Protein-C-Mangel

Unter dem Begriff Protein-C-Mangel versteht man eine angeborene oder erworbene Gerinnungsstörung, bei der die Gerinnung durch eine fehlende Kontrolle seitens des Protein C gesteigert ist und teilweise ungehemmt abläuft.

Dies geht mit einem erhöhten Risiko der Bildung von Blutgerinnseln in kleinsten Blutgefäßen (Kapillaren) einher, was zu Sauerstoffmangel und dem Absterben von Gewebe führen kann. Die Folgen reichen von Rötungen über Hautnekrosen bis hin zu Multiorganversagen, das unbehandelt tödlich verläuft.

Die Symptome beim Protein-C-Mangel hängen stark von der Aktivität des Proteins und der Konzentration im Blut ab. Die Stärke der Beschwerden steht in engem Zusammenhang zu den gemessenen Werten. Leicht erniedrigte Werte machen sich nur in seltenen Fällen klinisch bemerkbar.

Bei der schweren Verlaufsform, sowohl angeboren als auch erworben, treten verschiedene Symptome in den Vordergrund, die durch Mikrothrombosen in den kleinsten Blutgefäßen in Haut und Organen zustande kommen. Zunächst kommt es zu kleinen, punktförmigen Einblutungen an der Haut, die auf Druck nicht wegdrückbar sind (Petechien).

Im weiteren Verlauf werden diese flächig und fließen ineinander über. Fachsprachlich wird dieses Erscheinungsbild Purpura fulminans genannt. Da die Kapillaren, die die Haut mit Sauerstoff versorgen, mehr und mehr durch kleinste Blutgerinnsel verstopfen, kommt es weiterhin zu einem Absterben von Hautstellen (Hautnekrosen), was Schmerzen verursacht.

Diese Mikrothromben kommen auch in allen Organen vor und bedingen so den schlimmen Verlauf, den ein Protein-C-Mangel nehmen kann, der zu einem Multiorganversorgen, Amputationen von Körperteilen und unbehandelt auch zum Tod führen kann.

Beim angeborenen Protein-C-Mangel kommen beim Neugeborenen vermehrt venöse Thrombosen vor, also Blutgerinnsel in größeren Venen. Kinder haben höhere Risiken für sogenannte atypische Thrombosen in Gehirn oder Darm.

Die Diagnose Protein-C-Mangel ist nicht so sehr eine klinische, sondern vor allem eine laborchemische. Nach einer normalen Blutentnahme kann das Blut auf Konzentration des Protein C und dessen Aktivität untersucht werden. Zunächst wird die Aktivität des Proteins in % gemessen, wobei der Normbereich für Erwachsene zwischen 70 und 140% liegt, gemessen an der durchschnittlichen Aktivität bei Gesunden.

Ab 20-25% treten schwere Symptome auf, die eine Behandlung benötigen. In einem weiteren Schritt kann man die Anzahl von Protein C im Blut bestimmen. Dies macht nur Sinn, wenn man zuvor eine verminderte Aktivität festgestellt hat oder der Patient unter Symptomen leidet, die sich mit einem Protein-C-Mangel vereinbaren lassen. Hier liegt der Normbereich bei 2-6 mg/l für Erwachsene.

Ein Protein-C-Mangel wird diagnostiziert, wenn die Aktivität unter 70% abfällt, woraufhin anhand der Blutkonzentration in Typ 1 (vermindert) und Typ 2 (normal) differenziert wird.

Um erworbene und reversible Ursachen auszuschließen und abzuklären, sollte noch der Status der Leber sowie eventuell eingenommene Medikamente abgeklärt werden. Auch eine Vitamin-K-Bestimmung kann sinnvoll sein.

Die beste direkte Therapie eines schweren Protein-C-Mangels, der sich auch im Erwachsenenalter das erste Mal bemerkbar machen kann, besteht in der Gabe von konzentriertem Protein C über eine Infusion direkt in den Kreislauf. Dies behebt den Mangel direkt und hilft dabei, die Mikrozirkulation in den Kapillaren wiederherzustellen. Dies ist vor allem bei Neugeborenen mit angeborenem Protein-C-Mangel die einzige Möglichkeit, einen tödlichen Verlauf zu verhindern.

