Vertebro- und Kyphoplastie

Wirbelkörperaufrichtung, Ballondillatation, Zementieren des Wirbelkörpers

Englisch: kyphoplasty

Vertebroplastie: Wirbelkörperstabilisierung bei Wirbelkörperfrakturen, oder prophylaktisch bei drohenden Wirbelkörperfrakturen, durch Einbringen von Knochenzement ohne Ballonaufrichtung des Wirbelkörpers.

Kyphoplastie: Wirbelkörperstabilisierung bei Wirbelkörperfrakturen, oder prophylaktisch bei drohenden Wirbelkörperfrakturen, durch Einbringen von Knochenzement mit Ballonaufrichtung des Wirbelkörpers.

Beide Methoden der Wirbelkörperstabilisierung (Kyphoplastie und Vertebroplastie) sind moderne Operationsverfahren zur Behandlung eingebrochener (gesinterter) Wirbelkörper im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule. Ein Einsatz an der Halswirbelsäule findet derzeit nicht statt.
Im Gegensatz zur Vertebroplastie (1987), die ursprünglich zur Therapie von Wirbelkörperhämangiomen entwickelt wurde, ist die Kyphoplastie (1998) speziell zur Therapie bei osteoporotischen Wirbelkörperbrüchen entwickelt worden. Ein Großteil der Patienten mit osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen wird durch eine adäquate Schmerz- und Physiotherapie beschwerdefrei. 10-20% der Patienten leiden jedoch unter chronischen Rückenschmerzen. Nach Ausschluß anderer Ursachen, besteht für diese Patienten die Indikation für eine schmerzreduzierende Kyphoplastie oder Vertebroplastie. Bei folgenden Erkrankungen werden die Vertebroplastie und Kyphoplastie mit Erfolg eingesetzt:

• Frischen osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen (Spontanfrakturen)
• Frischen traumatischen Wirbelkörperfrakturen
• Neoplastische Wirbelkörpereinbrüche (Tumore oder Metastasen)

Osteoporotische Wirbelkörperfraktur

Ca. 5 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter einem krankhaften Knochenschwund (Osteoporose). Wirbelkörperfrakturen gehören zu den häufigsten Komplikationen bei einer fortgeschrittenen Osteoporose. Betroffene leiden unter starken akuten oder chronischen Rückenschmerzen, die früher meistens konservativ mit Schmerzmitteln oder Orthesen (Mieder, Korsett) behandelt wurden.
Mit der Kyphoplastie steht mittlerweile eine erfolgreiche Operationsmethode zur Verfügung, welche die Struktur und Stabilität des Wirbelkörpers wieder herstellt und dadurch zu einer erheblichen Schmerzreduktion führt, sowie ein weiteres Einbrechen des vorgeschädigten Wirbelkörpers verhindert.
Die Möglichkeit der kyphoplastischen Wirbelkörperbehandlung ersetzt aber auf keinen Fall eine systemische Osteoporosetherapie!
Ort der häufigsten Frakturentstehung ist der thorako-lumbale Übergang, also der Übergang der Brustwirbelsäulenkrümmung (Kyphose) in die Lendenwirbelsäulenkrümmung (Lordose). Aufgrund des Krümmungswechsels der Wirbelsäule entstehen besondere Belastungen der Wirbelkörper, die das gehäufte Auftreten von Wirbelkörperfrakturen in diesem Bereich erklären.

Lesen Sie mehr dazu auf unserer Seite Wirbelkörperbruch bei Osteoporose.

Traumatische (unfallbedingte) Wirbelkörperfraktur

Die traumatische Wirbelkörperfraktur unterscheidt sich erheblich von der osteoporotische Wirbelkörperfraktur. Während die osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen meistens spontan, schleichend oder nach einer Bagatellverletzung auftreten, liegt den traumatischen Wirbelkörperfrakturen eine wesentliche Gewalteinwirkung zugrunde.
Dementsprechend unterscheiden sich auch die Frakturtypen, wobei es bei den traumatischen Wirbelkörperfrakturen zu wesentlich komplexeren Wirbelkörperfrakturen kommt und ungleich häufiger schwere Begleitverletzungen wie Verletzung vom Rückenmark, Bandscheiben- oder Bandverletzungen vorliegen. Komplexe Wirbelkörperfrakturen und solche mit erheblichen Begleitschäden können nicht über eine Kyphoplastieoperation versorgt werden. In solchen Fällen sind immer umfangreiche stabilisierende Operationsverfahren notwendig.
Überhaupt wird die Kyphoplastie in der Versorgung traumatischer Wirbelkörperfrakturen noch nicht routinemäßig eingesetzt. Bisher liegen zu wenig Langzeiterfahrungen vor, als das ein Standard zur Anwendung dieses Verfahrens bei traumatischen Wirbelkörperfrakturen entwickelt werden könnte.
Die denkbar beste Wirbelkörperbruchform stellt aber sicherlich die frische, stabile Kompressionsfraktur eines Wirbelkörpers ohne weitere Begleitverletzungen dar. Empfehlenswert wäre, das zeigen die Erfahrungen mit osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen, wenn eine Operation früh durchgeführt würde, weil erfahrungsgemäß nur dann eine befriedigende Wiederaufrichtung des komprimierten Wirbelkörpers gelingt.
Wirbelkörperfrakturen mit Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante (in Richtung des Rückenmarkes) stellen eine Kontraindikation für die Anwendung der Kyphoplastie und Vertebroplastie dar.

