Blutgerinnsel

Blutgerinnsel können Gefäße verschließen und so zu einer Reihe verschiedenster Erkrankungen und Folgen (bspw. Lungenembolie, Herzinfarkt usw.) führen. Blutgerinnsel entstehen bspw. durch Gefäßverletzungen oder eine verlangsamte Fließgeschwindigkeit des Blutes. Sie können sowohl in Arterien als auch in Venen entstehen. Auch Störungen und Erkrankungen der Blutgerinnung können zur Bildung von Blutgerinnseln führen. Man kann Blutgerinnsel nach ihrer Zusammensetzung und ihrem Entstehungsort näher klassifizieren.

Es gibt eine Reihe verschiedener Ursachen, die zur Bildung von Blutgerinnseln führen können. Blutgerinnsel ("Thromben") bilden sich ständig in unserem Blutkreislauf. Das ist insofern nicht bedenklich, da unser Gerinnungssystem diese Thromben in der Regel selbst wieder auflösen kann. Es ist also immer ein Gleichgewicht vorhanden zwischen der Gerinnung des Blutes und dem Auflösen von Gerinnseln. Das ist wichtig, da eine gute Gerinnung beispielsweise notwendig für die Wundheilung ist. Bei Störungen im Gerinnungssystem und vorliegenden Risikofaktoren, wie z.B Rauchen, kann es zu einer abnorm erhöhten Gerinnung des Blutes und somit zur Bildung von Gerinnseln kommen, die nicht wieder aufgelöst werden. Diese können Infarkte, Embolien und Thrombosen verursachen.

Einer der wichtigsten Verursacher ist die hereditäre Thrombophilie. Darunter versteht man eine genetisch bedingte Veranlagung, die zu einer gesteigerten Bildung von Blutgerinnseln führt. Solche Veranlagungen gehen teilweise mit einem bis zu 80-fach erhöhten Risiko für Thrombembolien im Vergleich zur genetisch nicht-belasteten Bevölkerung einher. Zu nennen sind die APC-Resistenz, die Faktor-8-Erhöhung, die Prothrombin-Mutation, der Protein-C- und Protein-S-Mangel und der Antithrombin-Mangel. Alle diese Krankheitsbilder oder Veranlagungen greifen so in unser Gerinnungssystem ein, dass das Blut schneller gerinnt und sich Blutgerinnsel bilden.

Zu den weiteren Risikofaktoren für das Entstehen von Blutgerinnseln gehören

• Adipositas
• Bewegungsmangel oder Immobilisation (z.B: bei Langestreckenflügen, langen Busfahrten)
• Herzinsuffizienz
• schwere Infektionskrankheite
• Tumorleiden
• erhöhte Blutgerinnungsneigung (bspw. nach Einsatz künstlicher Gelenke wie Hüft-TEP oder Knie-TEP)
• Schwangerschaft oder nach einer Entbindung
• Erkrankungen, die mit einer erhöhten Viskosität (Zähigkeit) des Blutes einhergehen, wie die Polycythaemia vera
• Östrogentherapie (bspw. Hormonersatztherapien in den Wechseljahren oder Verhütungspräparate)
• Rauchen (besonders in Kombination mit östrogenhaltigen Präparaten)
• Antiphospholipidsyndrom
• Gefäßwandveränderungen durch Arteriosklerose
• Begünstigende Faktoren der Arteriosklerose wie Rauchen, Bluthochdruck und Diabetes Mellitus

Blutgerinnsel können ganz unterschiedliche Symptome auslösen, die vor allem davon abhängen, wo sich das Gerinnsel gebildet hat oder wohin es verschleppt wurde. Es ergeben sich dadurch ganz unterschiedliche Krankheitsbilder, die jeweils mit einer für sie charakteristischen Symptomatik einhergehen.

