Epidurale Infiltration

Bei der epiduralen Infiltration (rückenmarksnahen Infiltrationen) handelt es sich um eine konservative Spritzentherapie, mit der orthopädische Krankheitsbilder der Wirbelsäule behandelt werden, die im Bereich des Wirbelkanals zu einer Irritation / Entzündung der dort befindlichen Nervenstrukturen führen (Rückenmark, Nervenwurzeln).

Zur Entzündung von Rückenmark und Nervenwurzeln kommt es immer dann, wenn der Platz für diese Nervenstrukturen im Wirbelkanal zu klein wird. Bei einer solchen Nervenentzündung handelt es sich um eine nicht bakterielle Entzündung, d.h. Bakterien und Eiter spielen hierbei keine Rolle. Alleinige Ursache ist eine Druckschädigung der Nerven. Als Folge des Entzündungsprozesses schwellen das Rückenmark und die Nervenwurzeln an, wodurch sich der verbliebene Reserveraum für diese Nervenstrukturen weiter verringert. Es entsteht ein Teufelskreis aus: Druckschädigung -> entzündlicher Schwellung -> weiterer Druckschädigung.

Klassische Krankheitsbilder für die Therapie mit einer rückenmarksnahen Infiltrationen sind der Bandscheibenvorfall / Bandscheibenvorwölbung und die Wirbelkanalenge (Spinalkanalstenose).

Bandscheibenvorfall

Beim Bandscheibenvorfall tritt Bandscheibenmaterial des Bandscheibenkernes noch hinten in den Wirbelkanal aus und bedrängt das dort befindliche Rückenmark, häufiger noch die abgehenden Nervenwurzeln. Es handelt sich meist um ein plötzliches Ereignis mit starken Rücken-Beinschmerzen (Lumboischialgie; LWS) oder Hals- Armschmerzen (Cervicobrachialgie; HWS), je nachdem wo sich der Bandscheibenvorfall befindet. Eine Bandscheibenvorwölbung kann in Ausnahmefällen eine ebenfalls so starke Schmerzsymptomatik auslösen, dass eine Therapie mit einer epiduralen Infiltration sinnvoll erscheint.
Weitere Informationen finden Sie unter unserem Thema:

• Bandscheibenvorfall
  und
• Bandscheibenvorwölbung

Spinalkanalstenose

Bei der Spinalkanalstenose sind Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule die Ursache für eine meist langsam zunehmende Wirbelkanalenge. Die Symptome entstehen meistens schleichend. Betroffen ist häufiger die Lendenwirbelsäule. Die Schmerzausbreitung betrifft oft beide Beine. Beklagt werden sehr häufig eine Kraftlosigkeit der Beine und eine zunehmende Unsicherheit beim Gehen.
Weitere Informationen finden Sie unter unserem Thema: Spinalkanalstenose und Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule

Die Entwicklung von Beschwerden richtet sich nach zwei Dingen:

• Die Stärke der Druckschädigung: Je stärker der Druck auf die Nervenstrukturen ist, desto größer sind die Beschwerden.

• Die Geschwindigkeit der Druckschädigung: Je schneller sich der Druck auf die Nervenstrukturen entwickelt, desto größer sind die Beschwerden. In der Beurteilung von bildgebenden Verfahren (z.B. MRT), in Relation zu den dargebotenen Beschwerden, kann das im Umkehrschluss bedeuten, dass vergleichsweise sehr enge Platzverhältnisse für die Nervenstrukturen wenig Beschwerden verursachen können, wenn diese sich nur langsam genug entwickelt haben. Die Nervenstrukturen hatten hierbei die Möglichkeit zur Anpassung (Adaptation) an die neuen Platzverhältnisse. Wird das Ausmaß der möglichen Anpassung überschritten kommt es zur Dekompensation des Krankheitsbildes. Die Beschwerden werden sich dann akzentuieren (deutlich verstärken).

• Lokale Rückenschmerzen
• Ausstrahlende Schmerzen in die Arme oder Beine (Cervicobrachialgie / Lumboischialgie)
• Reflexausfälle
• Empfindungsstörungen der Haut
• Kraftverlust der Muskulatur / Lähmungen (Paresen) z.B. Verlust der maximalen Gehleistung, müde Beine, Unsicherheit beim Gehen, Fußheber- und Fußsenkerschwäche

Lesen Sie dazu auch unsere Seiten Ist Kribbeln ein Hinweis auf einen Bandscheibenvorfall? und Ist ein Taubheitsgefühl ein Hinweis auf einen Bandscheibenvorfall?

