Myelographie

Kontrastmitteldarstellung des Wirbelkanals (syn. Rückenmarkskanal).

Bei einer Myelographie handelt sich um ein invasives (körperverletzendes) diagnostisches Röntgenverfahren zur Abklärung von Rückenschmerzen, wenn der Verdacht besteht, dass die Ursache der Beschwerden in Zusammenhang mit einer Bedrängung (Kompression) des Rückenmarkes (Myelon) oder der Rückenmarksnerven / Spinalnerven stehen und andere moderne bildgebende Verfahren, wie die Kernspinuntersuchung (MRT) vom Rücken, nicht ausreichen um die Diagnose zu stellen.

Das Prinzip der Myelographie besteht darin, durch Einspritzung (Injektion) eines Röntgenkontrastmittels in den Rückenmarkskanal (Subarachnoidalraum), die Platzverhältnisse für das Rückenmark und die Rückenmarksnerven / Spinalnerven darzustellen.

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Verschiedene Erkrankungen der Wirbelsäule können zur Durchführung einer Myelographie Anlass geben. Allen gemeinsam ist, dass der Verdacht auf eine Nervenschädigung im Rückenmarkskanal besteht. Meistens handelt es sich um Erkrankungen im Rahmen des allgemeinen Alterungsprozesses (degenerative Wirbelsäulenerkrankungen) der Wirbelsäule, die vergleichbar mit den Verschleißerscheinungen der großen Körpergelenke (Kniearthrose, Hüftarthrose) zu sehen sind.

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Durch Knochenanbauten, Bandscheibenmaterial und Bandstrukturen im Rückenmarkskanal kann es zu einer zunehmenden Einengung des Rückenmarkkanales kommen (Spinalkanalstenose). Bis zu einem gewissen Grad der Einengung gewöhnen sich die Nervenfasern an die beengten Platzverhältnisse. Irgendwann jedoch sind die Platzverhältnisse derart eng, dass es zu druckbedingten Nervenschädigungen kommt, die sich durch Schmerzen, Kraftlosigkeit und Missempfindungen der Arme oder Beine bemerkbar machen.

In anderen Fällen kann es auch zu einer isolierten Enge im Bereich einer oder mehrerer Nervenwurzelaustrittslöcher kommen (Neuroforamenstenose). Hierbei wird der Rückenmarksschlauch nicht als Ganzes bedrängt, sondern nur einzelne Rückenmarksnerven / Spinalnerven. Je nachdem welche Rückenmarksnerven betroffen sind, können Krankheitszeichen eines in das Bein oder den Arm fortgeleiteten Rückenschmerzes bestehen (Lumboischialgie, Cervicobrachialgie).

In allen diesen Fällen kann die Myelographie diagnostisch weiterhelfen, wenn trotz einer Kernspinuntersuchung der LWS oder HWS (MRT) noch Unklarheiten verbleiben sollten. Die Myelographie wird häufig zur Planung des Operationsausmaßes bei Wirbelsäulenoperationen (Spondylodese, Dekompression) eingesetzt.

Vor einer Myelographie ist eine gewisse Vorbereitung notwendig. Der Arzt ist verpflichtet den Patienten über die Art und die Notwendigkeit der Untersuchung gründlich aufzuklären. Er muss ihn auch über die allgemeinen und Eingriff spezifischen Risiken informieren. Der Patient wiederum muss mindestens einen Tag vor der Untersuchung seine schriftliche Einverständniserklärung zur Myelographie abgeben. Ebenfalls spätestens am Tag vor der Untersuchung wird Blut abgenommen und v.a. diejenigen Blutwerte kontrolliert, die für eine normale Blutgerinnung bedeutsam sind. Alle Blut verdünnenden Medikamente (z.B. ASS 100 ^®, Plavix ^®, Godamed ^® müssen zuvor zeitgerecht (ca. 7 Tage) abgesetzt worden sein, um kein erhöhtes Blutungsrisiko darzustellen.

Meistens liegt vor der Durchführung der Myelographie eine normale Röntgenaufnahme der Wirbelsäule vor. Diese ermöglicht es dem Arzt, den besten Zugang zur Wirbelsäule für die Einspritzung des Röntgenkontrastmittels festzulegen.