Einige der wichtigsten Krankheitsbilder, die durch Blutgerinnsel entstehen, sind:

Durch diverse Risikofaktoren wie Rauchen, Adipositas, Bluthochdruck und Diabetes mellitus kommt es zu Veränderungen in den Herzkranzgefäßen, was man als Atherosklerose bezeichnet. Es bilden sich sogenannte Plaques, denen sich Blutplättchen (Thrombozyten) anlagern können. Letztendlich kommt es so zu Gefäßverengungen, die das Krankheitsbild der koronaren Herzkrankheit hervorrufen oder beim Ablösen von Blutgerinnseln zu kompletten Gefäßverschlüssen (Stenosen) führen. Dies führt meist zum klassischen Herzinfarkt. Die Leitsymptomatik bezeichnet man als Angina Pectoris. Sie äußert sich durch akut einsetzenden Schmerz, welcher hinter dem Brustbein lokalisiert ist. Patienten bezeichnen dies auch als Brustenge oder sprechen von einem Gefühl „Als würde ihnen jemand auf der Brust sitzen“. Typisch ist auch eine Schmerzausstrahlung in den linken Arm. Bei Frauen können die Symptome aber auch etwas unspezifischer sein, sodass sich teilweise auch nur ein dumpfer Schmerz im Bereich des Rückens oder Oberbauches zeigt. Weiterhin kann es zu Schweißausbrüchen, Übelkeit, Erbrechen und einer starken Angstreaktion kommen.

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Blutgerinnsel können sich als venöse Thromben im Venensystem festsetzen und dort zu Gefäßverschlüssen führen. Typischerweise kann es dabei zu einem Verschluss der tiefen Beinvenen kommen, welchen man als Phlebothrombose bezeichnet. Dabei kann das betroffene Bein einen dumpfen Schmerz aufweisen, geschwollen und überwärmt sein sowie eine verstärkte Venenzeichnung zeigen. Es besteht die Gefahr, dass sich das Blutgerinnsel durch die Bewegung löst und über das Venensystem in die Lunge verschleppt wird. Dort führt der Thrombus zu einer Lungenembolie. Diese äußert sich in einer akuten Luftnot mit Schwindel- und Schwächegefühl.

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Die sogenannte Thrombophlebitis ist eine Entzündung der oberflächlichen Beinvenen, welche durch Blutgerinnsel verursacht wird. Die entzündete Vene ist oft verhärtet tastbar, druckschmerzhaft, überwärmt und gerötet. Man kann sie durch die Haut hindurch als harten Strang ertasten.

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Prinzipiell können Blutgerinnsel in jedes Organ verschleppt werden und dort zu kleinen oder großen Gefäßverschlüssen und Infarkten führen. Von dem Ort des Geschehens hängt auch die Symptomatik ab. Es kann beispielsweise zu Verschlüssen von Hirngefäßen mit akuten neurologischen Ausfällen, sowie einem Schlaganfall, oder aber auch zu einem Milzveneninfarkt mit unspezifischen Symptomen wie einem Oberbauchschmerz kommen.

Die erforderliche Diagnostik richtet sich nach dem zugrundeliegenden Krankheitsbild. Während in einer akuten Notfallsituation wie bei einem Herzinfarkt oder einer Lungenembolie schnell interveniert werden muss, ist bei anderen Manifestationen wie einer Thrombophlebitis zunächst ein ausführliches Patientengespräch möglich. Es ist wichtig zu verstehen, dass es keine allgemeine Diagnostik gibt, da das Blutgerinnsel als solches kein eigenständiges Krankheitsbild darstellt. In der Anamnese (Patientengespräch) ist es wichtig vorliegende Risikofaktoren, die zu verstärkter Gerinnselbildung führen können, festzustellen und diese möglichst rasch zu beseitigen. Dazu gehören z.B: Nikotinkonsum, Adipositas, Bluthochdruck, schlecht eingestellter Diabetes Mellitus, Hyperlipidämie (hohe Blutfettwerte), Erkrankungen des Gerinnungssystems wie die APC-Resistenz, Schwangerschaft, Östrogentherapie, ein hohes Lebensalter (über 60) oder eine positive Familienanamnese. Letzteres bedeutet, dass bereits Verwandte früh unter Krankheiten litten, die im Zusammenhang mit einem Blutgerinnsel standen (z.B: Lungenembolie).

Bei einem Verdacht auf eine Beinvenenthrombose oder eine Lungenembolie als Folge eines Blutgerinnsels lassen sich im Blut die sogenannten D-Dimere bestimmen. Diese wären in diesem Falle erhöht. Oftmals sind die D-Dimere auch ohne das Vorliegen einer Beinvenethrombose positiv, sodass von einer alleinigen Erhöhung des Wertes noch nicht auf das Vorliegen einer Erkrankung geschlossen werden kann.
Weiterhin werden in der Diagnostik bildgebende Verfahren wie die Ultraschalluntersuchung angewendet. Eine spezielle Untersuchung, die in der Diagnostik der Beinvenenthrombose sehr zielführend ist, ist die Kompressionssonografie der Beinvenen. Ein erfahrener Untersucher kann so eine Beinvenenthrombose sehr gut erkennen. Auch Verfahren wie das CT und MRT werden angewendet, gehören jedoch nicht zur Standarddiagnostik.