Bei der Infiltration gibt es zwei Arten von Zugangswegen je nach Höhe der zu behandelnden Entzündungsprozesse: zum einen die epidurale Infiltration und zum anderen die sakrale Infiltration.
Die epidurale Infiltration wird bei betroffenen Bereichen der oberen Lendenwirbelsäule angewandt und der sakrale Zugangsweg wird eher bei betroffenen Bereichen der unteren Lendenwirbelsäule und Sakralnerven genutzt.

Die beiden Zugangswege unterscheiden sich hauptsächlich durch die Position der Nadel, die therapeutischen Effekte und eingesetzten Medikamente bleiben gleich.
Bei der sakralen Infiltration findet der Zugang am unteren Ende des Kreuzbeins statt. Der Wirbelkanal setzt sich bis ins Kreuzbein fort, da das Kreuzbein aber keine Zwischenräume wie die bewegliche Wirbelsäule besitzt, muss die Nadel vom unteren Ende des Kreuzbeins in den Wirbelkanal eingeführt werden.
Bei der epiduralen Infiltration wird die Nadel zwischen die Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule positioniert und von dort in den Wirbelkanal, in den sogenannten Epiduralraum, vorgeschoben. Auch an der Halswirbelsäule kann dieser Zugangsweg angewandt werden, muss aber auf dieser Höhe durch Röntgenaufnahmen kontrolliert werden.

Wie bei einer Rückenmarksnarkose wird bei der epiduralen Infiltration vom Rücken her eine Höhe für die Infiltration festgelegt. Diese orientiert sich an der Höhe der vorliegenden krankhaften Veränderungen, beispielsweise ob eine Wirbelkanalenge den Hauptbefund im Bereich des 2. Lendenwirbelkörpers hat oder eben tiefer oder höher.
Die Infiltration an der Lendenwirbelsäule wird gewöhnlich am sitzenden und nach vornüber gebeugten Patienten durchgeführt. Nach der Hautdesinfektion wird dann unter Tastbefund die Höhe des Zuganges bestimmt und die Infiltrationsnadel in den Wirbelkanal bis vor die harte Rückenmarkshaut (Dura) vorgeschoben. Nach Durchstoßen des Wirbelbogenbandes (Ligamentum flavum) kommt es zu einem plötzlichen Abfall des Stempeldrucks der Spritze, woran der Arzt erkennt, dass der Wirbelkanal erreicht ist.
Sollte die Rückenmarkshaut verletzt werden, fließt Nervenwasser aus der Nadel (Kanüle) zurück und die Nadel muss wieder ein Stück zurückgezogen werden (dies entspräche der Nadelpositionierung bei einer Rückenmarksnarkose). Das hierbei entstehende Loch in der harten Rückenmarkshaut schließt sich wieder von selbst. Komplikationen muss der Patient gewöhnlich nicht befürchten. Auch ein Verletzen der Rückenmarksnervenfasern ist nicht zu befürchten, weil diese ab einem bestimmten Bereich der Lendenwirbelsäule im Nervenwasser schwimmen und der Kanüle problemlos ausweichen können.
Im Gegensatz zur sakralen Infiltration ist der Zugangsweg der epiduralen Infiltration variabel. Somit können auch höher gelegene Wirbelsäulenveränderungen mit Nervenwurzelreizung behandelt werden.
Für Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule oder für eine schmerzhafte Wirbelkanalenge der HWS eignet sich ebenfalls die Epidurale Infiltration.
Im Gegensatz zur Therapie an der Lendenwirbelsäule ist die Nadelpositionskontrolle über ein mobiles Röntgengerät (Röntgenbildwandler) notwendig.

