D-Dimere

D-Dimere sind Proteine, die bei der Auflösung eines Thrombus entstehen. Es handelt sich um Spaltprodukte des Fibrins, die frei im Blut zirkulieren. Ihren Wert bestimmt man vor allem dann, wenn der Verdacht auf eine Thrombose besteht. Seine Aussagekraft ist jedoch eingeschränkt. Ein hoher Wert der D-Dimere kann viele Ursachen haben und belegt nicht eindeutig das Vorliegen einer Thrombose. Umgekehrt ist eine Thrombose bei negativem Wert mit hoher Wahrscheinlichkeit auszuschließen.

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An der Blutgerinnung sind verschiedene Stoffe beteiligt. Einer von ihnen ist das Eiweiß Fibrin, dessen Abbauprodukte im Blut messbar sind. Bildet sich im Gefäßsystem ein Blutgerinnsel, wird dieses innerhalb kurzer Zeit aufgelöst. Plasmin ist für dessen Auflösung verantwortlich, es handelt sich hierbei um ein Enzym, welches Fibrin sowie Fibrinogen spaltet. Die entstehenden Spaltprodukte des Fibrins werden dann als D-Dimere bezeichnet.

Der Wert der D-Dimere im Blut kann aus verschiedenen Gründen erhöht sein.

Am häufigsten erfolgt seine Bestimmung zum Ausschluss einer lebensgefährlichen Lungenembolie. Ursächlich liegt meist eine tiefe Beinvenenthrombose vor, bei der sich das Blutgerinnsel löst und mit dem Blut in die feinen Gefäße der Lunge gelangt.

Im Fall einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) liegt der Wert der D-Dimere auch außerhalb des Referenzbereiches. Es handelt sich dabei um einen übermäßigen Verbrauch und nachfolgendem Mangel an gerinnungsfördernden Substanzen innerhalb der Gefäße.

Im Zusammenhang mit einem kardialen Geschehen (z.B. Herzinfarkt), einer Blutvergiftung, Tumorerkrankung, Leberzirrhose, Leukämie, Schwangerschaft und nach operativen Eingriffen ist ebenfalls ein Anstieg zu beobachten.

Ursachen für dauerhaft leicht erhöhte Werte der D-Dimere können sehr vielfältig sein. Aus diesem Grund kann einem positiven Test auf D-Dimere keine Erkrankung zweifelsfrei zugeordnet werden.

Zu den möglichen Ursachen solch leicht erhöhter Werte gehören die Lungenentzündung und die COPD. Eine COPD stellt eine Erkrankung der Lunge mit dauerhaft verengten Luftwegen dar. Außerdem werden leicht erhöhte D-Dimer-Werte auch bei zahlreichen Krebserkrankungen gemessen. Eine weitere Ursache für gering erhöhte Werte stellen Operationen und Verletzungen dar, bei denen ein Gewebeschaden aufgetreten ist. Hinzu kommen der Herzinfarkt, die Leberzirrhose und Niereninsuffizienz. Schwere Entzündungen, die eine Sepsis mit sich bringen oder zu einem hämolytisch-urämischen Syndrom führen, können genauso eine solche Ursache sein. Die Sepsis beschreibt einen instabilen Kreislauf in Folge einer Entzündung. Das hämolytisch-urämische Syndrom steht für einen Zerfall von roten Blutzellen, die über die Niere ausgeschieden werden und diese schädigen.

Zu diesen Erkrankungen kommen noch ganz normale und gesunde Veränderungen des Körpers in Folge der Menstruation, einer Schwangerschaft oder des fortschreitenden Alters. Außerdem gibt es viele Medikamente, die gewollt die Spaltung des Fibrins verstärken und daher auch zu einer Erhöhung der Fibrinspaltprodukte, nämlich der D-Dimere, führen. Neben diesen Ursachen für eine dauerhaft leichte Erhöhung der D-Dimere, gibt es noch Erkrankungen wie die tiefe Beinvenenthrombose oder die Lungenembolie, die häufig sehr hohe Werte für die D-Dimere aufweisen. Allerdings kann es durch Messungen im frühen Stadium oder bei gering ausgeprägter Krankheit auch zu nur leicht erhöhten Werten im Blut kommen.

