Diagnose eines Herzinfarktes

Die Säulen der Herzinfarktdiagnostik bestehen aus:

• der Angina pectoris-Symptomatik (Druck und Engegefühl in der Brust) des Patienten
• typischen EKG-Veränderungen 
• dem Nachweis von Herzinfarkt - Markern im Blut (Proteine Troponin I und T).

Dieses dreigliedrige Diagnoseschema dient der Bestätigung eines vorliegenden Myokardinfarkts.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert das Vorliegen eines Infarktes für den Fall, dass mindestens zwei der drei oben genannten Kriterien beim Patienten vorliegen.

• Anamnese (Befragung des Patienten nach Symptomen)

  • Schmerzen und Stechen in der Herzgegend

  • Ausstrahlende Schmerzen im Magen, Oberbauch, linker Arm, Rücken, zwischen den Schulterblättern, etc.

  • Druckgefühl, Enge in der Brust

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Luftnot

  • Leistungsabfall, geringe Belastbarkeit, Müdigkeit

  • Schwindel, Ohnmachtsanfälle

  • Starkes Schwitzen

  • Risikoprofil: Blutfettwerte, Herzerkrankungen (koronare Herzkrankheit, Atherosklerose), vorangegangene Herzinfarkte, Alter, Herzerkrankungen in der Famili 

• Blutwerte
  • LDH
  • Troponin T
  • CK-MB
  • Myoglobin

Lesen Sie mehr zu Thema: Troponin-Test

Kardiologische Leitlinien weichen leicht von der WHO-Definition ab. Sie gehen von einem Herzinfarkt aus, wenn typische Veränderungen im EKG, sogenannte ST-Streckenhebungen, vorliegen und der Patient Symptome einer Sauerstoffminderversorgung der Herzmuskelzellen (Myokardischämie) in Form von Brustkorbschmerzen hat.

Sind diese beiden klinischen Zeichen festgestellt, kann der Patient zeitnah und ohne Verzögerung eine Revaskularisierungs-Maßnahme (Wiedereröffnung verschlossener bzw. verengter Herzkranzgefäße) zur Behebung der Sauerstoffminderversorgung (Ischämie) des Herzens erhalten.
Das Ergebnis der Blutuntersuchung auf die Herzinfarkt-Marker muss in diesem Fall nicht abgewartet werden, um eine Revaskularisierung zu legitimieren.

Zu Beginn der Diagnostik erfolgen eine Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) mit dem Schwerpunkt auf den akut bestehenden Symptomen und die körperliche Untersuchung des Patienten.
In der akuten Phase des Herzinfarktes klagen die meisten Betroffenen über sehr starke Brustschmerzen, sie sind kaltschweißig, verängstigt und unruhig.

Als zweiter Diagnoseschritt zur Feststellung eines Herzinfarkts dient das Echokardiogramm (EKG) als apparative Untersuchung. Das EKG macht die elektrischen Leitungsvorgänge der Herzmuskelaktion sichtbar, die bei jedem Menschen im gesunden Zustand gleich und unverwechselbar sind. Durch Veränderungen des typischen, gesunden EKG-Bildes können unterschiedliche krankhafte Zustände des Herzens erkannt werden, eben auch ein Herzinfarkt. Mit seiner Hilfe können das Ausmaß des Herzinfarktes, seine Lokalisation und das Infarkt-Alter bestimmt werden. Es ergeben sich in 80% der Herzinfarkt-Fälle Veränderungen im Verlauf der EKG-Kurve. Man spricht von einer ST-Hebung (S und T sind typische Punkte einer EKG Herzableitung), die durch den Untergang der Herzmuskelzellen entsteht.

Wie bei der Diagnose jeder Erkrankung ist auch beim stummen Herzinfarkt zunächst die Anamnese (also die Befragung des Patienten) richtungsweisend für das Erkennen des Infarkts. Hierbei spielen vor allem die vom Patienten empfundenen Symptome, wie Schwindel, Übelkeit, Schweißausbrüche und Ohnmachtsanfälle eine Rolle. Charakteristisch für einen stummen Herzinfarkt ist das Fehlen des Schmerzes im Brustbereich.