Mit einer langen Nadel wird der Wirbelkanalraum unter Röntgenkontrolle aufgesucht und ein Gemisch aus Kochsalzlösung und Kortison in Höhe des Bandscheibenvorfalls direkt vor das Rückenmark injiziert. Epidural bedeutet, dass das Medikament vor (epi) die harte Rückenmarkshaut (Dura) gespritzt wird, diese also nicht verletzt wird und das Rückenmark auch nicht Gefahr läuft verletzt zu werden. Da das Rückenmark und seine Haut auf einem Röntgenbild nicht zu erkennen sind, wird vor der Medikamentenverabreichung eine kleine Menge eines Röntgenkontrastmittels gespritzt.
Anhand der Verteilung des Kontrastmittels ist eine Positionskontrolle der Nadelspitze gut möglich, so dass das Verfahren nicht sehr gefährlich ist. Durch die Verteilung und Umspülung des Rückenmarkes und seiner abgehenden Nervenwurzeln werden durch diese Infiltration meistens mehrere Nervenwurzeln gleichzeitig erreicht.
Der schmerztherapeutische Effekt ist sehr gut. Die Infiltration kann mehrfach wiederholt werden. Eine Narkose ist nicht notwendig. Besonders schmerzhaft ist das Verfahren ebenfalls nicht.

Ziel der epiduralen Infiltration an der Lendenwirbelsäule ist es, ein Medikament direkt in den Epiduralraum im Wirbelkanal zu injizieren. Dies spielt bei der Therapie von chronischen Rückenschmerzen oder bei der Vorbereitung zu Operationen eine entscheidende Rolle. Im Fall der epiduralen Infiltration an der Lendenwirbelsäule wirkt die Anästhesie vor allem im Bereich der unteren Extremitäten und der unteren Lendenregion. Ein weiteres Anwendungsgebiet ist die Geburtshilfe. Kurz vor der Geburt wird eine Injektion in den Wirbelkanal gesetzt, um die Schmerzen während des Geburtsvorgangs zu minimieren. Bei Komplikationen kann außerdem ein Kaiserschnitt problemlos durchgeführt werden.
Zu Beginn des Eingriffs wird der Patient vorbereitet, indem die betroffene Region am Rücken desinfiziert und örtlich betäubt wird. Diese Vorbereitung beugt Infektionen vor und vermindert den Schmerz beim Einstechen der Nadel. Die epidurale Infiltration wird in der Regel im Sitzen oder beim Liegen auf der Seite durchgeführt. Die Nadel wird zwischen den Dornfortsätzen zweier benachbarter Wirbel eingeführt.

Um zu überprüfen, ob der Arzt den Epiduralraum erreicht hat, steht ihm eine sogenannte „loss of resistance“-Technik zur Verfügung. Hierbei benutzt der Arzt eine kleine, mit Flüssigkeit gefüllte Spritze. Bevor die Nadel den Epiduralraum erreichen kann, muss sie zunächst die Haut und einen Bänderapparat durchstoßen. Während sich die Spritze in diesem festen Terrain befindet, muss der Arzt eine gewisse Kraft aufbringen, um die Flüssigkeit aus der Spritze gegen den Widerstand des Gewebens zu spritzen. Erst wenn sich die Nadel im Epiduralraum befindet, funktioniert das ohne großen Kraftaufwand.
Mit dieser Methode kann der Arzt auch ohne parallel laufende Bildgebung überprüfen, ob die Injektion richtig gesetzt ist. Ist die Nadel schließlich in Position, wird das Betäubungsmittel gespritzt. Dieses befindet sich nun im Spalt zwischen der harten Hirnhaut (Dura mater) und der Knochenhaut des Wirbelkörpers und kann so seine Wirkung an Austrittsstellen der Spinalnerven entfalten. Dazu gehört eine Schmerzfreiheit des betroffenen Segments, sowie eine eingeschränkte Bewegungsfähigkeit und Empfindungslosigkeit.
Insgesamt dauert die epidurale Infiltration der Lendenwirbelsäule ohne Komplikationen nur wenige Minuten. Mittlerweile ist sie ein bewährtes Mittel, um Schmerzen effektiv vorzubeugen, sei es kurz vor schmerzhaften Eingriffen oder zur Schmerztherapie.