Zu den wichtigsten Medikamenten, die eine Erhöhung der D-Dimere mit sich führen, sind solche, die gewollt eine Spaltung des Fibrins verstärken. Diese Medikamente werden beim Herzinfarkt, beim Schlaganfall, der Lungenembolie und der tiefen Beinvenenthrombose zum Auflösen des verursachenden Blutgerinnsels verwendet. Sie verbessern dadurch den Blutfluss und damit die Sauerstoffversorgung der betroffenen Körperregionen, sodass diese nur einen geringeren Schaden erleiden. Diese Medikamente sind die Uro- und Streptokinase, sowie der rekombinante Gewebsplasminaktivator, auch rt-PA oder Alteplase genannt. Hinzu kommt das Medikament Heparin, dass in seiner Funktion der Entstehung eines Blutgerinnsels entgegenwirken soll. Allerdings kommt es unter der Therapie mit Heparin in einigen Fällen zu der Komplikation der „heparininduzierten Thrombozytopenie Typ 2“. Hierbei findet eine allgemeine Gerinnungsaktivität statt, aufgrund dessen es zu einem Verbrauch der Blutplättchen und auch zu einem Anstieg der D-Dimere im Blut kommt.

Bei einer Thrombose bildet sich innerhalb eines Gefäßes ein Blutgerinnsel, welches in Folge den ungestörten Blutfluss behindert. Grund für dessen Entstehung kann ein gestörtes Gleichgewicht gerinnungshemmender und gerinnungsfördernder Faktoren sein, eine innere Verletzung der Gefäßwände oder eine unzureichende Blutzirkulation nach langer Immobilisation.

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Der Wert der D-Dimere ist in der Schwangerschaft nur bedingt beurteilbar, weil Veränderungen im weiblichen Körper einen signifikanten Anstieg der Spaltprodukte bedingen. Mit Beginn der Schwangerschaft steigen die D-Dimere kontinuierlich an und erreichen in den letzten Wochen vor der Entbindung ihren höchsten Wert. Entsprechend müssen Referenzwerte zu den D-Dimeren zum Ausschluss eines thrombembolischen Ereignisses während einer Schwangerschaft angepasst werden.

Das Auftreten einer Thrombose gehört zu den häufigsten Komplikationen einer Schwangerschaft. Übergewicht, lange Immobilisation und regelmäßiges Erbrechen begünstigen die Entstehung eines Blutgerinnsels. In mehr als der Hälfte der Fälle tritt die Schwangerschaftsthrombose vor der 20. Woche auf. Ein erhöhtes Risiko bleibt jedoch bis zwölf Wochen nach der Entbindung bestehen.

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Die Bestimmung der D-Dimere erfolgt mittels eines spezifischen Antikörpertests. Dieser wird nicht nur zum Ausschluss einer Thrombose durchgeführt, sondern auch zur Diagnose und Verlaufsbeobachtung anderer Krankheitsbilder. In der klinischen Routine erfolgt die Bestimmung der D-Dimere indirekt mittels spezifischer Antikörper. Diese binden an eine bestimmte Region der Fibrin-Spaltprodukte und führen zu deren Agglutination (Verklumpung). Mit Hilfe photometrischer Messung lässt sich eine Trübung feststellen, deren Stärke die Höhe des Wertes bedingt.

In der Diagnostik der D-Dimere kann mit Hilfe eines Schnelltests der Nachweis von D-Dimeren im Vollblut oder Plasma erbracht werden. Es handelt sich um kleine Testkassetten, auf die mittels einer Pipette Blut aufgebracht wird. Nach exakt 10 Minuten wird das Ergebnis abgelesen. Findet sich neben dem roten Kontrollstrich im Testfeld ein weiterer roter Strich, ist das Ergebnis positiv.

