des Herzmuskels hindurchfließen kann.
Zur Behandlung dieser vor allem durch zu hohe Blutcholesterinspiegel, Zigarettenrauchen und Bluthochdruck mitverursachten Erkrankung stehen neben dem bereits erwähnten NO, s.o. des weiteren noch sog. Beta-Blocker zu Verfügung, welche durch eine Senkung von Herzfrequenz und Schlagkraft des Herzens den Sauerstoffbedarf vermindern.
Außerdem verlängern Beta-Blocker, als Beispiel seien die häufig verabreichten Medikamente Metoprolol und Bisoprolol (Handelsnamen: Belok zok^® bzw. ebenfalls Bisoprolol) angeführt, die die als Diastole bezeichnete Entspannungsphase des Herzens verlängern, in der sich die Herzkranzgefäße passiv nach einer Kontraktion des anschließend erschlaffenden Herzmuskel mit sauerstoffreichem Blut füllen.
Auf diese Weise verbessern Beta-Blocker die Sauerstoffversorgung des Herzens nicht nur durch eine Senkung des Bedarfs, sondern auch durch eine Erhöhung des Sauerstoffangebots.) Studien mit vielen Patienten haben gezeigt, dass Cumarine / Marcumar^® auf lange Sicht die Prognose bei bestehender Koronarer Herzerkrankung verbessern, da es durch die Gerinnungshemmung seltener z.B. zu einem vollständigen Verschluss der Herzkranzgefäße und Absterben von Herzmuskelzellen kommt (Herzinfarkt).
Auch nach Operationen mit Ersatz von Herzklappen ist eine solche Antikoagulation notwendig, da künstliche Herzklappen als körperfremdes Material verstärkt das Gerinnungssystem aktivieren, auch wenn versucht wird, dieses Risiko durch neue, mit gerinnungshemmenden Substanzen beschichtete, Materialien zu minimieren. Eine weitere Anwendung von Cumarinen / Marcumar^® stellt die Vermeidung von Rückfällen (medizinisch: Rezidivprophylaxe) nach Herzinfarkten dar.

Die medizinisch als Hämostase bezeichnete Blutgerinnung stellt eine hochkomplexen, kaskadenartig im Blutgefäß ablaufende Reaktion dar, bei der die sich gegenseitig aktivierenden Blutgerinnungsfaktoren schlussendlich ein Enzym namens Thrombin aktivieren, welches aus dem Riesenprotein Fibrinogen (auch bekannt als Blutgerinnungsfaktor II) kleine Bruchstücke abspaltet, die die Blutplättchen (medizinisch: Thrombozyten) miteinander vernetzen und so einen stabilen Blutpropf bilden.
Ausgelöst wird die Bildung des Hauptgerinnungsenzyms Thrombin entweder von außen („extrinsisch“) bei einer Gefäßschädigung, die zur Freilegung von Bindegewebsfasern (Kollagen) führt, durch von Bakterien gebildete Giftstoffe („Endotoxine“), oder die Aktivierung erfolgt durch in das Blutgefäß freigesetzte Substanzen von innen („intrinsisch“).
In jeden Fall wirken die Blutgerinnungsfaktoren erst dann optimal, wenn zusätzlich verschiedene Begleitsubstanzen, Membranfette und elektrisch positiv geladenes Kalzium vorhanden sind.
Letzteres wird benötigt, damit sich die Gerinnungsfaktoren an elektrisch negativ geladene Oberflächen der Blutplättchen anlagern und diese stabil vernetzen können.
Therapeutisch wird das notwendige Vorhandensein von Kalzium genutzt, um durch Entzug von Kalzium Blut ungerinnbar zu machen (z.B. damit Blut bei der Blutabnahme nicht sofort gerinnt, werden Moleküle namens Citrat oder EDTA zugesetzt, die das im Blut vorhandene Kalzium binden, so dass es nicht mehr für die Blutgerinnung zu Verfügung steht.)

Lesen Sie mehr zum Thema: Marcumar^® Wirkung

Was geschieht mit Cumarinen im Körper (medizinisch: Pharmakokinetik)?