Die Gabe von Heparin, einem anderen Hemmstoff der Gerinnung, ist eine schnell einzuleitende Maßnahme, um eine Gerinnungshemmung in der Zeit des Protein-C-Mangels aufrecht zu erhalten.

Mindestens genau so wichtig ist die Behandlung einer potentiell reversiblen primären Ursache. Dazu gehört, dass eine Sepsis schnell unter Kontrolle gebracht wird oder bei falscher Medikation die Stoffe, die die Bildung von Protein C hemmen, abgesetzt werden. Lebererkrankungen müssen ebenso angegangen werden, da hier Protein C gebildet wird.

Wie oben genannt unterscheidet man beim Protein-C-Mangel zwischen angeborenen und erworbenen Ursachen.
Der angeborene schwere Protein-C-Mangel ist zum Glück eine äußerst seltene Erkrankung mit statistischem Auftreten in der Bevölkerung von ca. 1:30.000. Verantwortlich für den Protein-C-Mangel ist eine Mutation im Protein C Gen (PROC-Gen) auf der DNA. Diese kann auch mit an Kinder vererbt werden. Somit steigt das Risiko für Kinder kranker Eltern, auch an Protein-C-Mangel zu erkranken.

Es wird anhand von der Konzentration im Blut und der Fähigkeit, seine Aufgaben zu erfüllen, ein Typ 1 von einem Typ 2 unterschieden.
Der Typ 1-Protein-C-Mangel zeichnet sich dadurch aus, dass das Protein sowohl in der Funktion eingeschränkt und gleichzeitig deutlich in der vorhandenen Menge reduziert im Blut vorliegt (echter Protein-C-Mangel).

Im Gegensatz dazu verfügt der Patient mit Typ 2-Protein-C-Mangel fast über ausreichendes Protein, das seine Aufgabe aber nicht erfüllen kann (Protein-C-Defekt).
Beide Typen können teils massive Symptome auslösen und sogar tödlich sein.

Auf der anderen Seite stehen die erworbenen Ursachen, die zu einem Protein C Mangel führen können. Dabei sind primär andere Krankheitsbilder oder gesundheitliche Situationen für den Mangel verantwortlich, der dann sekundär auftritt und meistens auch durch die Behandlung der Grunderkrankung beseitigt werden kann.

Grundlegend kann eine verminderte Produktion oder ein erhöhter Verbrauch von Protein C verantwortlich sein. Typische erworbene Ursachen sind Erkrankungen der Leber, dem Bildungsort des Protein C, wie zum Beispiel Leberzirrhose, Leberfibrose oder eine virale Entzündung der Leber (Hepatitis). Auch Tumoren, die Lebergewebe zerstören, können in späten Stadien zu einem Protein C Mangel führen.

Daneben verursacht eine Behandlung mit Gerinnungshemmern wie Marcumar einen Protein C Mangel, weshalb bei Beginn einer Behandlung mit Marcumar unbedingt überlappend für einige Tage Heparin gegeben werden muss. Zur Bildung des Protein C ist Vitamin K nötig. Folglich führt auch ein Vitamin-K-Mangel durch Fehl- oder Unterernährung zu einem erworbenen Protein-C-Mangel.

Ein erhöhter Verbrauch, der in einen Mangel an Protein C mündet, gehört insbesondere zum Bild einer Sepsis. Eine Sepsis ist ein schweres Krankheitsbild, bei dem es zu einer Überschwemmung des Blutes und somit des Körpers mit bakteriellen Erregern.

Die Fähigkeit des menschlichen Blutes, im Falle einer Verletzung oder eines Traumas zu gerinnen, ist eine lebenswichtige Eigenschaft.
Sie verhindert, dass es zu inneren und äußeren Blutungen kommt und läuft bei Bedarf als komplizierte Kaskade mit 13 sogenannten Gerinnungsfaktoren ab.