Bei einem Verdacht auf einen stummen Herzinfarkt sollte anschließend sofort ein EKG geschrieben werden. Dabei werden Elektroden an verschiedenen Stellen an der Brustwand (manchmal auch an Armen und Beinen) befestigt, sodass die elektrischen Ströme im Herzen gemessen werden können. Im Gegensatz zum Normalfall gibt es spezielle Charakteristika, die das EKG nur bei einem Herzinfarkt aufweist.

Weiterhin können Bluttests zurate gezogen werden. Dabei spielt vor allem eine Erhöhung des Troponin T Wertes eine große Rolle. Daneben gibt es andere Blutwerte, die ebenfalls Hinweise auf einen stummen Herzinfarkt geben können. Dabei spielen Myoglobin und CK-MB eine wichtige Rolle. Das Myoglobin ist ein in Muskeln enthaltenes Protein.
Bei einem stummen Infarkt sterben Herzmuskelzellen ab. Dadurch werden die in den Zellen enthaltenen Stoffe ins Blut freigesetzt. CK-MB (Creatin Kinase vom Typ MB) liegt speziell im Herzmuskel vor und wird beim Absterben seiner Zellen ebenfalls ins Blut ausgeschüttet.

Die Troponin-Bestimmung im Blut ist daher die dritte Säule der Herzinfarkt-Diagnostik. Troponin T und I sind Proteine der Herzmuskelzellen, die eine wichtige Rolle für die Kontraktion (Zusammenziehen der Herzmuskelzellen) des Herzens spielen. Bei einem Untergang von Herzmuskelzellen im Rahmen des Infarktgeschehens gelangen sie ins Blut, wo ihre Konzentration frühestens drei Stunden nach Beginn des Infarktes ansteigt. Das Konzentrationsmaximum im Blut wird nach 20 Stunden erreicht und ein bis zwei Wochen nach dem Infarktgeschehen haben sich die Troponin-Werte wieder normalisiert.

Vor allem für Patienten, die an Schmerzen im Brustkorb leiden, aber keine EKG-Verlausfveränderung aufweisen, dienen die Marker der Diagnosestellung:
Ist die Menge der Troponine im Blut über einen bestimmten Wert erhöht, liegt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ein Myokardinfarkt mit Zelluntergang vor und ein Eingriff zur Gefäßwiedereröffnung ist angezeigt. Fällt die Troponinbestimmung negativ aus, d.h. liegen die Marker-Werte unter einer bestimmten Grenze, so kann ein Herzinfarkt nahezu ausgeschlossen und die Diagnose „instabile Angina pectoris“ gestellt werden.

Auch die Bestimmung des Enzyms CK-MB (Kreatinkinase des Herzmuskels) erfolgt im Rahmen der Herzinfarktdiagnostik. Bei einem ausgedehnten Herzinfarkt gehen viele Muskelzellen unter, so dass eine große Zahl dieses Enzyms in die Blutbahn übertritt. Zusammen mit dem klinischen Zeichen des Brustkorbschmerzes kann die CK-MB-Konzentration in der Blutprobe einen deutlichen diagnostischen Hinweis auf einen Herzinfarkt geben.
Die Konzentration im Blut steigt ca. 4-8 Stunden nach Beginn des Infarkts an, womit die CK-MB-Konzentration im Gegensatz zu den Troponinen ein langsamer Marker des Myokardinfarktes ist. Die CK-MB-Bestimmung dient eher der Diagnosesicherung als ihrer Erhebung.

Da eine schnelle Diagnostik und eine zügige Therapieeinleitung erreicht werden soll, um weiteres Myokardgewebe vor dem Untergang zu schützen, sind die Troponine der Goldstandard (die zurzeit beste und effizienteste Methode zur Feststellung der vorliegenden Erkrankung) in der Enzymdiagnostik (Blutuntersuchung) bei Verdacht auf Herzinfarkt.

Troponin ist ein spezielles Enzym des Herzmuskels. Wenn Herzmuskelzellen absterben oder zerstört werden, setzen sie ihre Inhaltsstoffe frei. Typischerweise wird bei einem Verdacht auf einen Herzinfarkt das Troponin T im Blut bestimmt. Es ist insbesondere 3-8 Stunden nach einem Herzinfarkt in höheren Konzentrationen messbar. Darüber hinaus ist es bis zu zwei Wochen nach dem Infarkt noch mit einem erhöhten Wert im Blut nachweisbar.
Allerdings kann das Troponin T auch fälschlicherweise (wenn es nichts mit einem Herzinfarkt zu tun hat) erhöht sein. Dies ist der Fall, wenn die Nieren nicht mehr voll funktionsfähig sind, weil dadurch zu wenig Troponin ausgeschieden wird und es somit in höheren Mengen im Blut vorliegt. Auch wenn die Skelettmuskulatur extremen Belastungen ausgesetzt ist, wie es beispielsweise bei Marathonläufern der Fall ist, steigt der Troponin T Wert an.

