Therapie von Vorhofflimmern

Sofern möglich, sollte eine kausale (ursächliche) Therapie des Vorhofflimmern angestrebt werden, die die Grunderkrankung behandelt.

Vorhofflimmern, das akut auftritt, verschwindet meist nach Einleitung der Therapie spontan. Bleibt es bestehen, so muss zwischen zwei gleichwertigen Therapiekonzepten entschieden werden: Die Frequenzkontrolle und die Rhythmuskontrolle.

Wesentliches Therapieziel ist bei beiden Konzepten die Verbesserung der Kreislaufsituation, sowie das Verhindern von Komplikationen durch Blutgerinnsel.

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Medikamentöse Frequenzkontrolle: Zum Einsatz dieser Therapie kommen hier Digitalispräparate (v.a. bei zusätzlicher Herzschwäche) und Antiarrhythmika der Klasse II (Betablocker, z.B. bei zugrunde liegender Schilddrüsenüberfunktion) oder Calciumkanalantagonisten wie Verapamil. Probleme ergeben sich durch die Nebenwirkungen der Medikamente. Problematisch ist, dass gerade antiarrhythmische Medikamente (v.a. Klasse I Antiarhythmika) selbst als Nebenwirkungen Arrhythmien auslösen können, insbesondere bei vorgeschädigtem Herzen. Die Verordnung dieser Art von Medikamenten muss also sehr gut überlegt werden.

Wenn in seltenen Fällen die medikamentöse Therapie nicht ausreicht, um die Frequenz unter Kontrolle zu bringen, gibt es die Möglichkeit einer AV-Knotenablation (Ablation = Abtragen und Veröden von unerwünschtem Gewebe durch Stromdosen) mit nachfolgendem Einsatz eines Herzschrittmachers.

Voraussetzung:

• das Vorhofflattern/-flimmern besteht nicht länger ca.12 Monate
• die therapierbaren Ursachen sind beseitigt
• kein Vorliegen einer fortgeschrittenen Herzerkrankung

Die Aussicht auf Erfolg beim Regularisierungsversuch verringern sich bei:

• zu starker Dehnung des Vorhofes
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• zu langem Zeitraum, in dem die Arrhythmie besteht

Besteht das Vorhofflattern/-flimmern länger als 48 h muss vor dem Versuch einer Regularisierung über vier Wochen eine Antikoagulationstherapie (sie beseitigt eventuelle Blutgerinnsel) durchgeführt werden (zur Therapie mit Antikoagulanzien siehe unten).

Nach der Regularisierung erfolgt in jedem Fall eine Antikoagulation (medikamentöse Blutverdünnung).

Pro-Rhythmuskontrolle:

• bei der Frequenzkontrolle allein werden meist die Kreislaufprobleme nicht behoben, die Vorhöfe schlagen immer noch unregelmäßig, das gepumpte Blutvolumen schwankt.
• Ist besonders geeignet, wenn das Vorhofflimmern erst kurz (unter 48 h) besteht oder im Rahmen akuter Erkrankungen aufgetreten ist und keine große Vorhofdehnung besteht

Pro-Frequenzkontrolle:

• geringe subjektive und objektive Symptome
• bei allen Fällen, in denen die Rhythmuskontrolle nicht besonders geeignet ist (langes Bestehen, Vorhofdehnung, mehrere Rezidive)

Die medikamentöse Behandlung von Vorhofflimmern ist von der Ursache abhängig. Außerdem haben die Arzneimittel, die sogenannten Antiarrhythmika, klare Indikationen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Häufig eingesetzte Medikamente bei Vorhofflimmern sind Betablocker, Flecainid, Propafenon und Amiodaron.

Betablocker wie Bisoprolol sind Medikamente, die an den sogenannten Beta-Adrenorezeptoren wirken. Sie werden bei verschiedenen Herzerkrankungen eingesetzt, wie Bluthochdruck, Herzschwäche, zu schnellem Herzschlag (Tachykardie) und Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern. Betablocker können Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme oder Potenzstörungen verursachen, sie können bestehende Erkrankungen wie Asthma Bronchiale und Diabetes mellitus verschlechtern. Im Herzkreislaufsystem kann es zu einem zu starken Blutdruckabfall, zu langsamen Herzschlag und Durchblutungsstörungen kommen.

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Die Langzeittherapie von Vorhofflimmern erfordert grundsätzlich die Erwägung einer antithrombotischen (blutverdünnenden) Behandlung. Ziel dieser Therapie ist es, das Blut weniger gerinnbar zu machen und so die Bildung von Gerinnseln (Thromben) zu verhindern. Der Grund dafür ist, dass Vorhofflimmern eine häufige Ursache von Schlaganfällen und Embolien ist. Verdünnt man das Blut medikamentös, wird das Risiko einer Gerinnselbildung reduziert. Ob ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle und Embolien besteht, hängt von verschiedenen Faktoren ab, die man laut der aktuellen Leitlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern mit dem CHADS2-Score berechnet. Ob eine medikamentöse Blutgerinnung notwendig ist, entscheidet der behandelnde Kardiologe.