Die beiden wichtigsten eingesetzten Cumarine sind das mit einer Wirkdauer von 7 bis zu 10 Tagen länger wirksame Phenprocoumon (besser bekannt unter seinem Handelsnamen Marcumar^®) sowie das die Gerinnung für bis zu 6 Tagen hemmende Warfarin (besser bekannt als Coumadin).
Cumarine stellen die ersten gerinnungshemmenden Medikamente dar, die als Tablette, d.h. oral, eingenommen werden dürfen, da sie aus dem Darm wie andere Nährstoffe fast vollständig ins Blut aufgenommen (medizinisch: resorbiert) und nicht durch die Salzsäure des Magens zerstört werden.
Zu beachten ist, dass die maximale Wirkung der Cumarine / Marcumar^® nicht sofort, sondern erst nach 24 bis 36 Stunden eintritt, da nur die Neubildung von Gerinnungsfaktoren gehemmt wird, nicht aber die noch im Blut vorhandenen Faktoren abgebaut werden.
Zu Beginn einer Therapie müssen daher zunächst sofort wirksame Antikoagulanzien / Gerinnungshemmer mitverabreicht werden.
In der Regel wird Heparin verwendet, welches das Hauptenzym der Blutgerinnung, Thrombin (sowie den Blutgerinnungsfaktor X) direkt hemmt.
Im Gegenteil kommt es durch die Cumaringabe anfangs sogar zu verstärkter Blutgerinnung, welche die zusätzliche Gabe von Heparin notwendig macht: Cumarine hemmen auch die Bildung gerinnungshemmender Proteine, die „Protein C“ und „Protein S“ genannt werden.
Werden diese „natürlichen Thrombose- Schutzstoffe“ nicht mehr ausreichend gebildet, droht genau der unerwünschte Effekt- nämlich eine vermehrte Gerinnselbildung.

Marcumar ist ein Medikament, dass die Bildung bestimmter Proteine, der sogenannten Gerinnungsfaktoren, verhindert. Die Gerinnungsfaktoren sind normalerweise dafür zuständig, dass die Blutzellen aneinander haften. So können zum Beispiel bei Blutungen Wunden verschlossen werden. Ein zu starkes aneinander Haften der Blutzellen kann zu kleinen Blutklumpen, die Blutgerinnseln genannt werden, führen kann. Da diese Gefäße verstopfen können und so Herzinfarkte und Schlaganfälle auslösen, wird Marcumar zur Vorbeugung eingesetzt. Dadurch ist jedoch der natürliche Mechanismus des Körpers Blutungen zu stoppen gehemmt. So entstehen häufige Nebenwirkungen wie langwierige Blutergüsse, die schon nach leichten Verletzungen auftreten, verstärktes Nasenbluten oder Zahnfleischbluten.

Auch im Urin kann Blut zu finden sein. Diese Nebenwirkungen treten bei mehr als 10% der Menschen auf, die Marcumar einnehmen. Durch das erhöhte Blutungsrisiko können außerdem Blutungen als Nebenwirkungen auch in vielen anderen Organsystemen, den Muskeln und Gelenken auftreten. In 1-10% der Fälle ist auch das Magen-Darm-System betroffen. Blutungen in diesen Bereichen äußern sich in Form von blutigem Erbrechen, Blut im Stuhl oder schwarzem Stuhlgang. Bei diesen Auffälligkeiten sollte möglichst schnell ein Arzt aufgesucht werden. Ob eine akute offene Blutungsquelle vorliegt kann dann mit einer Magen- oder Darmspiegelung abgeklärt werden. Dabei wird die offene Stelle dann direkt verschlossen.

Auch der Herzbeutel und die Netzhaut können betroffen sein. Dabei besteht die Gefahr des Herzstillstands oder der Erblindung. Ebenso können sehr gefährliche Blutungen im Rückenmark oder im Gehirn auftreten. Kommt es zu Einblutungen, kann das ausgetretene Blut Nerven einquetschen. Diese verlieren dann ihre Funktionen, wie zum Beispiel die Leitung von Empfindungen. Zudem werden im Gehirn die nachfolgenden Bereiche nicht mehr richtig mit Blut versorgt. Ist dies der Fall, spricht man von einem blutenden (hämorrhagischen) Schlaganfall.

Desweiteren entsteht durch die Häufung kleiner Blutungen in seltenen Fällen Blutarmut als Nebenwirkung von Marcumar. Sie macht sich in Form von Müdigkeit und einem Leistungsabfall bemerkbar. Um diese Nebenwirkungen zu verhindern ist es sehr wichtig, dass die Dosierung an den jeweiligen Patienten genau angepasst ist und ständig überprüft wird.

Eine weitere sehr seltene vorkommende Nebenwirkung ist das Absterben von Hautbereichen. Dies geschieht am Anfang der Therapie und ist eine zunächst paradox erscheinende Nebenwirkung. Marcumar benötigt einige Tage, um die Bildung der Gerinnungsfaktoren ausreichend stark zu verhindern. Jedoch hemmt es zu einem sehr kleinen Teil auch Proteine, die Blutgerinnseln auflösen. Aus diesem Grund entstehen, bis die vollständige Wirkung einsetzt, vermehrt Gerinnsel, die kleine Gefäße der Haut verstopfen. Die nachfolgenden Bereiche werden nicht mehr mit Blut versorgt und sterben ab. Um dies zu verhindern wird häufig am Anfang der Marcumartherapie ein weiteres Medikament zur Gerinnungshemmung eingenommen.