In der akuten Situation ermöglicht er das Ausschließen einer disseminierten intravasalen Gerinnungsstörung (DIC), einer tiefen Venenthrombose und einer Lungenembolie.

Der D-Dimer-Wert ist laborspezifisch und besitzt für Frauen und Männer die gleiche Obergrenze. Der Wert liegt bei 500 Mikrogramm pro Liter.

Die Aussagekraft eines niedrigen D-Dimer-Wertes ist hoch. Das heisst man kann mit hoher Sicherheit eine Lungenembolie, eine disseminierte intravasale Koagulopathie und eine tiefe Beinvenenthrombose ausschließen.
Umgekehrt dient ein hoher D-Dimer-Wert als unspezifischer Hinweis auf ein krankhaftes Geschehen. Die genaue Ursache muss durch weiterführende Diagnostik abgeklärt werden.

Bei Frauen werden Referenzwerte mit und ohne Einnahme oraler Kontrazeptiva unterschieden. Ohne liegt der Wert bei 300, mit bei 500 Mikrogramm pro Liter.

Während einer Schwangerschaft steigt der Wert der D-Dimere von 700 Mikrogramm pro Liter in den ersten drei Monaten kontinuierlich an. Im zweiten Drittel der Schwangerschaft liegt er bei ungefähr 1200 Mikrogramm pro Liter, in den letzten Wochen vor der Entbindung bei ungefähr 2500 Mikrogramm pro Liter.

Ein hoher D-Dimer-Wert kann Hinweis auf ein thrombembolisches Geschehen sein. In nahezu 40 % der Fälle handelt es sich jedoch um ein falsch positives Ergebnis. Der Wert befindet sich dann oberhalb des Referenzbereiches, ohne Vorliegen einer Thrombose.
Grund hierfür können Einflussfaktoren, wie erhöhte Blutfette, Hämolyse und Rheumafaktoren, genauso wie eine andere Grunderkrankungen, sein.

Umgekehrt schließen niedrige D-Dimere das Vorliegen einer Thrombose oder einer Lungenembolie mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.

Auf diese Frage, ob es im Alter zu einer Veränderung der D-Dimer-Konzentration kommt, kann klar mit „ja“ beantwortet werden. Durch die Alterung des Gefäßsystems kommt es auch im völlig gesunden Zustand des Patienten zu einer allgemeinen Gerinnungsaktivität. Diese führt zu dauerhaft leicht erhöhten D-Dimer-Werten. Um diesen verfälschenden Faktor in etwa abschätzen zu können, wird vorgeschlagen den Grenzwert für einen normalen Wert zu einem erhöhten Wert mit der Formel „10 x Alter“ anzugleichen. Diese allgemeine Erhöhung der D-Dimere macht es mit dem Alter zunehmend schwierig eine Lungenembolie oder eine Thrombose sicher zu diagnostizieren.

Bei der Menstruation kommt es zu einer Schleimhautablösung in der Gebärmutter und damit zu einer flächigen Verletzung. Hierbei spielt die Gerinnung eine tragende Rolle, um die Frau vor starken Blutungen zu schützen. In Folge dieser Blutgerinnung lösen sich die Gerinnsel wieder auf und D-Dimere entstehen. Die Monatsblutung der Frau führt daher auch bei völlig gesunden Patientinnen zu erhöhten Werten der D-Dimere. Dieser verfälschende Faktor sollte stets bei der Interpretation der Blutergebnisse berücksichtigt werden.

Bei der Niereninsuffizienz kommt es durch ganz unterschiedliche Verletzungen und Vernarbungen der feinen Gefäße der Niere zu einem Funktionsverlust. Genau diese Gefäßveränderungen führen auch zu einer allgemeinen Gerinnungsaktivität. In der Folge dazu, entstehen laufend D-Dimere durch den Abbau des an der Gerinnung entstandenen Fibrins. Eine Niereninsuffizienz führt somit zu dauerhaft leicht erhöhten D-Dimer-Werten, was bei Blutuntersuchungen berücksichtigt werden sollte.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Niereninsuffizienz