Neoplastische Wirbelkörpereinbrüche (Wirbelkörperbruch durch Tumor)

Die Vertebroplastie wurde zur Stabilisierung von Hämangiomwirbeln (gutartiger Wirbelkörpertumor, ausgehend von einem wuchernden Gefäßwachstum) entwickelt. Ihr Einsatz hat sich bewährt.
Der Einsatz der Kyphoplastie bei malignen (bösartigen) Tumoren wird hauptsächlich bei disseminiertem (gestreutem) Tumorbefall durch osteolytische (knochenauflösende) Tumoren gesehen, wenn eine operative Heilung im Bereich der Wirbelsäule nicht mehr möglich ist. Autoren verweisen auf die theoretisch mögliche venöse Aussaat maligner Wirbelkörpertumoren bei der Verdrängung der Tumormasse durch den Ballonkatheter.
Großer Vorteil ist der relativ kleine Eingriff und dadurch die nahezu unverzögerte Möglichkeit zur Fortsetzung einer laufenden Strahlen- oder Chemotherapie.

Weitere Informationen erhalten Sie auch unter unserem Thema: Wirbelköperfraktur

Zwei unterschiedliche Operationstechniken werden für die Kyphoplastie beschrieben, die sich hauptsächlich in ihrem operativen Zugangsweg zum Wirbelkörper unterscheiden:

Die mikrochirurgische „halboffene“ Technik findet bei operationserschwerenden Begleiterkrankungen oder schwierigen anatomischen Verhältnissen im Operationsgebiet Anwendung.

Über einen 5 cm langen Schnitt wird in Vollnarkose operiert. Durch die bessere intraoperative Sicht können Begleitverletzungen mitbehandelt werden oder Komplikationen, wie ein ungewollter Knochenzementaustritt in den Rückenmarkskanal, sofort behoben werden. Nachteilig sind die größere Weichteiltraumatisierung und dadurch die etwas längere Erholungszeit für den Patienten sowie die Notwendigkeit einer Vollnarkose.

Bei der perkutanen Technik kann sowohl in Vollnarkose, als auch in lokaler Betäubung operiert werden.

Alle nachfolgend geschilderten Operationsschritte erfolgen in zeitlicher Reihenfolge beidseitig.

Unter Röntgenkontrolle wird vom Rücken aus über eine Stichinzision (1-2cm langer Hautschnitt) eine Hohlnadel in den frakturierten /gebrochenen Wirbelkörper gebracht.

Durch diese Hohlnadel wird ein Führungsdraht geschoben, der als Leitschiene für den nun eingeschobenen Arbeitskanal fungiert.

Bei der Arbeitskanalplatzierung muss darauf geachtet werden, dass keine Verletzung der Wirbelkörperwand erfolgt, weil ansonsten der später eingespritzte Knochenzement entweichen könnte.

Über einen Bohrer wird ein Lager im Wirbelkörper für den Kyphoplastieballon geschaffen, anschließend der Kyphoplastieballon eingebracht. Schrittweise wird der Ballon mit Kontrastmittel gefüllt und der eingebrochene Wirbelkörper angehoben bis eine befriedigende Korrektur erreicht wurde. Nach erreichter Wirbelkörperaufrichtung wird der Ballon entfernt. Er hinterlässt einen knöchernen Hohlraum, der mit zähflüssigem Knochenzement (PMMA=Polymethylmethacrylat) unter niedriger Druckaufwendung aufgefüllt wird. Das Füllvolumen richtet sich nach den zuletzt erreichten Volumen der Kyphoplastieballons (ca. 8-12 ml).