Weitere Informationen zu diesem Thema: Nebenwirkungen von Marcumar

Eine weitere sehr seltene vorkommende Nebenwirkung ist das Absterben von Hautbereichen. Dies geschieht am Anfang der Therapie und ist eine zunächst paradox erscheinende Nebenwirkung. Marcumar benötigt einige Tage, um die Bildung der Gerinnungsfaktoren ausreichend stark zu verhindern. Jedoch hemmt es zu einem sehr kleinen Teil auch Proteine, die Blutgerinnseln auflösen. Aus diesem Grund entstehen, bis die vollständige Wirkung einsetzt, vermehrt Gerinnsel, die kleine Gefäße der Haut verstopfen. Die nachfolgenden Bereiche werden nicht mehr mit Blut versorgt und sterben ab. Um dies zu verhindern wird häufig am Anfang der Marcumartherapie ein weiteres Medikament zur Gerinnungshemmung eingenommen.

Weitere Informationen zu diesem Thema: Nebenwirkungen von Marcumar

Andere Arzneimittel wie Heparin, bei deren Wirkung es sich auch um die Verhinderung von Blutgerinnseln handelt, können die Wirkung des Marcumars verstärken. Folglich wird auch das Blutungsrisiko erhöht. Außerdem erhöhen auch Medikamente, die zum verminderten Abbau von Marcumar führen seine Wirkung. Das können zum Beispiel Statine, verschiedene Antibiotika, wie Amoxicillin oder Anabolika sein.

Andere Medikamente bringen den verstärken Abbau des Marcumars mit sich und reduzieren dadurch die Gerinnungshemmung. Dabei handelt es sich um Barbiturate, Rifampicin, Diuretika, Metformin oder Stoffe die Vitamin K enthalten. Um die Wechselwirkung mit anderen Medikamente gut kontrollieren zu können sollten häufige Tests der Blutgerinnung durchgeführt werden. Aber auch Marcumar kann Einfluss auf andere Medikamente haben. So verstärkt es bei gleichzeitiger Einnahme die Wirkung von Sulfonylharnstoffen​​​​​​​, einem Medikament das bei Diabetes mellitus Typ 2 zur Blutzuckersenkung eingesetzt wird. Dadurch besteht die Gefahr einer Hypoglykämie, also einer Unterzuckerung.

Marcumar darf nicht eingenommen werden, wenn eine Allergie gegen den enthaltenen Wirkstoff Phenprocoumon besteht. Auch bei Überempfindlichkeiten gegen ähnlichen Medikamenten der selben Gruppe, also den sogenannten Cumarin-Derivaten, sollte die Einnahme vermieden werden. Außerdem ist die Schwangerschaft eine weitere Kontraindikationen für die Anwendung von Marcumar. Desweiteren sollte keine Therapie mit Marcumar erfolgen, falls eine Erkrankung besteht, bei der das Blutungsrisiko erhöht ist. Dies können zum Beispiel schwere Leber- oder Nierenschäden, Magengeschwüre oder Entzündungen bei denen das Herz betroffen ist sein.

Lesen Sie mehr hierzu: Wann darf Marcumar nicht gegeben werden?

Der Wirkstoff Phenprocoumon, bekannt unter dem Medikamentennamen Marcumar^®, ist ein im Volksmund „blutverdünnendes“ Medikament und gehört zur Gruppe der Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten). „Blutverdünnend“ bedeutet hierbei aber nicht, dass es zu einer Verdünnung des Blutes kommt, sondern dass die Blutgerinnung gehemmt wird, um die Gefahr einer Thrombusbildung zu reduzieren. Ein Thrombus ist ein Blutpfropf, der zu einem Schlaganfall oder Herzinfarkt führen kann.

Der behandelnde Arzt erstellt einen Plan für die Dosierung des Marcumars, der an jeden Patienten individuell angepasst ist. Zu Beginn einer jeden Behandlung muss zunächst die sogenannte Thromboplastinzeit des Patienten bestimmt werden. Diese wird in Sekunden gemessen, aber in Prozent (Quickwert) oder als ganze Zahl (INR-Wert) angegeben. Mit ihrer Hilfe kann eine Aussage über das körpereigene Gerinnungssystem getroffen werden. Während des gesamten Behandlungsverlaufs muss sie in regelmäßigen Abständen gemessen und kontrolliert werden.

