Als Schock bezeichnet man ein plötzliches Kreislaufversagen auf Grund Verminderung des zirkulierenden Blutvolumens. Eine starke Blutung, aber auch eine plötzliche Weitstellung der Gefäße können so die Ursache eines Schocks sein.
Schock
Definition
Als Schock bezeichnet man ein akutes Kreislaufversagen auf Grund einer kritischen Verminderung des im Gefäßsystem zirkulierenden Blutvolumens. Genauer gesagt bezeichnet der Ausdruck Schock ein Missverhältnis zwischen der benötigten Gefäßkapazität um alle Organe leistungsfähig zu halten und der Füllung der Gefäße auf Grund unterschiedlicher Ursachen.
Eine starke Blutung, aber auch eine plötzliche Weitstellung der Gefäße können so die Ursache eines Schocks sein.
Die daraus resultierende Minderdurchblutung der Organe kann zu einer Schädigung der Organe oder sogar zu einem Organversagen führen.
Besonders Gewebe, die auf eine gute Durchblutung angewiesen sind, wie zum Beispiel:
laufen im Schockzustand Gefahr ernsthafte Schäden davon zu tragen.
Um dies zu vermeiden, zentralisiert sich im Schock das Blut, das bedeutet, der Körper „sammelt“ das Blut zur Gewährleistung der Durchblutung der lebenswichtigen inneren Organe im Körperstamm. Dies erklärt auch die blasse Hautfarbe des Patienten im Schockzustand.
Je nach Ursache unterscheidet man zwischen dem:
- Volumenmangelschock (hypovolämischer) Schock
- dem kardiogenen (vom Herzen ausgelöster) Schock
- dem allergischen (anaphylaktischer) Schock
- dem septischen Schock
und - dem neurogenen (vom Nervensystem ausgehendem) Schock.
Allgemein
Der Begriff Schock bezeichnet einen lebensbedrohlichen Zustand des Körpers, bei dem die Blutzirkulation in den kleinsten Gefäßen vermindert ist.
Dies führt zu einer Sauerstoffunterversorgung sämtlicher Gewebe und letztendlich zu Stoffwechselstörungen.
Es gibt verschiedene Formen des Schocks, abhängig von der zugrunde liegenden Ursache. Einige Leitsymptome sind allen Schockarten gemein.
Hierzu zählt ein massiver Blutdruckabfall, welcher zur Ausschüttung von Katecholaminen ( Adrenalin, Noradrenalin) führt.
Diese bewirken einen Herzfrequenzanstieg und eine Engstellung der Arteriolen und der venösen Kapazitätsgefäße. Durch diese Regulation kann der Blutdruck zunächst stabil bleiben. Es kommt zur Umverteilung der Blutmenge in die wichtigsten Organe (Zentralisation). Hierzu zählt die Durchblutung des
Zu Beginn des Schocks erhöht sich regulatorisch der Einstrom von Flüssigkeit aus dem Gewebe (interstitieller Flüssigkeit), um den Volumenmangel auszugleichen. Mit zunehmender Sauerstoffunterversorgung der Gewebe steigt jedoch die Menge sauerer Metabolite ( z.B: Laktat), wodurch die Flüssigkeit in den Gefäßen abnimmt.
Dadurch verstärkt sich der Volumenmangel, der Blutdruck sinkt weiter. Zudem bewirkt die Ansammlung sauerer Metabolite ein Erschlaffen der kleinen arteriellen Blutgefäße. Die kleinen Venen erschlaffen jedoch nicht, wodurch es zu einem Blutstau in den kleinen arteriellen Gefäßen kommt.
Dies führt zur Bildung kleiner Gerinnsel, so genannter Mikrothromben. Letztendlich können diese die Blutversorgungswege zu den einzelnen Organen verlegen und zu einer Blutgerinnung (Disseminierte intravasala Gerinnung) führen. Diese kann Ursache des Multiorganversagens sein und endet dadurch in den meisten Fällen tödlich.