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Beim Auftreten von Blutgerinnsel an sehr atypischen Lokalisationen oder einem sehr jungen Erkrankungsalter kann eine weiterführende Thrombophilie-Diagnostik erfolgen. Diese Diagnostik soll Krankheiten aufdecken, die zu einer erhöhten Gerinnungsneigung führen. Dazu gehört beispielsweise die APC-Resistenz oder das Antiphospholipid-Syndrom. Es handelt sich hierbei jedoch um Spezialdiagnostik, die sich nach der zugrundeliegenden Gerinnungsneigung, auch Thrombophilie genannt, richtet.

In der Diagnostik des Herzinfarktes stehen das EKG, die Bestimmung der sogenannten Herzenzyme (Troponin T) und die bildgebenden Verfahren im Vordergrund. Bei Letzteren handelt es sich vor allem um die Echokardiografie, die CT-Untersuchung der Herzkranzgefäße und die Koronarangiografie. Mittels des CT und der Herzkatheteruntersuchung lassen sich die Gefäße genau darstellen, sodass man vorliegende Verengungen und deren Lokalisation sehen kann.

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Ein weiteres sehr wichtiges Verfahren mit dem man Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel sehr schön darstellen kann ist die Angiographie. Bei dieser Untersuchung werden Gefäße mithilfe von Röntgenstrahlung und Kontrastmittel sichtbar gemacht. Bildgebende Verfahren wie die Angiografie, das MRT und das CT sind weiterhin für die Diagnostik des ischämischen Schlaganfalls, welcher durch Verschluss wichtiger Hirngefäße in Folge eines Blutgerinnsels entsteht, sehr wichtig.

Blutgerinnsel können mithilfe von gewissen Medikamenten aufgelöst werden. Die Auflösung eines Gerinnsels wird in der Therapie thrombotischer und embolischer Ereignisse jedoch nicht immer bevorzugt, sodass auch mechanische Verfahren, bei denen das Gerinnsel beispielsweise durch ein Instrument wie eine kleine Zange entfernt wird, angewendet werden. In der Behandlung von Schlaganfällen können Gerinnsel mit einer sogenannten Lysetherapie aufgelöst werden. Dabei verwendet man das r-tPA. Dieses Medikament kann das Gerinnsel auflösen. Das Verfahren kann jedoch nur bis 4,5 Stunden nach Auftreten der Schlaganfallsymptomatik angewendet werden.

Beim Auflösen von Blutgerinnseln werden im Allgemeinen gerinnungshemmende Medikamente verwendet. Bei einer Thrombose der Beinvenen kommen z.B Heparin oder gerinnungshemmende Tabletten wie Apibaxan zum Einsatz. In der Langzeittherapie wird meistens das gerinnunsghemmende Medikament Marcumar® (Phenprocoumon) eingesetzt. Die Dauer der Medikation richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und vorliegenden Risikofaktoren.

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Knapp 90% der Schlaganfälle bezeichnet man als ischämisch. Dabei kommt es zu einem Verschluss eines wichtigen Gefäßes und infolgedessen zu einer Minderversorgung des Gehirns mit Blut, Nährstoffen und Sauerstoff. Man unterscheidet Gefäßverschlüsse, die durch verschleppte Blutgerinnsel ("Embolus") entstehen, von diesen, die durch örtlich entstandene Gerinnsel ("Thrombus") zustande kommen. Risikofaktoren für embolische Gefäßverschlüsse des Gehirns sind z.B Vorhofflimmern oder eine Verengung der Halsschlagader ("Carotisstenose").
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Weiterhin sind aber auch Grunderkrankungen wie Diabetes melittus, Bluthochdruck, zu hohe Blutfettwerte (Hyperlipidämie), Übergewicht und ein Nikotinabusus ausschlaggebend für die Entstehung von Blutgerinnseln im Gehirn. Diese führen vor allem zum Verschluss kleiner Gefäße (Lakunärer Infarkt). Typischerweise kommt es zur Schlaganfallsymptomatik, welche sich durch eine Halbseitenlähmung, Sprach- und Sprechstörung und ein plötzliches Auftreten äußert. Wichtig ist es hier schnell zu handeln und eine sogenannte Lyse-Therapie noch innerhalb von 4,5 H nach dem Schlaganfallereignis einzuleiten. Dabei wird das Gerinnsel mit dem Medikament r-TPA aufgelöst. Auch eine mechanische Beseitigung des Gerinnsels (Thrombektomie) ist möglich.