Bei der Lungenembolie geraten Blutgerinnsel aus einer Thrombose zum Beispiel des Beins über den Blutstrom in die Lunge. Diese verstopfen die feinen Blutgefäße, wodurch es in der Folge zu weiteren Gerinnseln kommt. Durch diese starke Gerinnungsaktivität im Bein und in der Lunge und dessen Abbauprodukte steigt der D-Dimer-Wert in den meisten Fällen erheblich an. In einigen Fällen jedoch kommt es nur zu einem geringen Anstieg der Werte. Um eine Lungenembolie zu diagnostizieren oder auszuschließen, stellen die Werte der D-Dimere eine wichtige Information dar. Aus dem Grund, dass sehr viele Erkrankungen und auch gesunde Körperveränderungen die D-Dimere ansteigen lassen, kann nur mit Sicherheit eine Lungenembolie ausgeschlossen werden, falls die Werte negativ, also sehr niedrig, sind. Positive, also erhöhte, Werte machen eine Lungenembolie lediglich möglich. Weitere Untersuchungen sichern diese Erkrankung oder schließen sie aus.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Lungenembolie erkennen

Die Symptome, die durch eine D-Dimer Erhöhung hervorgerufen werden, hängen im Wesentlichen mit der zugrunde liegenden Erkrankung zusammen.

Zu den typischen Symptomen eines thrombembolischen Ereignisses, zählen die Schwellung des betroffenen Körperteils, Überwärmung, Druckschmerz, Rötung und ein deutliches Spannungsgefühl.

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Eine Lungenembolie ist eine akut lebensbedrohliche Situation, die sich mit plötzlicher Atemnot und Schmerzen beim Einatmen äußert. Sie wird häufig von Husten, hoher Atemfrequenz, schnellem Herzschlag und niedrigem Blutdruck begleitet.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Lungenembolie Symptome

Ein Herzinfarkt ist charakterisiert durch starken Druck und ein Gefühl von Enge im Bereich des Brustbeins. Man spricht vom sogenannten‚ "Vernichtungsschmerz", der in die Arme, den Rücken und Schulterbereich ausstrahlen kann. Betroffene haben zudem oft Angst und Atemnot.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Symptomatik eines Herzinfarkts

Je nach zugrunde liegender Ursache, erfolgt die Einleitung einer adäquaten Therapiemaßnahme. Wird das thrombembolisches Ereignis zu spät erkannt, steigt das Risiko für Krampfadern, das postthrombotische Syndrom und eine Lungenembolie an.

Bestätigt sich der Verdacht auf ein thrombembolisches Geschehen, kommen bei der Auflösung gerinnungshemmende Mittel wie Heparin und Faktor-Xa-Hemmer zum Einsatz.
Nach bereits stattgefundenem thrombembolischen Ereignis ist das Risiko für ein erneutes Auftreten erhöht. Insbesondere das männliche Geschlecht ist hiervon betroffen. Zur Thromboseprophylaxe im ersten halben Jahr nach dem Ereignis dient der Vitamin-K-Antagonist Phenprocoumon (Marcumar^®) und das Tragen von Kompressionsstrümpfen. Eine regelmäßige Kontrolle seitens des Arztes sollte erfolgen.

Lesen sie mehr zum Thema unter: Thromboseprophylaxe: Beginn und Dauer

Eine ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit, ca. 1,5-2 Litern Wasser oder ungesüßten Tee sowie das Tragen von Thrombosestrümpfen nach operativen Eingriffen und Entbindung beugen dem erneuten Auftreten eines thrombembolischen Geschehens vor.

Eine lange Immobilisationsphase, die Kombination von Rauchen und der Einnahme von Kontrazeptiva, sowie Übergewicht erhöhen das Risiko für eine Thrombose. Die Thromboseprophylaxe nach operativen Eingriffen erfolgt mit Heparin und Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin^®). Über längere Zeit, werden gerinnungshemmende Mittel, wie das orale Antikoagulanz Marcumar^®, verschrieben.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Thromboseprophylaxe postoperativ und Thromboseprophylaxe Maßnahmen