In der Krankengeschichte des Patienten muss nach Erkrankungen der Schilddrüse, wie einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), gefragt werden, weil es durch eine Jodaufnahme aus dem jodhaltigen Röntgenkontrastmittel ansonsten zu einer gefährlichen Stoffwechselentgleisung der Schilddrüse kommen kann.
Zudem ist es wichtig im Vorfeld abzuklären, ob eine Allergie gegen Jod besteht, da eine allergische Reaktion auf das Kontrastmittel einen schweren Kreislaufschock verursachen kann (anaphylaktischer Schock).

Aus Gründen der Hygiene wird dem Patienten am Tag der Myelographie ein OP-Hemd angezogen. Zudem wird ein intravenöser Zugang gelegt. Dieser dient hauptsächlich dazu, bei auftretenden allergischen Reaktionen oder sonstigen Kreislaufreaktionen, schnell Medikamente und Flüssigkeit über die Vene geben zu können.

Die Durchführung der Myelographie selbst wird in der Röntgenabteilung der Klinik durchgeführt.

Eine Myelographie wird meistens im Bereich der Lendenwirbelsäule durchgeführt.

Der Patient sitzt oder liegt dazu. In sitzender Position wird er aufgefordert sich nach vorne zu beugen und dem Arzt den unteren Rückenanteil entgegenzustrecken. In liegender Position sollen die Füße angezogen werden, um ebenfalls eine Rundrückenposition zu erreichen. Durch diese Art der Lagerung werden die Wirbelkörper im hinteren Bereich auseinandergespreizt. Hierdurch gelingt es dem Arzt leichter zwischen den Dornfortsätzen der Wirbel in den Rückenmarkskanal zu gelangen.

Anschließend wird die Höhe der Punktion festgelegt. Der Arzt orientiert sich hierbei an der Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule, dem Tastbefund der Dornfortsätze sowie an typischen anatomischen Gegebenheiten (Landmarken), wie der Beckenkammhöhe. Es erfolgt dann eine gründliche Hautdesinfektion.

So vorbereitet, wird die Punktion selbst vom Patienten als wenig schmerzhaft empfunden. Wenn gewünscht, kann die Einstichstelle vor der Punktion durch eine sehr dünne Nadel mit einem lokalen Betäubungsmittel betäubt werden.

Nach der Punktion schiebt der Arzt die Myelographienadel (Kanüle) in Richtung Rückenmarkskanal (Spinalkanal) vor. Das Erreichen des Rückenmarkkanals erkennt der Arzt an einem Rückfluss von Nervenwasser (Liquor). Eine kleine Menge von Nervenwasser wird oft zur weiteren Untersuchung ins Labor gegeben.

Mit einer Verletzung des Rückenmarkes selbst ist bei der Punktion nicht zu rechnen. Das Rückenmark als strukturelle Einheit endet in Höhe des 1.-2. Lendenwirbelkörpers. Darunter ziehen die einzelnen Rückenmarksnerven, frei im Nervenwasser des Rückenmarschlauches schwimmend (Cauda equina), weiter in Richtung der ihnen zubestimmten Nervenaustrittslöcher im unteren Lendenwirbelsäulenbereich. Bei der Punktion des Rückenmarksschlauches werden die Rückenmarksnerven durch die Nadel problemlos verdrängt. Eine Verletzung der Nerven kommt nicht vor.

Anschließend werden 10-20 ml eines wasserlöslichen Röntgenkontrastmittels gespritzt. Dieses verteilt sich im Rückenmarksschlauch (Duraschlauch) und umfließt die Rückenmarksnerven, bis diese durch ihre Nervenaustrittslöcher die Wirbelsäule verlassen. Einen kurzen Abschnitt lang wird auch der Abgang der Rückenmarksnerven noch umflossen. Immer da, wo es knöcherne, bandscheibenbedingte oder sonstige Engstellen gibt, wird der Kontrastmittelfluss abgelenkt oder unterbrochen.

