Periradikuläre Infiltrationstherapie

PRT, Bandscheibenvorfall, Rückenschmerzen, CT gesteuerte Infiltration

Die periradikuläre Therapie (PRT) ist ein schmerztherapeutisches Verfahren bei einem Bandscheibenvorfall und anderen Rückenerkrankungen, bei dem unter computertomographischer Bildgebung ein Medikament in die Nähe der austretenden Rückenmarksnerven gespritzt wird.

Bei der Periradikulären Therapie (kurz: PRT) wird eine Medikamentenmischung im Bereich einer Nervenwurzel injiziert, um die der Nervenwurzel zugeordneten Schmerzen zu beheben. Bei den benutzten Medikamenten handelt es sich meist um eine Mischung aus Lokalanästhetikum und Cortison Präparat.

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Die periradikuläre Therapie (um den Nerven herum) Infiltationstherapie (Spritzenbehandlung) ist ein schmerztherapeutisches Verfahren, welches sehr immer größere Bedeutung besitzt.

Im Auftrag vorwiegend von Orthopäden, wird die Behandlung im ambulanten Bereich durch Radiologen (Röntgen - Ärzte) durchgeführt. Um eine möglichst große Wirkung zu erzielen, wird meistens eine Serie von 3-6 Infiltrationen durchgeführt. Die Abrechnung für diese spezielle Form der Behandlung wird von der Krankenkasse getragen.

Im stationären Bereich ist die periradikuläre Therapie (PRT) ein Bestandteil der konservativen orthopädischen Behandlungsmöglichkeiten von Rückenschmerzpatienten.
Bei unklaren Schmerzsyndromen, kann die Ausschaltung einzelner Rückenmarksnerven helfen, die eigentliche Schmerzursache zu beweisen. Auch für ein evtl. geplantes operatives Vorgehen sind derartige Informationen von großer Bedeutung.

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Wie in anderen Bereichen, kann die Periradikuläre Therapie im Bereich der Halswirbelsäule bei verschiedenartig verursachten Schmerzzuständen angewendet werden. So zum Beispiel bei Kompressionen der ausgetretenen Nerven, Nervenschädigungen durch Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule oder bei Problemen in Zusammenhang mit einem Unfall, oder Vernarbungen nach einer vorangegangenen Operation.
Auch bei allgemeinen, Verschleiß bedingten Problemen, kann die Therapie hilfreich sein.
Bei der Behandlung der Halswirbelsäule befindet man sich dabei in Seiten- oder Bauchlage. Das ganze Verfahren erfolgt unter CT Kontrolle, so dass der behandelnde Arzt während der ganzen Prozedur bildlich kontrollieren kann, in welchem Bereich sich die Nadel befindet.

Meist wird vorher per CT Bild eine genaue Abmessung des betroffenen Areals vorgenommen. Durch Kontrastmitteleinspritzung kann während der Behandlung exakt kontrolliert werden, ob das Zielgebiet erreicht wurde. Dies ist besonders im Halswirbelsäulen Bereich sehr wichtig, da die hier austretenden Nerven sehr viele und Teils Lebenswichtige Körperfunktionen steuern.

Wenn der Arzt eine große Sicherheit im Bereich der PRT besitzt kann auf eine Kontrastmittelgabe verzichtet werden, um die Geschwindigkeit der Therapiemaßnahme zu erhöhen und die Komplikationsquote zu senken.

Neben der eigentlichen Periradikulären Therapie, bei der der Wirkstoff direkt am Austrittsort der Nervenwurzel eingespritzt wird, gibt es auch die Möglichkeit die Behandlung im Bereich der Facettengelenke durchzuführen.
Das sind die Gelenke zwischen den seitlichen Anteilen der Halswirbel. Gerade bei Verschleiß kommt es in diesen öfter zu Blockaden oder Entzündungen. Das injizierte Cortison/ Hyaluronsäure wirkt hier entzündungshemmend und verhindert eine weitere Verschlechterung der Symptome und wirkt schmerzlindernd.
Die Besserung der Symptome tritt im Allgemeinen direkt, bzw. nach 1-3 Tagen auf. Diese Behandlung wird meist im Abstand von 1-3 Wochen, insgesamt 3-mal wiederholt, um ein dauerhaftes abklingen der Entzündung und eine langfristige Hemmung der schmerzverarbeitenden Nervenfasern zu erreichen.
Nur dadurch kann man die Entstehung eines sogenannten Schmerzgedächtnisses vorbeugen und so chronische Schmerzen vermeiden, oder durchbrechen.