Die Schockregulation hat Auswirkungen auf sämtliche andere Organe.
- Die Niere gibt ihre Funktion auf und die Urinausscheidung bleibt aus, durch die
- verminderte Durchblutung des Herzmuskels kommt es zunehmend zum Herzversagen.
- In der Lunge bilden sich kleine Embolien,
- ein Lungenödem kann entstehen und letztendlich kommt es zur respiratorischen Insuffizienz. Diese ist mit einer sehr hohen Sterblichkeit verbunden.
Der hypovolämische Schock
Der hypovolämische Schock geht mit einer Verminderung der zirkulierenden Blutmenge einher. Ein Volumenmangel von bis zu 20% (ca. 1 liter) wird in der Regel vom Körper gut kompensiert. Ursache für den großen Volumenmangel können
- Blut- und Plasmaverluste beispielsweise durch Organverletzungen oder
- Beckenbrüche mit Reißen der großen Gefäße,
- massives Erbrechen oder Durchfall
- oder massiver Flüssigkeitsmangel (Dehydratation)
Während im Stadium 1 des hypovolämischen Schocks der Blutdruck noch weitgehend stabil bleibt, sinkt dieser im Stadium 2 systolisch auf unter 100mm Hg, der Puls steigt auf > 100/ min und es kommt zu starkem Durstgefühl und einem Ausbleiben der Urinproduktion als Zeichen des Volumenmangels.
Im Stadium 3 sinkt der Blutdruck unter 60 mm Hg, der Puls ist kaum noch vorhanden und die Atmung wird schnell und flach.
In der Regel geht die Symptomatik mit Bewusstseinsstörungen einher.
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Der kardiogene Schock
Im Gegensatz hierzu steht der kardiogene Schock, welchem ein Pumpversagen des Herzens zugrunde liegt. Dieses kann verschiedene Gründe haben, beispielsweise
- ein Herzinfarkt,
- Herzmuskelentzündungen,
- Klappenfehlfunktionen oder die
- Lungenembolie.
Der kardiogene Schock wird mittels einem systolischen Blutdruckabfall < 80mm Hg, einem Herzindex < 1,8l/ min/ m2 (auf die Körperoberfläche bezogenes Herzminutenvolumen) und einem enddiastolischen Druck im linken Herz > 20mm Hg diagnostiziert.
Der anaphylaktische & septische Schock
Die dritte große Gruppe der Schockursachen ist das Versagen der peripheren Kreislaufregulation durch den anaphylaktischen oder septischen Schock.
Der anaphylaktische Schock tritt bei massiven allergischen Reaktionen auf, ausgelöst beispielsweise durch einen Wespenstich.
Es kommt zum
- Blutdruckabfall,
- Herzfrequenzanstieg und kann bis zum
- Atem- und Kreislaufstillstand führen.
Der septische Schock hingegen entsteht durch eine massive Entzündung, die sich über das Blut ausbreitet und so zu einer Blutvergiftung führt. Besteht die Entzündung zu lange, kann sie sich im gesamten Körper ausbreiten und zu einer generalisierten entzündlichen Reaktion des Körpers führen. Die Patienten leiden meist
- unter Temperaturen > 38 °C oder < 36° C,
- die Herzfrequenz steigt > 90 Schläge/ min,
- die Atemfrequenz steigt > 20/ min und die
- Laborwerte weisen Entzündungsmarker auf, wie ein erhöhtes CRP und eine Leukozytose (vermehrte weisse Blutkörperchen im Blut).
Zudem besteht eine Grunderkrankung, wie eine Organperforation (Durchlochung von Organen), eine große Verletzung oder eine Infektion mit hoch pathologischen Bakterien.
Therapie
Die symptomatische Therapie des Schocks ist, unabhängig von der Ursache, dieselbe. Hierbei steht die Überwachung von Blutdruck, Puls, Atmung, Urinausscheidung und Blutbild im Vordergrund. Zudem werden die Patienten mit Sauerstoff über eine Nasensonde versorgt und die Atemwege freigehalten.