Nach der Kontrastmitteleinspritzung werden die Röntgenbilder angefertigt:

1. Klassische Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule von vorne (a.p.) und von der Seite: Anhand der Verteilung des Kontrastmittels werden die Weite und die Platzverhältnisse des Rückenmarkraumes dargestellt. Die Rückenmarksnerven stellen sich als Kontrastmittelaussparungen dar.
2. Schräge Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule rechts und links anliegend: Auf diesen Aufnahmen sind die Abgänge der Rückenmarksnerven aus dem Rückenmarkskanal gut zu erkennen.
3. Funktionsaufnahmen der Lendenwirbelsäule in Vor- und Rückbeugung (seitliche Aufnahmen): Diese Röntgenaufnahmen erlauben eine Aussage darüber, inwiefern die Vor- und Rückbeugung des Oberkörpers einen Einfluss auf die Platzverhältnisse im Rückenmarkskanal hat. Beispielsweise kann sich eine Bandscheibe bei der Vorbeugung (Anteflexion / Inklination) deutlich sichtbar in Richtung Rückenmarksraum vorwölben und dabei Nervenschmerzen verursachen, während sie sich in gerader Position völlig unauffällig darstellt. Bei dem Krankheitsbild der Spinalkanalstenose mit Wirbelsäuleninstabilität, zeigt sich hingegen besonders erst bei der Rückbeugung (Retroflexion / Reklination) das ganze Ausmaß der Wirbelkanaleinengung und Nervenbedrängung.
4. Myelo - CT: Hierbei handelt es sich um eine Computertomographie (CT) im Anschluss an die Myelographie. Dieses Schnittbildverfahren, in Kombination mit der Kontrastmitteleinspritzung, liefert die detailliertesten Bilder zur Beurteilung von Wirbelkanalengen und Nervenbedrängungen. Durch den starken Kontrast nach der Einspritzung lassen sich Nerven milimetergenau von anderen Gewebearten abgrenzen. Zudem lässt sich auch ein dreidimensionales Bild durch Myelo-CT erstellen.
5. Myelo - MRT: Hierbei wir in Anschluss an die Myelographie eine MRT der LWS gefahren.

Im Anschluss an die Myelographie wird der Patient zurück auf die Station gebracht. Um hartnäckige Kopfschmerzen durch die vorübergehend veränderten Druckverhältnisse im Nervenwasserraum (Liquorraum) zu vermeiden, muss für 24 Stunden Bettruhe eingehalten werden. Zudem sollte viel getrunken werden, damit der Nervenwasserverlust möglichst schnell ausgeglichen wird.

1. Nervenwurzelabgang L4
2. Nervenwurzelabgang L5
3. Nervenwurzelabgang S1
4. Rückenmarksschlauch mit Nervenwasser und Rückenmarksnerven / Spinalnerven

Die Myelographie dient der Abklärung vieler verschiedener Beschwerden im Bereich des Wirbelkanals. Bei einer Untersuchung der Halswirbelsäule (HWS) manifestieren sich diese Beschwerden häufig im Bereich der oberen Extremitäten (Arme, Schulter). Der Patient klagt häufig über ausstrahlende Schmerzen, Lähmungen und Taubheitsgefühle. Häufige Ursache für diese Symptomatik sind Raumforderungen (Spinalkanal-Stenosen) im Bereich der Halswirbelsäule. Dadurch werden umliegende Strukturen (v.a. Nerven) komprimiert und gereizt. Diese Raumforderungen treten häufig im Zuge von Bandscheibenvorfällen, Tumoren und weiteren Rückenmarksverletzungen auf. Auch knöcherne Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule können die Nervenwurzeln einklemmen und die Nervenaustrittsöffnungen verengen. Mit Hilfe des injizierten Kontrastmittels bei der Myelographie lassen sich diese Raumforderungen deutlich von den umliegenden Strukturen abgrenzen und diagnostizieren. In seltenen Fällen wird bei einer Myelographie der Halswirbelsäule das Kontrastmittel direkt im Bereich des Halses anstatt im Lendenbereich injiziert.

Neben der Untersuchung der Halswirbelsäule kann eine Myelographie auch zur Diagnostik von Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule verwendet werden. Die Patienten berichten dabei häufig von einer ähnlichen Symptomatik (ausstrahlende Schmerzen, Lähmungen, Taubheitsgefühl), doch tritt diese vor allem im Bereich der unteren Extremität (Beine) und des Beckens auf. Ursachen für diese Beschwerden sind auch in diesem Fall häufig Raumforderungen im Bereich des Wirbelkanals, wodurch umliegende Nerven komprimiert und gereizt werden. Diese Raumforderungen lassen sich durch die Verabreichung eines Kontrastmittels gut von den umliegenden Strukturen abgrenzen und diagnostizieren. Mögliche Raumforderungen können durch Bandscheibenvorfälle, Tumore, knöcherne Veränderungen oder weitere Rückenmarksverletzungen auftreten.