Die Dosierung von Marcumar^® wird entsprechend der Thromboplastinzeit angepasst. Heutzutage sollte möglichst eine Angabe als INR-Wert (INR = International Normalized Ratio) erfolgen. Er wird in einem standardisierten Verfahren weltweit bestimmt und dient zu Ermittlung der Gerinnung. Ein normwertiger INR-Wert ist 1. Der therapeutische Bereich umfasst, je nach Erkrankung, meistens Werte von etwa 2 bis 4,5. Dieser umfasst den Bereich, der den bestmöglichen Schutz vor Gerinnseln bietet, aber gleichzeitig auch die niedrigste Gefahr für Blutungen darstellt.

Lesen Sie hier mehr zu dem Thema: INR

Der Quick-Wert ist ebenfalls ein Laborparameter, der eine Aussage über die Funktion und über Störungen des Gerinnungssystems erlaubt. Sein Normbereich liegt zwischen 70 und 120 %. Er kann allerdings aufgrund von unterschiedlichen Reagenzien von Labor zu Labor unterschiedlich ausfallen und wurde daher durch den bereits oben erwähnten standardisierten INR-Wert ersetzt. Generell gilt, je niedriger der INR-Wert ist, desto kürzer ist die Blutgerinnungszeit. Eine kürzere Blutgerinnungszeit bedeutet, dass das Thromboserisiko steigt. Anders herum spricht ein hoher INR-Wert für eine verlängerte Gerinnungszeit und damit für eine höhere Blutungsneigung. Ein INR von 2 bedeutet beispielsweise eine doppelt so lange Gerinnungszeit wie normal. Der Quick-Wert verhält sich komplett entgegen gesetzt zum INR. Das heißt hoher Quick-Wert = kurze Gerinnungszeit, niedriger Quick-Wert = lange Gerinnungszeit. Blutgerinnungshemmende Substanzen, zu denen wie oben erklärt auch Marcumar^® zählt, erhöhen den INR-Wert und senken damit das Risiko einer Entstehung von Thromben.

Da die Leber größere Mengen an Vitamin K speichert, setzt die Wirkung von Marcumar^® nicht sofort ein, sondern benötigt einige Tage, um sich voll zu entfalten. Der Patient muss daher für eine sofortige Wirkung zusätzlich überlappend noch mit Heparin behandelt werden, bis der jeweilige Zielwert/-bereich erreicht ist.

Marcumar^® wird zu Beginn der Behandlung sehr hoch dosiert (ca. 2-4 Tabletten a 3mg), um einen Wirkspiegel aufzubauen. Dadurch steigt der INR-Wert in den ersten Tagen stark an (sogar auf Werte über 3). Ein hoher INR-Wert zeigt normalerweise eine reduzierte Fähigkeit zur Gerinnung an. Die hohen INR-Werte in den ersten Tagen der Medikamenteneinnahme täuschen diese allerdings nur vor. Ein Grund dafür sind die unterschiedlichen Abbauzeiten der einzelnen Gerinnungsfaktoren. Beim sogenannten Faktor VII ist die Halbwertszeit ca. 5-6 Stunden, beim bedeutsameren Faktor II liegt diese bei 40-60 Stunden. Betrachtet man diese Stundenangaben lässt sich daraus ersehen, dass also in den ersten Tag fast nur ein vermehrter Umsatz des Faktors VII stattfindet. Daher dauert es einige Zeit bis man sich auf die INR-Werte verlassen kann, was die Gerinnungsfähigkeit betrifft. Wichtig ist auch, dass in der ersten Zeit der Einnahme von Marcumar^® die Werte noch sehr schwanken können, sodass regelmäßige Kontrollen extrem wichtig sind, um sowohl die Gefahr einer Blutung als auch die Gefahr einer Thrombenbildung zu reduzieren.

Nach den anfänglich hohen Dosen, wird die tägliche Dosis langsam reduziert bis sich der INR in seinem für die jeweilige Erkrankung therapeutischen Bereich einpendelt. Bei einer tiefen Beinvenenthrombose oder Vorhofflimmern liegt der Zielbereich zwischen 2 bis 3. Bei einer mechanischen Herzklappe liegt er dann schon etwas höher, nämlich bei 3 bis 4,5. So muss der Arzt individuell bei jedem Patienten und unter Berücksichtigung der vorliegenden Erkrankung die tägliche Dosierung unter Kontrolle der Werte anpassen.

Anfangs bestimmt man die Gerinnungswerte täglich, nach einer gewissen Zeit und wenn die Werte nicht mehr so stark schwanken nur noch wöchentlich und irgendwann nur noch einmal im Monat. Jeder Patient erhält einen sogenannten „Marcumar^®-Pass“, den er immer bei sich tragen sollte. Dieser enthält die gemessenen INR-Werte und die entsprechende Dosierung seiner Tabletten sowie die vorliegende Erkrankung, die zur Therapie geführt hat. Befindet sich der Wert nun im therapeutischen Bereich liegt die Marcumar^® Dosierung etwa bei 1 Tablette (3mg) am Tag.