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Bei der Antikoagulationstherapie wird mit Hilfe bestimmter Medikamente die Gerinnbarkeit des Blutes beeinflusst (coagulare = lat. für stocken).

Antikoagulantien, die hierzu eingesetzt werden, wären ASS 100 (z.B. Aspirin) oder Marcumar (ein Vitamin-K-Gegenspieler). Hat das Vorhofflattern/-flimmern länger als 48 h angehalten, ist vor einer Kardioversion eine solche Therapie notwendig. Nach einer Kardioversion wird grundsätzlich eine Antikoagulation für vier Wochen eingeleitet. Ob auch sonst eine Prophylaxe gegen Gerinnsel notwendig ist, entscheidet man anhand der Faktoren Alter, Herzerkrankung und bestimmter Risikofaktoren:

Patient: Therapie

Unter 60 Jahren, keine Krankheiten: Keine Therapie

Unter 60 Jahren, Herzerkrankung: ASS 300mg/d

Über 60 Jahre, keine Risiken: ASS 300mg/d

Über 60 Jahre, Diabetes mellitus oder KHK: Marcumar

Über 75 Jahre: Marcumar

Patienten (altersunabhängig) mit Risikofaktoren Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, überdehnter linker Vorhof, Hypertyreose: Marcumar

Zur Blutverdünnung werden seit Jahren Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt, das sogenannte Marcumar. Marcumar wird zur Behandlung und Vorbeugung von Blutgerinnseln und Gefäßverschlüssen und bei Herzinfarkten eingesetzt. Eine Marcumar-Therapie setzt jedoch regelmäßige Gerinnungskontrollen (INR-Wert) voraus. Seit einigen Jahren gibt es neue Medikamente zur Blutverdünnung, die „neuen oralen Antikoagulanzien“ (NOAK). Diese Medikamente zeigen eine gute Wirksamkeit und einfachere Anwendung als Marcumar. Dazu gehören „Thrombinhemmer“ und „Faktor-Xa-Hemmer“.

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Das blutverdünnende Medikament Marcumar enthält den Wirkstoff Phenprocoumon, einen „Vitamin-K-Antagonisten“. Es wird neben der Langzeitbehandlung eines Herzinfarktes zur Vorbeugung und Therapie von Thrombosen eingesetzt.

Besteht bei Vorhofflimmern die Gefahr, dass Blutgerinnsel entstehen und Schlaganfälle oder Embolien verursachen, kann Marcumar eingesetzt werden, um das Risiko der Gerinnselbildung zu reduzieren. Die Dosierung des Medikaments wird individuell angepasst und der Arzt misst regelmäßig den Zustand der Blutgerinnung. Dabei wird der INR-Wert als Maß der Dick- bzw. Dünnflüssigkeit des Blutes verwendet, um Marcumar richtig einzustellen und dauerhaft zu kontrollieren. Einige Patienten berichten, sich durch die ständigen Blutkontrollen in ihrer Lebensqualität eingeschränkt zu fühlen und beschreiben außerdem von schwerwiegenden Blutungen durch die starke Blutverdünnung.

Die neuen oralen Antikoagulanzien sind Medikamente, welche direkt auf die Blutgerinnung wirken und einzelne Gerinnungsfaktoren hemmen. Dazu zählen die „Faktor-Xa-Hemmer“ Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban sowie die „Faktor-IIa-Hemmer“ Dabigatranetexilat und Argatroban. Die Einnahme dieser Medikamente ist einfacher als die von Marcumar, da die Kontrollen weniger aufwendig sind. Die NOAK gewinnen zunehmend an Beliebtheit zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, jedoch gibt es noch keine Langzeitstudien zur Wirksamkeit der Arzneimittel.

Ergänzende Informationen finden Sie auch unter: Alternativen zu Marcumar

Der Begriff Kardioversion beschreibt die Wiederherstellung eines normalen Herzrhythmus (sog. Sinusrhythmus) bei Vorhandensein von Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern. Es gibt zwei unterschiedliche Methoden um mittels Kardioversion wieder einen normalen Herzrhythmus herzustellen: die elektrische Kardioversion mittels Defibrillator, auch Elektroschock genannt, und die Kardioversion, die mittels Medikamente durchgeführt wird.