Lesen Sie mehr hierzu unter unseren Themen:

• Troponin-Test
• Troponin

Die Echokardiographie, eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Herzecho), dient der Betrachtung der Herzgestalt und –form sowie der Funktionsdiagnostik (Wandbewegungsstörungen des Herzens infolge eines Gewebsunterganges können erkannt werden).

Sie ist eine nicht-invasive Untersuchung und schnell durchführbar.

Die Echo-Untersuchung macht die Beurteilung der Herzwandbewegung möglich, was von großer diagnostischer Relevanz ist, da Herzwandbewegungsstörungen bei der Kontraktion des Herzens auf eine Infarktzone bzw. Narbe hindeuten. Beim frischen Herzinfarkt treten Wandbewegungsstörungen noch vor dem Anstieg der herzmuskelspezifischen Enzyme auf. Fehlen derartige Bewegungsstörungen, kann ein Herzinfarkt mit 95%iger Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Des Weiteren ermöglicht die Echokardiographie die Erfassung der Herzgröße und einer eventuell eingetretenen Herzweitung (Dilatation) nach Infarkt, der Pumpleistung des Herzens und der Herzklappenfunktion.

Infarkte betreffen zumeist die linke Herzkammer und ihre Lokalisation ist an den verschiedenen Versorgungsgebieten der Herzkranzgefäße zu erkennen. Auf Grund der interindividuellen anatomischen Unterschiede im Verlauf der Herzkranzgefäße (Koronarien) und der Unkenntnis über den vorliegenden kardialen Versorgungstyp (Gefäßversorgung zur Ernährung der Herzmuskelzellen), kann allerdings keine exakte Aussage darüber getroffen werden, welches Gefäß verschlossen ist. Hierfür ist eine angiografische Untersuchung der Herzkranzgefäße mittels Katheter und Kontrastmittelgabe nötig (Herzkatheter).

Allgemeine Informationen zum Ultraschall finden Sie unter unserem Thema: Ultraschall

Die Linksherzkatheteruntersuchung (Herzkatheter) ist der Goldstandard der bildgebenden Verfahren in der Herzinfarktdiagnostik, da durch sie eine genaue Identifikation der verschlossenen Herzkranzgefäße erfolgen kann. Dieses Verfahren nennt man auch perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA):

Nach der Punktion eines arteriellen Gefäßes wird ein Katheter (eine Art dünner Schlauch) bis zur linken Herzhälfte vorgeschoben. Man sucht die Abgänge der Herzkranzgefäße (Koronarien) von der Hauptschlagader (Aorta) auf und appliziert über den Katheter ein Röntgenkontrastmittel. Dieses dient der Darstellung der Koronarien im Röntgenbild (Koronarangiografie). Die angefertigten Röntgenbilder liefern bei einer Verengung bzw. einem Verschluss der Herzkranzgefäße die exakte Lokalisation der Herzinfarkt-Ursache und machen eine gezielte Therapie möglich.

In der Frühphase des akuten Koronarsyndroms kann das diagnostische Vorgehen mit einem revaskularisierenden Eingriff verknüpft werden:
Über den Katheter wird ein Ballon ins Gefäßsystem eingeführt, der durch das linke Herz bis zu den Herzkranzgefäßen vorgeschoben wird. An der verengten Gefäßstelle wird dieser aufgedehnt (Ballondilatation) und das Gefäß erweitert und somit wieder durchgängig gemacht. Oft erfolgt der Einsatz eines Stent (röhrenartiges Gitternetz), um das Gefäß dauerhaft offen zu halten.

Eine weitere Maßnahme zur Darstellung des Infarktes ist eine magnetresonanztomographische Untersuchung (MRT) vom Herz, die schon im frühen Stadium eine Infarktlokalisation möglich macht.