Mit einer Verletzung des Rückenmarkes selbst ist bei der Myelographie nicht zu rechnen. Das Rückenmark als strukturelle Einheit endet in Höhe des 1.-2. Lendenwirbelkörpers. Darunter ziehen die einzelnen Rückenmarksnerven, frei im Nervenwasser des Rückenmarschlauches schwimmend (Cauda equina), weiter in Richtung der ihnen zubestimmten Nervenaustrittslöcher im unteren Lendenwirbelsäulenbereich. Bei der Punktion des Rückenmarksschlauches werden die Rückenmarksnerven durch die Nadel problemlos verdrängt. Eine Verletzung der Nerven kommt nicht vor.

Anschließend werden 10-20 ml eines wasserlöslichen Röntgenkontrastmittels gespritzt. Dieses verteilt sich im Rückenmarksschlauch (Duraschlauch) und umfließt die Rückenmarksnerven, bis diese durch ihre Nervenaustrittslöcher die Wirbelsäule verlassen. Einen kurzen Abschnitt lang wird auch der Abgang der Rückenmarksnerven noch umflossen. Immer da, wo es knöcherne, bandscheibenbedingte oder sonstige Engstellen gibt, wird der Kontrastmittelfluss abgelenkt oder unterbrochen.

Noch der Kontrastmitteleinspritzung werden die Röntgenbilder angefertigt:

1. Klassische Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule von vorne (a.p.) und von der Seite: Anhand der Verteilung des Kontrastmittels werden die Weite und die Platzverhältnisse des Rückenmarkraumes dargestellt. Die Rückenmarksnerven stellen sich als Kontrastmittelaussparungen dar.
   
2. Schräge Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule rechts und links anliegend: Auf diesen Aufnahmen sind die Abgänge der Rückenmarksnerven aus dem Rückenmarkskanal gut zu erkennen.
3. Funktionsaufnahmen der Lendenwirbelsäule in Vor- und Rückbeugung (seitliche Aufnahmen): Diese Röntgenaufnahmen erlauben eine Aussage darüber, inwiefern die Vor- und Rückbeugung des Oberkörpers einen Einfluss auf die Platzverhältnisse im Rückenmarkskanal hat. Beispielsweise kann sich eine Bandscheibe bei der Vorbeugung (Anteflexion / Inklination) deutlich sichtbar in Richtung Rückenmarksraum vorwölben und dabei Nervenschmerzen verursachen, während sie sich in gerader Position völlig unauffällig darstellt. Bei dem Krankheitsbild der Spinalkanalstenose mit Wirbelsäuleninstabilität, zeigt sich hingegen besonders erst bei der Rückbeugung (Retroflexion / Reklination) das ganze Ausmaß der Wirbelkanaleinengung und Nervenbedrängung.
   
4. Myelo - CT: Hierbei handelt es sich um eine Computertomographie (CT) im Anschluss an die Myelographie. Dieses Schnittbildverfahren, in Kombination mit der Kontrastmitteleinspritzung, liefert die detailliertesten Bilder zur Beurteilung von Wirbelkanalengen und Nervenbedrängungen. Durch den starken Kontrast nach der Einspritzung lassen sich Nerven milimetergenau von anderen Gewebearten abgrenzen.

Im Anschluss an die Myelographie wird der Patient zurück auf die Station gebracht. Um hartnäckige Kopfschmerzen durch die vorübergehend veränderten Druckverhältnisse im Nervenwasserraum (Liquorraum) zu vermeiden, muss für 24 Stunden Bettruhe eingehalten werden. Zudem sollte viel getrunken werden, damit der Nervenwasserverlust möglichst schnell ausgeglichen wird.

1. Nervenwurzelabgang L4
2. Nervenwurzelabgang L5
3. Nervenwurzelabgang S1
4. Rückenmarksschlauch mit Nervenwasser und Rückenmarksnerven / Spinalnerven

Eine Myelographie wird in der Regel stationär durchgeführt. Das liegt daran, dass die Patienten nach der Untersuchung noch für mindestens 4 Stunden überwacht werden müssen und Bettruhe erforderlich ist. Je nach Patient kann auch eine eintägige Nachbehandlung nötig sein.