Auch im Lendenwirbel Bereich wird die Periradikuläre Therapie häufig angewendet. Das Einsatzspektrum liegt auch hier vor allem im Bereich der Bandscheibenvorfälle, Einklemmungen (siehe: Ischiasnerv eingeklemmt) und anderer chronisch degenerativer Veränderungen.
Diese treten bei besonders vielen Menschen im Bereich der Lendenwirbelsäule auf. Diese trägt im Alter, durch den zunehmenden Abbau der normalen Bandscheiben bis zu 70% des Körpergewichts.
Anders als bei einer PRT im Bereich der Halswirbelsäule, wird die Behandlung hier immer in Bauchlage durchgeführt. Gerade im Lendenwirbelbereich ist zudem die Periradikuläre Therapie unter MRT Kontrolle eine interessante Alternative zur üblichen CT gestützten Injektion. Da in der Nähe der Lendenwirbelsäule im Beckenbereich die sehr strahlensensiblen Geschlechtsorgane liegen, sollten gerade bei jüngere Patienten besonders strahlensparend vorgegangen werden.

Auch die Behandlung der Facettengelenke sowie die sogenannte Epidurale Therapie sind im Lendenwirbelbereich möglich.
Bei der epiduralen Therapie wird nicht nur eine einzelne Nervenwurzel behandelt. Stattdessen wird der Wirkstoff oberhalb der Dura mater (harte Hirnhaut) in den Bereich zwischen Rückenmark und Knochen eingebracht.
Dies ist vor allem von Vorteil, wenn mehrere Nervenwurzeln betroffen sind. Wie in den anderen Bereichen der Wirbelsäule kann die Periradikuläre Therapie auch im Lendenwirbel Bereich nur eine Linderung der Symptome bewirken. Die eigentliche Ursache wird damit nicht bekämpft. Allerdings wird durch die Entzündungshemmende Wirkung eine weitere Verschlechterung verlangsamt, und dem Körper die Möglichkeit gegeben einen Teil des Defekts zu heilen.
Aufgrund der oben beschriebenen Strahlenbelastung, bei der CT oder Röntgen gestützten Durchführung, sollte aber gerade im Lendenbereich immer überlegt werden, ob andere Verfahren zur Schmerzstillung nicht auch in Frage kommen.

Bei der periradikulären Therapie (PRT) werden unter computertomographischer (siehe CT) oder röntgenologischer Positionskontrolle schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente (Betäubungsmittel-/Kortisongemisch) millimetergenau an die schmerzende Nervenwurzel verabreicht. Hierfür wird meist eine Cortisonspritze verwendet.

Lesen Sie dazu auch unsere Seite Cortison bei einem Bandscheibenvorfall.

Die Abbildung zeigt eine CT-gesteuerte periradikuläre Therapie der ersten Sakralwurzel (S1) rechts, die besonders häufig einem Bandscheibenvorfall der letzten Lendenbandscheibe (L5/S1) irritiert wird. Durch eine PRT kommt es zu einer Eindämmung der um die Nervenwurzel stattfindenden Entzündung und zu einem Abschwellen der Nervenwurzel. Im Falle von Bandscheibenvorfällen kann manchmal auch ein Schrumpfen des verlagerten Bandscheibengewebes beobachtet werden.
Häufig sind mehrere solcher Infiltrationen notwendig, um den gewünschten therapeutischen Effekt zu erzielen. Durch das Abschwellen der Nervenwurzel besteht dann wieder relativ mehr Platz im Nervenaustrittsbereich der Wirbelsäule.
Und obwohl einengende Knochenkanten oder ein Bandscheibenvorfall der LWS oder HWS weiter bestehen bleiben, kann Schmerzfreiheit erreicht werden.
Zudem bewirkt die entzündungshemmende Wirkung des Kortisons, dass die Nervenwurzel nicht mehr so empfindlich auf mechanisch oder chemisch irritierende Reize (z.B. Bandscheibengewebe) reagiert.