Die elektrische Kardioversion, umgangssprachlich als Elektroschock bekannt, erfolgt mithilfe eines Defibrillators im Rahmen einer Kurznarkose. Dieser gibt dem Herzen Stromstöße ab, die die Aktivität der Herzmuskelzellen wieder synchronisieren können. Die Zellen, die beim Vorhofflimmern nicht mehr im gleichen Takt arbeiten, werden auf diese Weise wieder in den gleichen Rhythmus gebracht.

Rezidivprophylaxe: Die Rezidivrate nach elektrischer Kardioversion beträgt nach einem Jahr bis zu 75 %. Daher werden zur Rezidivprophylaxe die oben genannten Antiarrhythmika eingesetzt: Amidaron ist dabei am wirkungsvollsten, aber mit vielen Nebenwirkungen und Kontraindikationen verbunden. Zur Rezidivprophylaxe können auch Betablocker eingesetzt werden. Wegen der Gefahr der proarrhythmischen (Arrythmie fördernden) Wirkungen ist die medikamentöse Therapie jedoch nur selten indiziert.

Hierbei werden zwei Elektroden an den Brustkorb angebracht und mit einer Gleichstromdosis versucht den Herzrhythmus wieder herzustellen. Siehe hierzu Defibrillation (gleiches Prinzip). Vorteil ist die sofortige Einsetzung der Wirkung und die Vermeidung der medikamentösen Nebenwirkungen, Nachteil ist die höhere Belastung des Patienten und die größere Gefahr embolischer Komplikationen (z.B. Schlaganfall).

Neben der elektrischen Kardioversion kann bei Vorhofflimmern auch eine medikamentöse Therapie angewandt werden. Diese Form der Kardioversion kann ohne Narkose genutzt werden und unter Umständen sogar selbst vom Patienten durchgeführt werden. Häufig benutzte Medikamente sind zum Beispiel Amiodaron, Flecainid und Ajmalin.

Bei Patienten ohne eine zugrundeliegende Herzerkrankung erfolgt diese mit Klasse I Antiarrhythmika.

Patienten mit Herzerkrankung werden meist mit Amiodaron - einem Antiarrhytmika der Klasse III - behandelt. Die Therapie erfolgt stets unter stationärer Kontrolle.

Patienten, die nur zeitweise auftretende Störungen haben, können eventuell nach Schulung mit einer „pill in the pocket“ ausgestattet werden. Sie nehmen ihre Tablette dann einfach bei Bedarf, Voraussetzung ist die Herzgesundheit.

Die elektrische Kardioversion wird benutzt, um bei Vorhofflimmern wieder einen normalen Sinusrhythmus in den Herzmuskelzellen herzustellen. Die Aktivität der Zellen wird synchronisiert und der Pulsschlag wird stabil. Je nach Ursache des Vorhofflimmerns, kann es nach der Kardioversion wieder zu Rückfällen, also erneutem Vorhofflimmern kommen. Die Wahrscheinlichkeit beträgt etwa 50%, sodass jeder zweite Patient erneut Vorhofflimmern bekommt und der Pulsschlag instabil wird. Deshalb sollte nach einer elektrischen Kardioversion eine Behandlung zur Vorbeugung weiterer Herzrhythmusstörungen eingeleitet werden, die medikamentös aus Antiarrythmika besteht.

Herzschrittmacher werden eingesetzt, um zum Beispiel eine langsame Herzfrequenz oder Vorhofflimmern zu behandeln. Der Herzschrittmacher liefert dem Herzen eine regelmäßige elektrische Stimulierung, die das Auftreten von Vorhofflimmern verhindern. Ob ein Herzschrittmacher nötig ist, hängt von der Ursache des Vorhofflimmerns ab.

Die Ablation am Herzen ist eine Behandlung, bei dem überzählige oder kranke Erregungsherde verödet werden, um Herzrhythmusstörungen dauerhaft zu beseitigen. Durch Kälte- oder Hitzeeinwirkung werden bei der Ablation gezielt Narben in dem Herzmuskelgewebe gesetzt, damit die Muskelerregungen unterbunden werden, welche zusätzliche ungesunde Erregungen verursachen.

Eine Ablation wird am Herzen bei Vorhofflimmern eingesetzt, wenn sich die Herzrhythmusstörungen trotz medikamentöser Therapie nicht verbessern. Es profitieren die Patienten, bei denen herkömmliche Medikamente nicht helfen, einen normalen Herzrhythmus herzustellen.