Zur Behandlung von Nervenreizungen v.a. der unteren Lendenwirbelsäulenabschnitte eignen sich sakrale Blockaden bzw. sakrale Infiltrationen. Hierbei wird ein Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel / Lokalanäasthetikum und Kortison, mit Hilfe einer Cortisonspritze, über den Sakralkanal (Kreuzbeinkanal) in den Wirbelkanal injiziert. Der Zugang befindet sich im Verlauf des Kreuzbeines oberhalb des bogenförmigen Übergangs zum Steißbein. Eine Bildgebung (Röntgen) ist für eine sacrale Infiltration nicht unbedingt notwendig. Man orientiert sich an den anatomischen Landmarken.

Unter sterilen Bedingungen werden dann 20 ml eines Gemischs aus einem lokalen Betäubungsmittel und Kortison in den Wirbelkanal injiziert. Dort verteilt sich die Flüssigkeit und umspült das Rückenmark und mehrere Nervenwurzeln der unteren Lendenwirbelsäule (LWS) gleichzeitig.

Besonders geeignet ist die Sakrale Infiltration zur Behandlung von:

• einem Bandscheibenvorfall L4/5
• einem Bandscheibenvorfall L5/S1
  und
• Bandscheibenvorwölbungen der untersten beiden Bandscheiben

bei entsprechender Nervenwurzelreizung oder bei einer Spinalkanalstenose in diesem Bereich, wo mehrere Nervenwurzeln gleichzeitig in das Krankheitsgeschehen eingebunden sein können. Höher gelegene Nervenwurzeln werden aufgrund des Zugangsweges der Medikamentenapplikation nicht mehr in therapeutisch wirksamer Dosis erreicht oder es müssen sehr hohe Medikamentenvolumina infiltriert werden (30/40 ml).

Je nach verwendetem Lokalanästhetikum (örtlichem Beteubungsmittel) wird der Patient anschließend aufgefordert, für einige Zeit (1-2 Stunden) zu liegen, da es durch das lokale Betäubungsmittel mitunter zu Gefühlsstörungen und Schwächegefühl in den Beinen kommen kann und dadurch eine Sturzgefahr besteht. Auch besteht die Möglichkeit des spontanen Wasserabgangs (Inkontinenz). Der Patient muss im Vorfeld der Therapie darauf aufmerksam gemacht werden. Nach Abklingen des Betäubungsmittels verschwinden diese Effekte wieder.

Der schmerztherapeutische Effekt ist gut und durch das applizierte Kortison auch anhaltend. Manchmal kann es durch die Volumen- und Druckzunahme im Wirbelkanal zu einer vorübergehenden Schmerzzunahme kommen. Als harmlose Nebenwirkung des Kortisons kann eine Gesichtsrötung (s. Flush-Syndrom) auftreten, die nach einigen Tagen wieder verschwindet. Die sakrale Infiltration kann mehrfach wiederholt werden. Auch eine Durchführung in der Praxis ist möglich, wenn man auf das lokale Betäubungsmittel ganz verzichtet oder eine sehr niedrige Dosierung gewählt wird.

Lesen Sie hier mehr zum Thema: Cortisontherapie bei einem Bandscheibenvorfall

Wie bei jedem ärztlichen Eingriff kann es auch bei einer epiduralen Infiltration zu Komplikationen kommen. Diese können sowohl durch den behandelnden Arzt verschuldet sein, als auch durch unglückliche Zufälle.

Verletzt der Arzt beispielsweise mit der Nadel ein Gefäß im Bereich der Wirbelsäule beziehungsweise des Rückenmarks, so kann es zu Blutungen kommen. Je nach Lokalisation des beschädigten Gefäßes kann das Blut in den Liquor oder in Kompartimente um die Wirbelsäule gelangen. Bei größeren Blutungen müssen die dadurch entstandenen Hämatome chirurgisch entfernt werden. Dieser Umstand wäre nur eine weitere Schmerzquelle für den Patienten und sollte deshalb vom Arzt tunlichst vermieden werden.

Neben den Gefäßen laufen im tieferen Rückenbereich noch zahlreiche Nerven, die mit einer Nadel verletzt werden könnten. Je nach Art des betroffenen Nerven sind verschieden schwere Symptome zu erwarten. Trifft der Arzt einen peripheren Nerven, so kann es zu Sensibilitätsstörungen oder motorischen Ausfällen der Muskulatur kommen.