Der Eingriff stellt keinen Ersatz für eine operative Therapie dar, kann aber im Falle von therapieresistenten Schmerzen bei fehlenden oder nur geringfügigen neurologischen Ausfällen als Alternative zur sofortigen Operation herangezogen werden.
Der Einsatz der Computertomographie ist für eine Injektionsbehandlung nicht zwingend notwendig, eine Bildwandler (mobiles Röntgengerät) gestützte Infiltration, ein offenes MRT und sogar eine Infiltration ohne Bildgebung sind möglich.
In letzterem Fall orientiert man sich an bestimmten Körperpunkten (anatomischen Landmarken). Wird ein ausreichend großes Infiltrationsvolumen gewählt, genügt eine annähernd exakte Spritzenplatzierung, weil sich die verabreichten Wirkstoffe in der Umgebung verteilen und die gedrückte Nervenwurzel dennoch wirksam umfluten können.
Eine exakte Vorgehensweise mit dem CT (Computertomographie) als Bild gebendes Verfahren ist trotzdem zu empfehlen, insbesondere dann, wenn die Infiltrationen eine Diagnose sichern sollen.
Der schmerztherapeutische Effekt ist sehr gut. Die Infiltration kann mehrfach wiederholt werden, ist komplikationsarm und sowohl ambulant als auch stationär durchführbar.
Eine Narkose ist nicht notwendig.

Der Patient wird auf dem Bauch auf dem Computertomographie - Tisch gelagert. Die Arme werden nach vorne unter die Stirn gelegt. Anschließend wird auf dem nackten Rücken ein metallener Orientierungdraht in die Mitte der (meistens) Lendenwirbelsäule geklebt. (Die periradikuläre Therapie eignet sich aber auch für Nervenwurzelreizungen der Halswirbelsäule und Brustwirbelsäule).
Schließlich wird mit dem CT (Computertomographie) eine Übersichtsaufnahme der betreffenden Rückenregion gefahren. Der Arzt kann dann anhand dieses Bildes den Ort des krankhaften Nervenwurzelabganges bestimmen. Dieser Bereich wird mit dem CT (Computertomographie) anschließend exakt dargestellt. Ist der gewünschte Nervenwurzelabgang bestimmt, werden die Infiltrationstiefe und die Seitabweichung von der Wirbelsäulenmitte für die Infiltration festgelegt. Als Orientierung dient der zuvor aufgeklebte Draht, der auf dem CT-Schnittbild am Rücken des Patienten als Punkt sichtbar ist. Ein Lichtstreifen, welcher auf den Rücken des Patienten projiziert wird, zeigt dem Arzt nun die Infiltrationshöhe an.

Die bestimmte Seitabweichung vom Orientierungsdraht wird mit dem Lineal ausgemessen und auf der Haut markiert. Nach der Hautdesinfektion erfolgt dann die Lageplatzierung der Nadel (Kanüle). Mit einer die Infiltrationstiefe berücksichtigenden Kanüle wird nun der vorbestimmte Weg zur Nervenwurzel gestochen. Um die korrekte Platzierung zu bestätigen, wird nochmals die Lage der Kanülenspitze zur Nervenwurzel im CT (Computertomographie) dargestellt. Sollte die Kanülenspitze korrekt sein, wird wie oben beschrieben das Gemisch aus einem lokalen Betäubungsmittel und Kortison gespritzt. Sollte der Arzt bei der Kanülenplatzierung abgewichen sein, muss die Kanülenlage korrigiert und wieder kontrolliert werden.
Nach der Infiltration sollte sich der Patient möglichst 2 Stunden hinlegen. Eine Beinschwäche durch die Nervenblockade ist möglich.