Lesen Sie mehr zum Thema: Dosierung von Marcumar

Die Behandlung mit Marcumar^® erfolgt in Tablettenform. Sie sollten mit möglichst viel Flüssigkeit und unzerkaut eingenommen werden. Die Einnahme sollte möglichst nicht mit dem Essen erfolgen, da es hier zu einer Abschwächung der Wirkung kommen kann. Sie sollte immer etwa zur gleichen Tageszeit erfolgen, einfachheitshalber abends.

Bei einer Ernährung über eine Magensonde muss mindestens 2 Stunden Abstand gehalten werden zur Mahlzeit, da es auch hier sonst zu einer abgeschwächten bis zu einem völligen Verlust der Marcumar^®-Wirkung kommen kann.

Da Marcumar^® ein Gegenspieler vom Vitamin K ist, sollte man bei seiner Ernährung darauf achten, nicht zu viel Vitamin K zu sich zu nehmen. Bestimmte Lebensmittel enthalten davon nämlich besonders viel. Diese sollten zwar nicht gemieden werden, man sollte aber darauf achten, diese nicht in großen Mengen zu sich zu nehmen (z.B. Rosenkohl, Brokkoli, Spargel etc.).

Bei der Einnahme/Dosierung von Marcumar^® ist außerdem zu beachten, dass es vor einer Operation meistens abgesetzt werden muss. Dieses sollte mit dem behandelnden Arzt bzw. dem Operateur vorher besprochen werden. Das Marcumar^® muss dann entsprechend durch Heparin-Spritzen ersetzt werden. Bis sich die Gerinnung nach dem Absetzen von Marcumar^® normalisiert, dauert es in der Regel 7-10 Tage. Bei Gefahr einer massiven Blutung, zum Beispiel bei einem notfallmäßigen Eingriff, kann man zur „Abpufferung“ Vitamin K oder Gerinnungskonzentrate geben. Während einer Schwangerschaft darf Marcumar^®nicht eingenommen werden, da es das ungeborene Kind schädigen kann.

Das Medikament Marcumar^®, dessen Wirkstoff Phenprocoumon heißt, ist ein gerinnungshemmendes Mittel. Es greift also in den Ablauf der Blutgerinnung ein, um diese zu hemmen.

Während der Gerinnung läuft eine lange Kette an Aktivierungsprozessen im Körper ab. Die einzelnen Gerinnungsfaktoren aktivieren sich hierbei gegenseitig. Die Vitamin-K-abhängigen Faktoren II, VII, IX, X sind hierbei unabdingbar. Ebenso eine große Rolle spielen die Gerinnungsmodulatoren Protein C und Protein S, die ebenfalls Vitamin-K-abhängig sind.

Durch das Marcumar^® können diese Faktoren nun nicht oder nur in sehr geringem Maße aktiviert werden und die Gerinnung wird dadurch unterdrückt. Bei einigen Erkrankungen, das sind zum Beispiel eine tiefe Beinvenenthrombose, Vorhofflimmern oder ein künstliche Herzklappe, ist die Einnahme von Marcumar^® unverzichtbar. Vereinfacht kann man sagen, dass das Marcumar^® den Gegenspieler zum Vitamin K darstellt. Das Vitamin K wird nämlich dringend benötigt, um die oben genannten Gerinnungsfaktoren herstellen zu können.

Der Mensch nimmt Vitamin K mit der Nahrung auf. Es ist vor allem in grünem Gemüse wie beispielsweise Spinat enthalten. Zudem sind körpereigene Darmbakterien in der Lage, Vitamin K herzustellen. Aufgenommen wird das Vitamin K mit Hilfe von Gallensäuren, da es sich um ein fettlösliches Vitamin handelt. Der tägliche Bedarf an Vitamin K liegt bei etwa 65 Mikrogramm für Frauen und bei 80 Mikrogramm für Männer. Ein Mangel oder ein Überschuss an Vitamin K wird bei gesunden Menschen sehr selten beobachtet. Allerdings müssen Patienten, bei denen mit Marcumar^® ein streng kontrollierter INR-Bereich angestrebt wird, sehr genau über die Beeinflussbarkeit von Vitamin-K-haltiger Nahrung, den Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und die Wirkung von Alkohol auf Marcumar^® informiert sein.

Da das Marcumar^® wie bereits erwähnt den Gegenspieler zum Vitamin K darstellt, ist es bei der Ernährung unter Marcumar^®-Therapie wichtig, ein Augenmerk auf Lebensmittel zu werfen, die viel Vitamin K enthalten. Diese Lebensmittel können die Wirkung des Marcumars^® abschwächen oder sogar aufheben. Hierbei gilt, dass die Tabletten nicht zum Essen eingenommen werden sollten, da es bereits hierdurch schon zu einer Verminderung der Wirkung kommen kann. Die Marcumar^®-Tabletten sollten immer zur gleichen Uhrzeit und unzerkaut eingenommen werden, um sie einerseits nicht zu vergessen und andererseits, um einen konstanten Medikamentenspiegel zu gewährleisten. Empfehlenswert ist, die Tabletten abends einzunehmen.