Die kausale Therapie unterscheidet sich in Abhängigkeit von der Ursache.
- Der hypovolämische Schock wird vor allem durch ausreichende Volumengabe behandelt. Dies ist die einzige Möglichkeit, um das Leben des Patienten zu retten. Initial werden 500- 1000 ml eines Plasmaexpanders intravenös gegeben. Plasmaexpander sind kolloidale Plasmaersatzmittel mit einem höheren onkotischen Druck als das körpereigene Plasma. Dies führt zu einem maximalen Flüssigkeitseinstrom in die Gefäße und hat damit einen Volumeneffekt von > 100%. Der weitere Volumenausgleich erfolgt mit isotonen Kochsalzlösungen, um das zelluläre Flüssigkeitsdefizit auszugleichen.
Sollten größere Blutverluste für den hypovolämischen Schock ursächlich sein, werden diese durch die Gabe von Bluttransfusionen ausgeglichen. Natürlich muss hierbei der Ursprung des Blutverlustes behandelt werden, d.h. das blutende Gefäß verschlossen, bzw. die ursächlichen Verletzungen behandelt werden. - Der kardiogene Schock wird symptomatisch durch Oberkörperhochlagerung und Morphingabe behandelt, um die Schmerzen einer Sauerstoffminderversorgung des Herzmuskels zu behandeln. Kausal wird der kardiogene Schock in Abhängigkeit von der spezifischen Ursache behandelt. Ist ein Herzinfarkt Grund für den Schock, so müssen die Herzgefäße wieder eröffnet und durchblutet werden. Bei Klappenfehlfunktionen werden diese operativ versorgt. Herzmuskelentzündungen müssen durch Antibiotikagabe und Bettruhe behandelt werden. Die Lungenembolie durch medikamentöse oder operative Auflösung des Blutgerinnsels.
- Der anaphylaktische Schock muss schnell medikamentös behandelt werden, um die körpereigenen Reaktionen auf das Allergen zu stoppen, bzw. gegen zu regulieren. Die Patienten werden mit ausreichend Flüssigkeit über die Vene versorgt (2000 – 3000ml in 30min). Zudem werden den Patienten Histaminantagonisten verabreicht. Diese hemmen das körpereigene und für die allergische Reaktion verantwortliche Histamin. Zur Kreislaufstabilisierung, Gefäßverengung und evt. zur Reanimation wird dem Patienten Adrenalin injiziert. Kommt es zur massiven Verengung der Bronchien durch die allergische Reaktion, wird ein schnell wirkendes Bronchien erweiterndes Medikament inhalativ oder intravenös verabreicht. Sollten die Atemwege zuschwellen, muss der Patient frühzeitig intubiert und beatmet werden. Unabhängig vom Ausmaß der anaphylaktischen Reaktion werden alle Patienten mindestens 24 Stunden stationär überwacht.
- Der septische Schock muss vor allem durch Behandlung der Grundkrankheit therapiert werden. Das bedeutet, die Eintrittspforte/der Fokus des Infektes muss gefunden und saniert werden. Zudem werden die Patienten mit Breitbandantibiotika behandelt und eine zielorientierte Herz-Kreislauftherapie wird eingeleitet. Diese beinhaltet, wenn nötig, Volumen- und Sauerstoffgabe. Um eine mögliche generalisierte Gerinnung zu verhindern, kann prophylaktisch eine geringe Dosis Heparin verabreicht werden. Grundsätzlich gilt, dass die Patienten über eine längere Zeit stationär überwacht werden müssen, um einen möglichen wiederaufkeimenden Infekt mit Zeichen der Sepsis zu vermeiden. Dazu dient eine kontinuierliche Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur und Atmung. Zudem ist das Allgemeinbefinden des Patienten ein wichtiger Parameter zur Kontrolle des Therapieerfolgs.
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