Durch eine periradikuläre Therapie können verschiedene Komplikationen auftreten, welche in medikamenteninduzierte Komplikationen und durch die Technik hervorgerufene Komplikationen unterschieden werden müssen. Da zur genauen Lokalisation der Injektionsstelle ein Kontrastmittel appliziert werden muss, können Unverträglichkeiten auftreten. Diese äußern sich im Rahmen einer allergischen Reaktion und können von Hautrötung, Übelkeit und Schwindel bis zur Bewusstlosigkeit reichen. Allerdings tritt diese Komplikation eher selten auf.
Zudem enthält das applizierte Medikament Kortison, welches verschiedene Nebenwirkungen hat. Hierzu gehören eine vermehrte Gesichtsrötung, Schwitzen, Wadenkrämpfe, Magenbeschwerden, sowie ein Blutzucker- und Blutdruckanstieg. Sollten diese Komplikationen auftreten, können sie durch weitere Medikamente gut behandelt werden.
Durch den Eingriff selbst können Blutungen und Infektionen auftreten, da Keime von außen in die Wunde verschleppt werden können. Bildet sich im Bereich der Nerven ein Hämatom oder breitet sich dort eine massive Infektion aus, sind bleibende Lähmungen und abhängig vom Injektionsort Querschnittslähmungen möglich. Dies ist jedoch eine sehr seltene Komplikation. Des Weiteren können Nervenverletzungen auftreten, wenn der durchführende Arzt mit der Nadel einen Nerv trifft. Dies kann zu massiven Schmerzen und zeitweise auch zu Lähmungserscheinungen im Bein führen. In der Regel sind diese Komplikationen jedoch reversibel, da die Nadel den Nerv nur leicht verletzen kann. Vorübergehende Lähmungserscheinungen können zudem auch durch die Applikation des Anästhetikums auftreten und sind relativ häufig. Durch Abbau des Anästhetikums verschwindet die Lähmung jedoch wieder. Wird das Anästhetikum fälschlicherweise direkt in den Duralsack injiziert, können die Lähmungen sehr viel ausgeprägter und lang anhaltender sein, jedoch ist auch diese Lähmung reversibel. Sollten nach der Therapie vorübergehende Lähmungserscheinungen auftreten, besteht keine Fahrtauglichkeit mehr.

Theoretisch sind

• Verletzungen der Nervenwurzel
• Blutung
• bakterielle Entzündungen
• allergische Reaktion auf die Medikamente

möglich. Eine gewisse Zeit der Überwachung nach der Infiltration sollte eingehalten werden.

Da es sich bei der periradikulären Therapie um einen invasiven Eingriff handelt, sind einige Risiken möglich. Aus diesem Grund muss der Patient über die vorhandenen Risiken aufgeklärt werden und eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben. Da es sich bei der periradikulären Therapie um einen Eingriff handelt, sind Infektionen und Blutungen immer möglich. Jedoch sind diese Risiken durch steriles Arbeiten und das minimalinvasive Verfahren zu minimieren. Dennoch treten diese Komplikationen in einigen Fällen auf. Bei Bildung eines Hämatoms oder Ausbreitung einer Infektion im Bereich der Nervenwurzel sind Lähmungserscheinungen möglich. In den meisten Fällen sind diese reversibel, in Ausnahmefällen bleibt die Lähmung jedoch bestehen.
Zudem können während der Positionierung der Nadel andere Strukturen, wie Nerven oder Bänder und Muskeln im Bereich der Injektionsstelle verletzt werden. Aufgrund des CT- gesteuerten Verfahrens und damit einer ständigen Kontrolle der Position, sind diese Risiken jedoch sehr gering. Während der Untersuchung wird dem Patienten ein Kontrastmittel über die Vene zur Darstellung der Strukturen verabreicht. Dieses ruft in einigen Fällen allergische Reaktionen hervor, welche sich in Form von Schwindel, Juckreiz, Rötung oder auch einem allergischen Schock äußern können.
Des Weiteren werden dem Patienten verschiedene Medikamente im Bereich der Nervenwurzel injiziert. Diese Medikamente enthalten unter anderem Kortison, welches entzündungshemmend wirkt. Allerdings kann Kortison Einfluss auf den Blutzucker und den Blutdruck nehmen. Aus diesem Grund sind Diabetiker oder Patienten mit einem Bluthochdruck eher gefährdet, von diesen Risiken betroffen zu sein. Durch die Injektion des Lokalanästhetikums tritt in vielen Fällen eine vorübergehende Schwäche der betroffenen Muskulatur auf. Aus diesem Grund ist innerhalb der ersten 6 Stunden nach der Therapie die Fahrtauglichkeit nicht gegeben. Wird das Medikament fälschlicherweise zu tief und damit in den Duralsack injiziert, sind stärkere und länger anhaltende Lähmungen möglich. Jedoch sind auch diese Lähmungserscheinungen nach Resorption des Medikaments in aller Regel voll reversibel. Abhängig vom Ort der Injektion kann das Medikament im schlimmsten Fall durch zu tiefe Injektion eine Atemlähmung hervorrufen.