Es ist nicht nötig und auch nicht sinnvoll bei der Einnahme von Marcumar^® die eigene Ernährung völlig umzustellen, indem man auf alle Produkte verzichtet, die Vitamin K enthalten. Man sollte dennoch täglich nicht mehrmals viele Lebensmittel essen, die eine hohe Vitamin K-Menge enthalten. Außerdem sollten Lebensmittel, die in großen Mengen Vitamin K beinhalten, möglichst gleichmäßig über den Tag verteilt zu sich genommen werden, um Schwankungen des Vitamin-K- Spiegels vorzubeugen.

Zu den Lebensmitteln, die besonders viel Vitamin K enthalten, gehören zum Beispiel verschiedene Gemüsesorten wie Brokkoli, einige Kohlsorten oder auch Spargel. So enthalten 100 Gramm Brokkoli etwa 154 Mikrogramm und 100 Gramm Spargel etwa 40 Mikrogramm an Vitamin K. Einen Spitzenwert unter den Lebensmitteln, die Vitamin K enthalten, hat Grünkohl mit etwa 250 Mikrogramm Vitamin K pro 100 Gramm.

Bei Fleisch sollte man besonders bei Innereien, Schweinefleisch oder sehr fetthaltigem Rindfleisch Vorsicht walten lassen. Auch Eier und Milchprodukte enthalten höhere Mengen an Vitamin K. Hackbraten erweist sich bei den tierischen Produkten als sehr reich an Vitamin K mit 70 Mikrogramm pro 100 Gramm Fleisch.

Wie man allein an diesen Beispielen sieht, ist es sehr schwierig, auf diese Lebensmittel im Alltag zu verzichten. Ein kompletter Verzicht ist nicht notwendig und ebenso nicht ratsam. Wichtig ist eine abwechslungsreiche und vielseitige Ernährung, die man jedem Menschen und daher auch den Marcumar^®-Patienten empfiehlt. Lebensmittel mit einem geringeren Gehalt an Vitamin K sind beispielsweise:

• Äpfel
• Ananas
• Brötchen
• Graupen
• oder auch Forelle.

Für die Ernährung bei Marcumar^® gibt es eine Reihe an Tabellen, in denen man den jeweiligen Vitamin-K-Gehalt einsehen kann. Eventuell kann es im Alltag nötig werden, die tägliche Dosierung des Medikamentes durch eine vermehrte Marcumar^®-Einnahme zu verändern. Während der Spargelzeit beispielsweise, wenn manche Patienten vermehrt Spargel essen, kann eine Dosiserhöhung des Marcumars^® erforderlich sein, um einen erhöhten Vitamin-K-Spiegel auszugleichen.

Eine Umstellung von normaler zu fettarmer Kost, die eventuell im Rahmen einer Diät erfolgt, kann die Vitamin-K- Aufnahme über den Darm reduzieren. Da Vitamin K ein fettlösliches Vitamin ist, benötigt es zur Verwertung durch den Körper die parallele Fettaufnahme. Hierbei ist es wichtig, durch regelmäßige Kontrollen den Quick/INR-Wert bestimmten zu lassen und die Menge an Tabletten den Werten entsprechend anzupassen.

Es dürfen auch zu diätischen Zwecken keine reinen Obst- oder Gemüserohkost-Tage eingelegt werden, da diese die Marcumar^®-Wirkung stark beeinflussen können.

Wer dennoch abnehmen möchte, sollte dies über vermehrte körperliche Betätigung oder durch das Weglassen von sehr kalorienhaltigen Lebensmitteln wie Süßigkeiten oder dergleichen versuchen. Wichtig zu erwähnen sind hierbei auch noch Nahrungsergänzungsmittel und Diätpulver. Vitaminpulver und Diätpulver können ebenfalls erhöhte Vitamin-K-Mengen enthalten. Daher sollte man immer auf die jeweiligen Inhaltsstoffe der einzelnen Pulver achten.

Nicht nur durch Lebensmittel, sondern auch durch Medikamente können gefährliche Wechselwirkungen entstehen, so dass die Wirkung von Marcumar^® durch die Einnahme bestimmter Medikamente sowohl verstärkt als auch abgeschwächt werden kann. Schmerzmittel wie Ibuprofen, Aspirin oder Diclofenac, die auch unter „nichtsteroidalen Antiphlogistika/Antirheumatika“ bekannt sind, können die Ursache für eine verstärkte Marcumarwirkung sein. Ebenso bestimmte Antibiotika wie Erythromycin und Clarithromycin können die Wirkung des Marcumars^® verstärken, indem sie ein Leberenzym hemmen (Cytochrom P450 3A4), wodurch der Abbau des Marcumars^® verlangsamt wird und so zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen.