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Bei diesen Krankheitsbilder handelt es sich um den Verschluss von Venen oder den venösen Sinus des Gehirns durch Blutgerinnsel (Thromben). Man unterscheidet zwei Hauptmechanismen der Entstehung, nämlich die nicht-infektiöse und die infektiöse Entstehung. Von nicht-infektiösen Sinus- und Venenthrombosen sind vor allem Frauen im Wochenbett betroffen. Weitere Ursachen sind Krebserkrankungen, die Einnahme hormoneller Verhütungsmittel, hämatologische Grunderkrankungen wie die Polycythaemia vera und Gerinnungsstörungen (APC-Resistenz, Faktor-5-Leiden usw.). Die infektiösen Thrombosen entstehen beispielsweise durch eine Fortleitung einer Mittelohr- oder Nasennebenhöhlenentzündung. Auch andere Infektionen im Gesichtsbereich können in die Hirngefäße verschleppt werden und dort eine Thrombose verursachen. Die Symptomatik kann der eines Schlaganfalls ähneln, schleicht sich aber meistens eher über einen gewissen Zeitraum hinweg ein. Der Beginn kann jedoch auch plötzlich sein. Typisch sind Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Doppelbilder, eine Halbseitenlähmung und Schläfrigkeit. Circa 40 % der Betroffenen erleiden sogar epileptische Anfälle. Zur Sicherung der Diagnose werden bildgebende Verfahren wie das CT oder MRT verwendet. In der Therapie steht die Stabilisierung des Patienten sowie die sofortige Heparinisierung des Blutes im Vordergrund. Das Heparin macht das Blut quasi „flüssiger“ und führt dazu, dass das Gehirn wieder besser mit Blut versorgt wird. Außerdem kann eine lokale Thrombolyse (Auflösung des Blutgerinnsels) erwogen werden. Bei infektiösen Ursachen kommen Antibiotika oder eine chirurgische Ausräumung des Infektherdes zum Einsatz.

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Man unterscheidet Gefäßverschlüsse im Auge danach, ob eine Vene oder eine Arterie verschlossen ist. Im Folgenden wird in Kürze auf die wichtigsten Verschlüsse durch Blutgerinnsel eingegangen. 

Der Arterienverschluss im Auge entsteht meist durch die Verschleppung eines Blutgerinnsels aus dem Herzen (z.B: bei Vorhofflimmern) oder durch Entzündungen. Er zeichnet sich aus durch eine plötzliche, einseitige Erblindung auf dem betroffenen Auge. Der Patient hat keine Schmerzen. Dabei können die Zentralarterie oder auch ihre kleineren Äste betroffen sein.

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Blutgerinnsel können in der Lunge zu einer lebensgefährlichen Lungenembolie führen. Bei einer Lungenembolie kommt es zu einem Verschluss einer Lungenarterie. Es gibt unterschiedliche Arten, auf die eine Lungenembolie entstehen kann. Die häufigste Ursache ist die Embolie nach Venenthrombose. Am häufigsten stammt das Blutgerinnsel (Thrombus) aus den tiefen Bein- und Beckenvenen und gelangt über die untere Hohlvene in die Lunge. Besonders gefährdet sind Menschen mit einer Phlebothrombose (Thrombose der tiefen Beinvenen). Seltener kann ein Blutgerinnsel auch über die obere Hohlvene in die Lunge gelangen. Das kann typischerweise bei einem Krankenhausaufenthalt passieren, in dessen Rahmen der Patient einen Zentralvenenzugang erhält. Typisch für eine Lungenembolie ist ein akuter Beginn. Die Betroffenen atmen sehr schnell ("Tachypnoe") und bekommen nur schlecht Luft ("Dyspnoe"). Außerdem kann es zu atemabhängigen Brustschmerzen, (Blut-)Husten, Fieber und einem schnellen Puls kommen. Eine Halsvenenstauung und ein Blutdruckabfall können sich ebenfalls zeigen. Die Therapie der Lungenembolie folgt strengen Schemata, die sich vor allem darin unterscheiden, ob ein lebensbedrohlicher Zustand oder ein stabiler Patient da ist. Es handelt sich also bei der Lungenembolie um einen meist akut lebensgefährdenden Zustand, in dem Betroffene nicht viel tun können. Es empfiehlt sich, sich mit erhöhtem Brustkorb hinzulegen und Ruhe zu bewahren, bis der Rettungsdienst eintrifft.