Die Operationsdauer richtet sich nach der Anzahl der operierten Wirbelkörper. Bei nur einem operierten Wirbelkörper beträgt die Operationszeit ca. 30-45 Minuten. Die Patienten sind schon am Folgetag der Operation voll mobilisierbar. Die deutliche Schmerzreduktion ist in der Regel sofort gegeben.

Bei der Vertebroplastie wird der Wirbelkörper ohne vorherige Ballonaufrichtung mit Knochenzement gefüllt. Weil kein knöcherner Hohlraum zuvor geschaffen wurde, muss der dünnflüssige Knochenzement unter hohen Druck in den Wirbelkörper injiziert werden, damit er sich in diesem verteilt.

Lesen Sie mehr dazu auf unserer Seite Therapie eines Wirbelbruchs.

Komplikationen bei der Kyphoplastie sind sehr selten (ca. 0,2% pro Fraktur). Das Hauptrisiko besteht in einem Austritt von Knochenzement aus dem Wirbelkörper, der im Vergleich jedoch häufiger bei der Vertebroplastie gesehen wird (Vertebroplastie ca. 20-70%; Kyphoplastie ca. 4-10%). Die Ursache hierfür liegt in der Verwendung eines flüssigeren Knochenzementes und einer höheren Druckerzeugung bei der Injektion des Knochenzementes in den Wirbelkörper bei der Vertebroplastie. Dadurch kann es eher zu einem Entweichen von Knochenzement aus dem geschädigten Wirbelkörper kommen. Die meisten Knochenzementaustritte sind jedoch nicht mit postoperativen Beschwerden für den Patienten verbunden. Insgesamt betrachtet stellt aber auch die Vertebroplastie kein sehr risikoreiches Operationsverfahren dar. Schwerwiegende Komplikationen werden nur in Einzelfällen beschrieben.

Folgende Komplikationen werden beschrieben:

• Austritt von Knochenzement in den Rückenmarkskanal
• Epidurales Hämatom (Nachblutung)
• Knochenzement induzierte Lungenembolien
• Paradoxe zerebrale Embolien
• Fettembolie
• Angrenzende Wirbelkörperfrakturen
• Störung des Rückenmarks beim Aufrichten oder Zementieren

Für beide Operationsverfahren, Kyphoplastie und Vertebroplastie, werden vergleichbar gute Ergebnisse bezüglich der Schmerzreduktion in der Forschungsliteratur angegeben. Eine bedeutsame Schmerzreduktion sollen in 80-95% der Fälle mit beiden Verfahren erreicht werden.

Die Ursache für die sofortige Schmerzreduktion liegt in der internen Stabilisierung des Wirbelkörpers, wodurch Mikrobewegungen reduziert werden, die Irritationen von Nervenfasern des Periostes (Knochenhaut) des Wirbelkörpers hervorrufen.

Lesen Sie dazu auch unsere Seite Heilung eines Wirbelbruchs.

Bezüglich der Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe durch die Kyphoplastie zeigt sich eine durchschnittliche Wiederherstellung des gemessenen Höhenverlustes von ca. 40-50%. Nachuntersuchen zeigten jedoch, dass es innerhalb der ersten 3 Monate zu einem postoperativen Höhenverlust von 3-8% kommen kann. Darüber hinaus bleibt die Wirbelkörperhöhe nach bisherigem Kenntnisstand konstant.

Die besten Ergebnisse hinsichtlich der Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe wird bei frischen Frakturen beobachtet (bis 4 Wochen), weil es noch nicht zu einer knöchernen Durchbauung in der Fehlstellung gekommen ist

Kyphoplastie

• Sehr risikoarmes Operationsverfahren
• Indikation bei älteren und frischen Wirbelkörpersinterungen mit dem Ziel der Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers.
• Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe durch einen Ballonkatheter.
• Wirbelkörperstabilisation durch Knochenzement.
• Risiko für Zementaustritt gering wegen des zuvor geschaffenen Hohlraumes und dem niedrigen Füllungsdruck des Wirbelkörpers mit zähflüssigem Knochenzement.
• Schneller, bedeutsamer Schmerzrückgang bei 80-95% der Patienten.
• Sofortige Mobilisation nach der Operation möglich.

Vertebroplastie

• Risikoarmes Operationsverfahren.
• Indikation bei bestimmten Formen von Wirbelkörpertumoren und älteren Frakturen zur Stabilisierung ohne Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers.
• Keine Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe durch einen Ballonkatheter.
• Wirbelkörperstabilisation durch Knochenzement.
• Risiko für Zementaustritt hoch durch Einbringen dünnflüssigen Knochenzementes unter hohem Druck.
• Schneller, bedeutsamer Schmerzrückgang bei 80-95% der Patienten.
• Sofortige Mobilisation nach der Operation möglich.