Im dramatischen Fall einer Verletzung des Rückenmarks sind die Folgen wesentlich weitreichender. Von harmloser Druck- und Schmerzunempfindlichkeit in kleinen Hautarealen bis zu einer Querschnittslähmung ist alles möglich. Zugegebenermaßen muss der Arzt einiges falsch machen, bis es soweit kommt. Zusätzlich können bei ungenauer Nadelführung des Arztes innere Organe wie Niere und Leber versehentlich punktiert und verletzt werden. Dies kann zu Funktionsstörungen und Blutungen führen. Solch grobe Fehler durch den Arzt gelten als grobe Kunstfehler und sind auch sehr selten.

Da ein Medikament verabreicht wird, ist die Gefahr einer Allergie oder gar eines anaphylaktischen Schocks stets akut. Der Patient sollte bei Fieber oder Hautausschlägen nach einer epiduralen Infiltration sofort einen Arzt aufsuchen um mögliche Komplikationen abklären zu lassen. Gleichzeitig können solche Symptome auch auf eine bakterielle Infektion hinweisen, die durch den Eingriff bedingt sein können. Da bei der epiduralen Infiltration die Hirnhaut durchstoßen wird, kann sich eine solche Infektion bis hin zum Gehirn ausbreiten und zu einer Meningitis führen.

Hier können schwerwiegende Folgen wie zerebrale Schäden auftreten.

Da die Behandlung oft mit bildgebenden Verfahren wie dem Röntgen überwacht werden, setzt sich der Patient einer gewissen Strahlenbelastung aus, die dank technisch weit entwickelten Geräte und relativ kurzer Bestrahlungsdauer jedoch recht gering ist.

Als Nebenwirkungen bei der Epiduralen Infiltration können verschiedene den Kreislauf betreffende Symptome auftreten – Übelkeit, Schwindel und Erbrechen.

Als direkte Auswirkung der Injektion des Lokalanästhetikums in den Epiduralraum können Taubheit und Schwäche in den Beinen des Patienten auftreten, die bis zu mehrere Stunden nach der Injektion anhalten können. Daher sollte der Patient zunächst liegen bleiben und nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.

Das verwendete Kortison kann eine Vielzahl von Nebenwirkungen mit sich ziehen –diese sind aber unwahrscheinlich beziehungsweise nur in geringen Ausprägungen zu erwarten, da bei der Epiduralen Infiltration vergleichsweise geringe Kortisonmengen verwendet werden. Durch Kortison bedingte mögliche Nebenwirkungen wären Gewichtszunahme, Blutzuckernanstieg, Blutdruckansteige, Osteoporose, das Cushing Syndrom und weitere Verschiebungen in Hormonregelkrisen, z.B. den Sexualhormonen.
Lesen Sie mehr zum Thema: Nebenwirkungen durch Cortison

Bei manchen Patienten kann es im Zuge der Epiduralen Infiltration einer allergischen Reaktion kommen. Diese kann durch das Kortison, das Lokalanästhetikum oder einen der Stoffe in dem Medikamente gelöst sind bedingt sein.
Veränderungen an der Haut, wie Rötungen oder Juckreiz können ein Anzeichen dafür sein. Ein Extremfall wäre ein anaphylaktischer Schock, also ein systemische Überempfindlichkeitsreaktion auf einen der Stoffe.

Bei der epiduralen Infiltration besteht immer die Möglichkeit, dass die zur Injektion genutzte Nadel dort verlaufende Strukturen verletzt beziehungsweise reizt.

1. Wenn eine Vene im Epiduralraum verletzt wird, kann an der Stelle ein Hämatom (Bluterguss) entstehen. Dieses kann klein und ohne Symptome bleiben. Ein ungünstiger Fall wäre, dass das Hämatom auf die Nervenwurzel im Rückenmarkskanal drückt und die Symptome einer Querschnittslähmung abwärts von der Verletzung hervorruft. Die Entstehung so eines Hämatoms ist aber sehr selten.
2. Neben der Verletzung von Gefäßen können auch periphere Nerven bei der epiduralen Infiltration in Mitleidenschaft gezogen werden. Dabei könnte es zu sensiblen Ausfällen in den Hautarealen kommen, die durch die betroffenen Nerven versorgt werden.