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Blutgerinnsel können auch im Herzen schwerwiegende Folgen haben. Zum einen können sie dort entstehen und in andere Körperregionen verschleppt werden, sodass dort Gefäßverschlüsse resultieren, zum anderen können die Gerinnsel auch direkt im Herzen Schaden anrichten. 

Gefäßveränderungen im Rahmen einer Atherosklerose (Gefäßkrankheit) führen zu thrombotischen Gefäßverschlüssen. Diese Gerinnsel sind in ihrer Zusammensetzung teilweise etwas anders als in anderen Körperregionen, die Folgen sind jedoch gleich. Verschiedene Grundrisikofaktoren wie Diabetes, Rauchen, Bluthochdruck und zu hohe Fettwerte triggern die Auflagerungen an den Gefäßwänden und die Anheftung von Blutzellen, sodass letztendlich Gerinnsel entstehen. Durch diese Gerinnsel können zum einen die typischen Angina Pectoris-Beschwerden wie Brustenge und Luftnot im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit, zum anderen aber auch ein akuter Gefäßverschluss und damit einhergehend ein vollendeter Herzinfarkt entstehen. Bei beiden Krankheitsbildern gibt es komplexe Therapieschemata, die neben akuten Maßnahmen auch die Reduktion der Risikofaktoren, wie z.B eine Gewichtsreduktion und ein Rauchverbot, sowie eine Gerinnungshemmung mit Medikamenten vorsieht.

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Bei Herzrhythmusstörungen schlägt das Herz mitunter sehr unregelmäßig oder schnell. Das kann dazu führen, dass das Blut turbulent strömt und sich vermehrt Gerinnsel bilden. Im Herzen birgt insbesondere das Vorhofflimmern eine große Gefahr für die Entstehung solcher Blutgerinnsel. Diese Gerinnsel können über die großen Gefäße ins Gehirn verschleppt werden und so zu Schlaganfällen führen . Weiterhin sind die Nieren und die Milz gefährdet, Infarkte zu erleiden. Daher ist es absolut notwendig, dass Menschen mit Vorhofflimmern eine dauerhafte Gerinnungshemmung ("Antikoagulation") des Blutes erhalten. Typischerweise erhalten die Patienten Marcumar®, welches den Wirkstoff Phenprocoumon enthält. Dieses Medikament wird als Tablette verabreicht.

Die Beinvenenthrombose ist eine relativ häufige Erkrankung, die viele Menschen betrifft. Dabei kommt es zum Verschluss der tiefen Beinvenen durch die Bildung eines Blutgerinnsels. Es gibt eine Vielzahl von Risikofaktoren, wie z.B das Rauchen, lange Bettlägerigkeit oder angeborene Gerinnungsstörungen, die zum Gefäßverschluss im Bein führen. Die Betroffenen klagen über eine Schwellung und Überwärmung sowie einen dumpfen Schmerz des Beines. Eine Komplikation der tiefen Beinvenenthrombose ist die Verschleppung des Blutgerinnsels in die Lunge. Dies bezeichnet man als Lungenembolie. Die Patienten werden mit Kompressionsstrümpfen und gerinnungshemmenden Medikamenten wie Heparin und Marcumar® behandelt.

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Im Gegensatz zur Phlebothrombose betrifft die Thrombophlebitis die oberflächlichen Venen der Beine. Diese entzünden sich durch oberflächlich gelegene Blutgerinnsel. Typischerweise ist die Vene verhärtet unter der Haut tastbar und druckschmerzhaft. In der akuten Behandlung hilft es, das Bein hochzulagern und zu kühlen. Außerdem werden Kompressionsverbände angelegt. Um eine sofortige Schmerzfreiheit zu erzielen, kann das Gerinnsel auch entfernt werden ("Thrombektomie"). Sollte das Gerinnsel sehr groß sein oder Anschluss an das tiefe Venensystem haben, kann auch hier eine Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten notwendig sein.

Der medizinische Fachbegriff für Blutgerinnsel lautet Thrombus. Er leitet sich aus dem Griechischen ab und bedeutet so viel wie „Klumpen“ oder „Pfropf“ (Plural Thromben; von griechisch thrómbos, „Klumpen, Pfropf“; Coagulum)