Trotzdem wird eine Myelographie auch von immer mehr Kliniken als ambulante Diagnostik angeboten. In diesem Fall ist der Patient in einem vorab stattfindenden Gespräch über mögliche Risikofaktoren und Hinweise zu informieren. Gerinnungshemmende Medikamente sollten bei den meisten Patienten wenige Tage vor der Untersuchung abgesetzt werden. Außerdem soll der Patient nüchtern zum Termin erscheinen. Nach der Untersuchung und der vierstündigen Überwachung ist es dem Patienten untersagt, Auto zu fahren und Maschinen zu bedienen.

Bei der Myelographie handelt es sich um einen risikoarmen Routine-Eingriff. Einzig durch die Injektion des Kontrastmittels im Lendenbereich (zwischen L3 und L4) können Risiken für den Patienten entstehen.

Eine seltene Komplikation stellt dabei das Auftreten von Schmerzen während der Untersuchung dar. Diese treten durch eine Verletzung von Nervenfasern während der Punktion mit der Myelographie-Nadel auf. Patienten berichten dabei häufig über Kopf- und Rückenschmerzen. Außerdem können durch die Verletzung des Nerven auch Gefühlsstörungen und Lähmungen auftreten. Die Symptomatik kann je nach Patient noch einige Tage nach der Untersuchung andauern, lässt aber in den meisten Fällen wieder vollständig nach.

Kopfschmerzen können darüber hinaus auch durch die zusätzliche Entnahme von Liquor-Flüssigkeit während der Untersuchung entstehen. Durch den verminderten Liquor-Gehalt kommt es kompensatorisch zu einer Erweiterung der Gefäße, die die Hirnhäute versorgen, was bei dem Patienten Kopfschmerzen auslöst.

Eine Myelographie wird typischerweise mit Röntgenstrahlung durchgeführt. Zur besseren Abgrenzung des Rückenmarks von dem umgebenden Liquorraum wird in letzteren ein iodhaltiges Kontrastmittel injiziert. Dadurch wird ein stärkerer Kontrast zwischen Rückenmark und Liquorraum erreicht. Mögliche Raumforderungen können dadurch besser dargestellt werden.

Die Durchführung einer Myelographie ist deshalb bei bekannter Allergie gegen iodhaltige Substanzen nicht möglich. Es besteht die Gefahr schwerer allergischer Reaktionen. Darüber hinaus sollte vor der Untersuchung immer die Funktionsfähigkeit der Schilddrüse überprüft werden, da das Iod eine wichtige Ausgangssubstanz für die Produktion der Schilddrüsenhormone darstellt.

Komplikationen bei einer Myelographie sind sehr selten. Die häufigste „Komplikation“ ist der vorübergehende Kopfschmerz. An ernsthafte Komplikationen können auftreten:

• Nachblutung: Durch die Verletzung eines Blutgefäßes sind im schlimmsten Fall Einblutungen in den Rückenmarkskanal möglich (Epidurales Hämatom), wodurch Rückenmarksnerven geschädigt werden können.
• Nervenverletzung: Durch eine Fehlplatzierung der Myelographienadel können abgehende Rückenmarksnerven verletzt werden. Diese können der Nadel nicht ausweichen, weil sie nicht mehr im Nervenwasser schwimmen. Schmerzen, Gefühlsstörungen und Lähmungen können die Folge sein.
• Infektion: Durch eine Keimverschleppung (Bakterien) ist sowohl eine oberflächliche, als auch eine tiefe Infektion von Wirbelsäulenstrukturen (Bandscheibe, Wirbel, Rückenmark) möglich. Im schlimmsten Fall kann es zu einer aufsteigenden Rückenmarkshautentzündung kommen (Meningitis).
• Kontinuierlicher Nervenwasserverlust: Sollte sich die Punktionsstelle der Rückenmarkshaut (Dura) wie gewöhnlich üblich nicht von selbst schließen, kann Nervenwasser kontinuierlich nach außen sickern. Ein operativer Eingriff mit Verschluss des Loches wird dann oft nötig.
• Allergische Reaktion: Eine allergische Reaktion auf das Kontrastmittel kann im Extremfall zu einem allergischen Schock (Kreislaufstillstand) führen.
• Schüldrüsenfunktionsstörungen: Durch die Aufnahme des im Röntgenkontrastmittel befindlichen Jods in die Schilddrüse, kann es in gewissen Fällen zu einer gefährlichen Schilddrüsenüberfunktion kommen.