Auch zahlreiche andere Medikamente können eine Verstärkung der Marcumarwirkung bewirken. Beispielsweise kann es bei Einnahme von einigen Lokalanästhetika, Allopurinol, Cimentidin, Amiodaron oder bei sogenannten Thrombozytenaggregationshemmer wie Heparin zu einer verstärkten Wirkung kommen. Daher sollte man die Wechselwirkungen dieser Medikamente mit dem Wirkstoff Phenprocoumon immer beachten und bei jeder Umstellung der Medikation eine sorgfältige INR-Kontrolle durchführen. Insbesondere im Magen-Darm-Trakt können hierdurch gefährliche Blutungen auftreten.

Eine abschwächende Wirkung, bei der der INR-Wert fallen kann, haben beispielsweise einige Schlafmittel (Barbiturate) oder auch Antiepileptika, die durch eine Verstärkung der Enzyme, die dem Abbau des Marcumars dienen, hervorgerufen wird. Zahlreiche andere Medikamente wie Digitalis, Steroide oder einige Entwässerungsmittel können ebenfalls eine Wirkverminderung verursachen. Insbesondere bei frei verkäuflichen Medikamenten ist es daher stets wichtig, Rücksprache mit dem Arzt oder Apotheker zu halten und diese auf die Einnahme von Marcumar^® hinzuweisen.

Auch der Konsum von Alkohol während einer Therapie mit Marcumar^® bringt Gefahr mit sich. Insbesondere auf übermäßigen und vor allem regelmäßigen Alkoholkonsum sollte nicht nur aufgrund des Suchtpotentials, den der Alkohol mit sich bringt, verzichtet werden. Denn Alkohol wirkt sehr stark sehr giftig auf die Zellen der Leber. Die Leberzellen bauen den Alkohol, zahlreiche andere Medikamente und Marcumar ab und verstoffwechseln diese körperfremden Stoffe.

Durch einen chronischen Alkoholkonsum wird nun also Marcumar^® beschleunigt abgebaut, so dass sich die Wirkung verringert, die Gerinnungsfähigkeit wieder zunimmt und die Gefahr einer Thrombenbildung dadurch ansteigt. Die Wirkung von Alkohol bei Marcumar^®-Patienten kann, wie eben erwähnt, zur Bildung von Thromben, aber auch gegenteilig zu einer massiven Blutung durch Stürze oder Unfälle im alkoholisierten Zustand führen. Gleiches gilt auch für den Konsum von illegalen Drogen. Auch hier kann der Rauschzustand zu einem erhöhten Verletzungsrisiko führen. Gefahren können eventuell nicht richtig eingeschätzt werden, so dass bei einer bedrohlichen Verletzung ein Arzt möglicherweise zu spät aufgesucht wird. Rauchen hat ebenfalls einen Einfluss auf die Gerinnung. Der Tabakkonsum führt zu einer erhöhten Gerinnbarkeit des Blutes.

Lesen Sie hierzu auch unseren Artikel Marcumar^® und Alkohol - Verträgt sich das?

Da Marcumar^® Laktose enthält, ist es wichtig vor der erstmaligen Einnahme mit dem behandelnden Arzt zu sprechen, wenn sie unter einer Laktoseunverträglichkeit leiden.

Sollten Sie eine vermehrte Blutungsneigung (vermehrtes Zahnfleischbluten oder vermehrtes Bluten nach Schnittverletzungen) über ihr „normales Maß“ hinaus bei ihnen feststellen, ist es ratsam den Arzt aufzusuchen und den INR/Quick-Wert auch außer der Reihe bestimmen zu lassen.

Lesen Sie mehr zum Thema: Marcumar^® und Ernährung

Bei Marcumar^® und Alkohol kommt es besonders darauf an, ob es sich um einen einmaligen bzw. gelegentlichen Alkoholkonsum oder um regelmäßigen sehr hohen Alkoholkonsum handelt. Durch seltenem Genuss von Alkohol kann die Wirkung von Marcumar^® erhöht werden. Dabei werden Verletzungen oder Stürze, die häufig mit Alkohol in Verbindung stehen, aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos gefährlich. Im Gegensatz dazu wird die Wirkung des Marcumars bei täglichem starkem Alkoholkonsum abgeschwächt. In diesem Fall ist das Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln erhöht und somit steigt auch das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle. Wird eine große Menge an Alkohol über Jahre regelmäßig getrunken, kann dies die Leber schädigen. Die Leber ist ein Organ, das sehr wichtig für viele Entgiftungs- und Abbauprozesse ist. Erleidet sie einen starken Schaden, kann sie diese Funktion nicht mehr richtig ausüben. Da die Leber auch für den Abbau von Marcumar^® wichtig ist, wird dieser durch einen Leberschaden vermindert. Aus diesem Grund liegt bei hohem Alkohlkonsum mit Leberschaden eine erhöhte Menge des Marcumars im Körper vor und die gerinnungshemmende Wirkung des Marcumars wird gesteigert.