Zu den Nebenwirkungen der Periradikulären Therapie gehört zunächst einmal die nicht unerhebliche Strahlenbelastung, gerade im Lendenbereich und das daraus resultierende Risiko.
Des Weiteren können durch die Injektionen selbst einige Komplikationen auftreten. Zunächst besteht immer das Risiko einer allergischen Reaktion auf die eingesetzten Medikamente oder das Kontrastmittel.

Auch kann das eingesetzte Cortison, gerade bei häufigerer Anwendung zu Nebenwirkungen, wie Brüchigkeit kleiner Gefäße, Blutzuckeranstieg oder Zyklusstörungen bei Frauen führen.
Die Punktion selbst birgt die Gefahr der Schädigung von Nerven oder Rückenmark. Auch kann es durch das invasive Eindringen zu Blutungen oder Infektionen kommen. Dies ist durch die Röntgen Kontrolle allerdings sehr selten. Nach der Behandlung kann es zu zeitweiligen Gefühlsstörungen an den Beinen, sowie zu brennen und Schmerzen an der Einstichstelle kommen.
Sollte das Betäubungsmittel in den Wirbelkanal kommen, können auch vorrübergehende Lähmungen der Beine auftreten. Auch Übelkeit, Kopfschmerz, Schwindel und Bluthochdruck sind unmittelbar nach der Behandlung möglich.
Diese treten aber meist direkt nach der Behandlung, also noch unter ärztlicher Überwachung auf, und bessern sich meist schnell.

Da die Wirkung der Periradikulären Therapien bislang nicht ausreichend wissenschaftlich belegt werden konnte, übernehmen die meisten gesetzlichen Krankenkassen die Kosten nicht mehr.
Bei einigen Krankenkassen bestehen besondere Angebote oder Kooperationen mit bestimmten Praxen, so dass eine Kostenerstattung zwar nicht beim Arzt ihrer Wahl, aber in bestimmten Zentren möglich sein kann.

Hier lohnt sich in jedem Fall eine Anfrage bei der Krankenkasse selbst. Oftmals ist es auch Voraussetzung, dass die Überweisung zur Behandlung, oder die Durchführung selbst, von einem spezialisierten Schmerztherapeuten angeordnet bzw. vorgenommen wird.

Eine Behandlung von Bandscheibenvorfällen wird meist nicht übernommen. Generell muss die Periradikuläre Therapie dabei in ein sogenannten multimodales, das heißt umfassendes, aus verschiedenen Ansätzen bestehendes Schmerzkonzept eingebunden sein. Viele Praxen bieten die Periradikuläre Therapie daher als IGEL Leistung also für Selbstzahler an.
Die Kosten belaufen sich dabei auf etwa 100 – 250 € pro Injektion, für die eigentliche Behandlung, je nach Lokalisation und Schwierigkeit der Punktion.
Die Kosten für die nötigen CT Aufnahmen kommen hier allerdings meist noch hinzu.