Bei der Herzkatheteruntersuchung handelt es sich um ein Verfahren, das krankhafte Veränderungen der Herzkranzgefäße, der Herzklappen und des Herzmuskels aufzeigen kann. Es wird ein dünner Kunststoffschlauch, der Herzkatheter, über Blutgefäße der Leiste oder des Armes eingeführt und bis zum Herzen vorgeschoben. Man hat mit dem Herzkatheter die Möglichkeit, elektrische Aktivitäten bei Erregungsstörungen im Detail zu messen. Eine Herzkatheteruntersuchung kann bei Vorhofflimmern helfen, das Herz zu beurteilen und liefert Möglichkeiten, minimal-invasiv zu behandeln, z.B. mit Ablation, dann spricht man von einer „Katheterablation“.

Weitere Informationen finden Sie unter: Diagnose einer Koronaren Herzkrankheit

Die Behandlung von Vorhofflimmern ist Gegenstand aktueller Forschung und entwickelt sich ständig weiter. Seit ein paar Jahren gibt es die Möglichkeit, bei anhaltenden und anfallsartigen Vorhofflimmern, wenn Medikamente nicht mehr helfen, mit einer Ablationstherapie (Verödungsbehandlung) den Ursprung des Vorhofflimmerns zu beseitigen. Dabei werden mittels Hochfrequenzstrom (sogenannte Radiofrequenzablation) gezielt Verödungspunkte gesetzt, um die Flimmerwellen beim Vorhofflimmern auszuschalten, und zwar in der vorhofnahen Muskulatur der Lungenvenen (die sogenannte Pulmonalvenenisolation, PVI).

Seit 2014 gibt es eine weitere innovative Methode zur Behandlung des paroxysmalen (anfallsartigen) und persistierenden (anhaltenden) Vorhofflimmerns, die sogenannte Pulmonalvenenisolation mit Kryoballon. Diese Therapie bei Vorhofflimmern erwies sich bisher als sicher und wirksam. Hierbei wird anstelle eines Hochfrequenzstroms die sogenannte Kälteablation angewendet, um eine bessere klinische Wirksamkeit zu erreichen.

Von einer Selbstmedikation ist bei Vorhofflimmern grundsätzlich abzuraten. Möchte man neben oder anstelle einer Medikation Globuli verwenden, sollte man diese mit dem Hausarzt und Kardiologen besprechen. Bei Vorhofflimmern schlägt das Herz zu schnell, sodass Tabacum (D30, 2x täglich 8 Globuli) in Kombination Cactus (D3 3x täglich 8 Kügelchen) sich laut Heilpraktikern positiv auf den Herzschlag auswirken können.

Es schadet nicht, darüber hinaus die Risikofaktoren für Vorhofflimmern zu reduzieren.

Diabetes gilt als ein Hauptrisikofaktor, das heißt, dass es von Vorteil ist, den Blutzucker niedrig zu halten. Ebenso verhält es sich mit Bluthochdruck, da ein dauerhaft erhöhter Blutdruck das Herz und die Gefäße schädigt. Homöopathische Globuli gegen Bluthochdruck sind Aurum metallicum und Arnica. Um den Blutzuckerspiegel z.B. bei Diabetes mellitus zu senken, wird in der Homöopathie gerne Syzygium jambolanum eingenommen. Nichtsdestotrotz ist Vorhofflimmern eine ernsthafte Erkrankung, die ärztlich behandelt werden muss.

Bei Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern wird das Schüßler Salz Nr. 7 Magnesium phosphoricum angewendet. Dabei werden 10 kleine Kügelchen des Schüßler Salzes etwa 100 ml heißem aber nicht kochendem Wasser in einer Tasse hinzugegeben und schluckweise getrunken. Es sollten morgens und abends je 10 Stück eingenommen werden. Bei Vorhofflimmern sollte die Therapie in dem Fall mit dem Hausarzt und Kardiologen besprochen werden.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) liefern Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. Um die Diagnose bei vermutetem, aber nicht dokumentierten Vorhofflimmern zu stellen, kann eine Herzrhythmus-Überwachung nötig sein, um den Typ des Vorhofflimmerns festzustellen. Bei der chronischen Erkrankung, dem Vorhofflimmern, gibt es verschiedene Typen der Erkrankung die eine unterschiedliche Behandlung erfordern. In der Langzeitbehandlung empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie je nach Typ und Symptomatik des Vorhofflimmerns die Erwägung einer antithrombotischen Therapie (blutverdünnend), einer frequenzregulierenden sowie rhythmuserhaltenden Behandlung. Je nach Ursache des Vorhofflimmerns kann eine Behandlung der zugrundeliegenden Herzerkrankungen nötig sein.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie sind öffentlich zugänglich. Sie sind auf der Internetseite der DGK zu finden (https://leitlinien.dgk.org/stichwort/vorhofflimmern/) und schriftlich bei der DGK anzufordern. Für die Anwendung der Leitlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern ist der betreuende Kardiologe zuständig.