Damit das Blut jedoch nicht ungewollt an unverletzten Stellen gerinnt, unterliegt die Gerinnung an verschiedenen Stellen genauen Kontrollen. Eine davon beinhaltet das Protein C. Beim Protein C handelt es sich um ein in der Leber hergestelltes Protein, das im Blut in einer bestimmten Menge vorhanden sein muss.

Unverletzte Gefäßbereiche aktivieren das Protein C zum aktivierten Protein C (aPC), welches wiederum an ein anderes Protein, das Protein S, bindet und mit diesem zusammen die Gerinnungsfaktoren 5 und 13 hemmt.

Durch diese Hemmung kann die Kaskade nicht ablaufen und ein ungestörter Blutfluss im intakten Gefäß ist gewährleistet.
Bei diesem System handelt es sich um den wichtigsten körpereigenen Regulationsmechanismus zu Hemmung der Gerinnung.
Ist dieses Protein C in ungenügender Konzentration vorhanden, leidet der Patient unter Protein C Mangel.

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Studien haben gezeigt, dass schwangere Frauen im Vergleich zu Nicht-Schwangeren ein fünffach höheres Risiko für Thrombosen haben.

Die Ursache hierfür liegt einerseits an dem langsameren Blutfluss in den Gefäßen schwangerer Frauen, und andererseits an den veränderten Konzentrationen an Blutgerinnungsenzymen. Blutgerinnungshemmende Enzyme wie Protein C und Protein S nehmen ab, blutgerinnungsfördernde dagegen nehmen zu. Frauen,die zusätzlich noch eine genetische oder erworbene Thromboseneigung haben, erleben dementsprechend umso häufiger Thrombosen, Embolien.

Auch Schwangerschaftskomplikationen wie die Präeklampsie und das HELLP-Syndrom können Folge eines Protein-C-Mangels sein. Dies sind zwei typische und gefürchtete Erkrankungen während der Schwangerschaft, deren Ursache u.a. eine Blutgerinnungsstörung ist (z.B. ein Protein-C-und-S-Mangel). In schlimmen Fällen können diese Erkrankungen mit Embolien, kindlichen Durchblutungsstörungen und Fehlgeburten, Leberversagen und Tod einhergehen.

Um diesen Komplikationen vorzubeugen wird gefährdeten Frauen das Tragen von Kompressionsstrümpfen während und nach der Schwangerschaft empfohlen. Frauen, die bereits eine Thrombose erlebt hatten oder bei denen eine Blutgerinnungsstörung diagnostiziert worden ist, wird eine zusätzliche Therapie mit Heparinspritzen empfohlen.

Beim Protein C Mangel handelt es sich um eine seltene angeborene oder erworbene Erkrankung, die mit einer erhöhten Neigung zur Blutgerinnselbildung einhergeht.

Durch diese Thromboseneigung kann es zu Mikrothromben und Nekrosen der Haut, Verschlüssen wichtiger Arterien mit Leberschäden, Magengeschwüren und Schlaganfall und in unbehandelten Fällen zu Multiorganversagen und dem Tod des Patienten kommen. Protein C ist ein in der Leber produziertes Protein, welches normalerweise mit dem Protein S die Gerinnungskaskade blockiert und damit eine unnötige Blutgerinnung und Blutgerinnselbildung verhindert.

Kommt es jedoch aus genetischen oder anderen Gründen zu einem Mangel an Protein C oder Protein S (siehe: Protein S Magel), so kommt es zu einer ungehemmten Gerinnselbildung, die wiederum mit Thrombosen und Embolien einhergeht.

Typische Ursachen für einen erworbenen Protein-C-Mangel sind u.a. eine Leberzirrhose mit Leberversagen oder eine Blutvergiftung (Sepsis) im Rahmen einer unbehandelten Meningitis; der sog. Meningokokkensepsis. Diese führt zu einem enormen Verbrauch und dadurch zu einem Mangel an gerinnungshemmenden Enzymen wie Protein C und S. Vor allem bei Schwangeren kann ein Protein-C-Mangels lebensgefährlich werden.