Ist eine medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung notwendig, gibt es einige Alternativen zu Marcumar. Dazu gehören Wirkstoffe, die die Gerinnung auf die selbe Art wie Marcumar hemmen. Sie werden alle als Vitamin-K-Antagonisten bezeichnet. Dabei sind die bekanntesten Medikamente Warfarin und Acenocoumarol. Der Unterschied zu Marcumar liegt darin, dass sie zwar schneller, aber dafür nicht so lange wirken. In einigen Ländern, wie den USA, werden diese Medikamente häufiger als Marcumar angewendet.

Eine weitere Alternative zu Marcumar sind die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Im Gegensatz zu Marcumar verhindern sie nicht die Bildung der Gerinnungsfaktoren sondern hemmen besonders den zehnten Gerinnungsfaktor direkt. Dieser Faktor ist an einem entscheidenden Teil der Gerinnung beteiligt. Aus diesem Grund sind diese Medikament genauso wirksam wie Marcumar. Zur Gruppe der direkten oralen Antikoagulanzien zählen zum Beispiel Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran. Als Alternative gegenüber Marcumar haben sie Vor- und Nachteile, weshalb individuell abgewogen werden sollte, welche Medikamente für den Patienten das beste Ergebnis erzielen. Da die DOAKs direkt am Gerinnungsfaktor wirken, tritt ihre Wirkung auch sehr schnell ein. Bei Marcumar hingegen dauert es ca. 48 Stunden bis zum Wirkeintritt. Außerdem nimmt Marcumar auf sehr viele verschiedene Faktoren Einfluss und die Wirkung kann schwerer abgeschätzt werden. Folglich muss die Gerinnungsfunktion bei einer Therapie mit Marcumar häufig kontrolliert werden. Dies ist auf der einen Seite umständlicher, auf der anderen Seite kann die Therapie jedoch sehr genau überwacht werden. Bei der Einnahme von DOAKs ist die Wirkung besser abschätzbar und der Überwachungsaufwand ist wesentlich geringer. Marcumar wird in der Leber abgebaut, wohingegen DOAKs über die Nieren ausgeschieden werden. Deshalb sollten bei Funktionsstörungen dieser Organe, die jeweiligen Medikament angepasst oder umgestellt werden. Neuere Studien haben gezeigt, dass Marcumar besser bei Herzklappenerkrankungen und künstlichen Klappen wirkt. Bei vielen anderen Gründen der Antikoagulation sind DOAKs überlegen.

Mehr zu diesem Thema finden Sie unter: Alternativen zu Marcumar; Blutverdünner

Gegenmittel gegen einen Wirkstoff werden Antidot genannt. Sie heben die Wirkung des Medikamentes auf. Kommt es durch die Einnahme von Marcumar zum Beispiel zu Nebenwirkungen wie starken Blutungen benötigt man ein solches Antidot. Da die Wirkung des Marcumars auf der Verdrängung des Vitamin K beruht, kann die Gabe von Vitamin K die Wirkung und damit auch die Nebenwirkungen des Marcumars herabsetzten. Hierbei kann bis zu 40mg Vitamin K eingenommen oder in die Vene gegeben werden. Liegt eine sogar lebensbedrohliche Blutung, wie eine Hirnblutung vor, hilft das Vitamin K nicht schnell genug. Der Grund dafür liegt darin, dass es zwar zur Bildung der Gerinnungsfaktoren führt die die Blutung stoppen können, jedoch benötigt dies eine gewisse Zeit. Daher ist in sehr akuten Fällen die direkte Gabe von Gerinnungsfaktoren hilfreicher.

Es besteht für alle Dosierungen von Marcumar^® eine Rezeptpflicht!

Da immer vom Kostendruck im Gesundheitswesen gesprochen wird, halte ich es für wichtig auch Preise für Marcumar^® zu erfahren:

Marcumar^® | N1 20 Tabletten | 12,54 €

Marcumar^® | N2 50 Tabletten | 16,34 €

Marcumar^® | N3 100 Tabletten | 22,62 €

Hersteller sind beispielhaft genannt und wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Wir haben mit keinem Hersteller eine persönliche Verbindung!