3. Eine weitere Komplikation wäre dass im Zuge der Injektion nicht steril gearbeitet wurde und sich die Einstichzelle durch den Eintritt von Bakterien infiziert. Ein schlimmstmöglicher Verlauf kann darin liegen, dass Bakterien bis ins Gehirn gelangen und eine Meningitis (Hirnhautentzündung) verursachen.

4. Bei Verletzungen der harten Hirnhaut (Dura mater), also wenn der Arzt ungewollt zu tief sticht, kann es zu postpuntionellem Kopfschmerz kommen. Dabei klagen Patienten über Kopfschmerzen im Stirn und Nackenbereich mit weiteren Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Nackensteifigkeit und Sehstörungen. Der Grund dafür liegt vermutlich darin, dass durch die Stelle an der die Hirnhaut verletzt wurde Liquor (Hirnwasser) austritt, und über verschiedene Mechanismen zu einer Reizung der Hirnhäute führt.
   Eine Verletzung des Rückenmarkes ist eine seltene Komplikation. Diese kann auftreten, wenn eine epidurale Infiltration oberhalb des zweiten Lendenwirbelkörper (L2) durchgeführt wird und es zu einer zu tiefen Einführung der Nadel durch die Dura mater (Harte Hirnhaut) und die Arachnoidea mater (Spinnenhaut) in den Subarachnoidalraum (Hirnwasserraum) kommt.

5. Sollte dabei das Lokalanästhetikum versehentlich auch hier injiziert werden besteht die Gefahr einer Spinalanästhesie – heißt einer kompletten oder teilweisen Ausschaltung des Rückenmarkes. Diese kann bei entsprechender Höhe (Nähe zum Hirnstamm) einen Kreislaufzusammenbruch, Atemlähmung und Krämpfe hervorrufen.

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Die Wirkung der epiduralen Infiltration beruht auf den gespritzten Medikamenten. Es werden meistens Kortison und ein Lokalanästhetikum gespritzt.

Das Kortison hat eine anti-entzündliche Wirkung an der Stelle, wo die Spritze gesetzte wird. Es ist ein im Körper natürlich vorkommender Stoff, der in der Nebennierenrinde produziert wird.
Neben der Regulation von Stoffwechselwegen im Körper, hat Cortison eine regulative Funktion im Immunsystem. Das ist relevant für die Nutzung von Cortison bei der epiduralen Infiltration. Es wirkt anti-entzündlich durch die Hemmung von NFKB.
Dabei handelt es sich um ein Transkriptionsfaktor (ein Protein, welches das Ablesen der DNA und damit die Produktion von Proteinen kontrolliert), der regulierend ist für die Synthese von proinflammatorischen Mediatoren (entzündungsfördernden Signalstoffen), wie den Prostaglandinen. Durch die verringerte Menge von entzündungsfördernden Stoffen, werden die Entzündung und damit auch die Schwellung an der Problemstelle an der Wirbelsäule reduziert. Da die Schwellung die Nervenfasern nicht mehr einengt, sollten die Schmerzen so nachlassen.

Durch das Lokalanästhetikum wird die Weiterleitung des Schmerzes, der an der Stelle entsteht, unterbunden. Lokalanästhetika die bei der epidurale Infiltration verwendet werden sind Natriumkanalblocker.
Diese wirken dadurch, dass die elektrischen Potentiale über die Informationen durch den Nerv geleitet werden, unterbrochen werden bzw. es nicht zur Ausbildung von elektrischen Reizen kommt. Die genaue Funktionsweise liegt darin, dass die Lokalanästhetika Natriumkanäle an den Nervenfasern blocken – durch den fehlenden Natriumeinstrom kommt es nicht zur Depolarisation der Nervenfaser (Positiv-werden) und damit nicht zur Ausbildung einer Potentialdifferenz entlang der Nervenfaser.
So werden keine Schmerzsignale mehr von der vorher schmerzenden Stelle an das Gehirn fortgeleitet. Dieser Zustand ist aber nicht dauerhaft.

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Weiterhin werden durch die nicht vorhanden Schmerzweiterleitung keine weiteren Entzündungszellen angeregt proinflammatorischen Stoffe auszuschütten, sodass auch hierdurch eine Verminderung der Entzündung und somit eine weitere Schmerzminderung bewirkt wird.