Diagnose einer koronaren Herzkrankheit

Die Anamnese, die Erhebung der Krankengeschichte, steht in der Diagnostik an erster Stelle. Besteht beim Patienten der Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung (KHK), sollten die Risikofaktoren wie:

• Rauchen
• Bluthochdruck oder
• Diabetes mellitus

erfragt und die Familienanamnese bezüglich kardiovaskulärer Erkrankungen (Herz-Kreislauferkrankungen) bei den nächsten Verwandten (Großeltern, Eltern, Geschwister, leibliche Kinder) erhoben werden.

Das Leitsymptom für die Diagnose der KHK ist die Angina pectoris (Brustschmerzen, „Enge auf der Brust“).

Sind Angina Pectoris-Anfälle in der Krankengeschichte des Patienten aufgetreten, ist das Vorliegen einer Herzgefäßerkrankung wahrscheinlich. Das Fehlen dieser Beschwerden schließt eine koronare Herzerkrankung (KHK) jedoch nicht aus, da ein hoher Prozentsatz der Ischämien (Sauerstoffmangel der Herzmuskelzellen) stumm, d.h. ohne pectanginöse Beschwerden, verläuft.

Der Patient sollte in einem nächsten Schritt den Charakter der Schmerzen beschreiben, die Lokalisation angeben und schildern, in welchen Situationen Anfälle aufgetreten sind. Es ist wichtig zu erfragen, ob die Beschwerden in Intensität, Dauer und Auftretenshäufigkeit zugenommen haben und ob ein Ansprechen auf die Anwendung von Nitropräparaten bestand. Mit diesen Informationen kann zwischen der stabilen und der instabilen Form der Angina unterschieden werden.

Darüber hinaus sollte nach Luftnot, Herzklopfen/Herzrasen (Palpitationen) oder kurze Zeiten der Bewusstlosigkeit gefragt werden, da dies weitere Symptome einer koronaren Herzerkrankung (KHK) sein können.

Bei der körperlichen Untersuchung wird auf Risikofaktoren geachtet, die zur Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung prädisponieren. Übergewicht, erhöhter Blutdruck oder abgeschwächte Pulse an Händen und/ oder Füßen können einen Hinweis auf arterielle Durchblutungsstörungen geben.

Es wird Blut entnommen und Parameter wie Gesamtcholesterin, Lipoprotein, der Blutzuckerwert bestimmt. Falls eine instabile Angina Pectoris vorliegt, kann Troponin - T oder -I bestimmt werden. Die Troponine sind sensitive Marker für einen akuten Herzinfarkt.

Im Blut lässt sich meist kein direkter „Marker“ für eine koronare Herzkrankheit (KHK) feststellen. Stattdessen wird vor allem auf Laborwerte geachtet, die eine KHK begünstigen und somit die Diagnose wahrscheinlich machen.
Diese Untersuchungen sind allerdings nur dann zielführend, wenn die vorher erfragten Symptome zu einer KHK passen. Ein besonderer Risikofaktor für die KHK sind schlecht ausbalancierte Blutfettwerte (Cholesterin). Je höher das LDL ist und je niedriger das HDL ist, desto eher liegt eine KHK vor oder kann sich eine KHK entwickeln.
Da auch Diabetes mellitus (Blutzuckerkrankheit) eine Rolle spielt, wird zusätzlich der Blutzucker bestimmt.

Die körperliche Untersuchung von Personen mit Koronarer Herzkrankheit ist auf den ersten Blick meist unauffällig. So fällt auch beim Abhören des Herzens normalerweise nichts auf. Erst wenn Folgeschäden aufgrund der koronaren Herzkrankheit (KHK) aufgetreten sind, lassen sich diese eventuell abhören.
Die KHK zeichnet sich durch eine Verkalkung der Herzkranzgefäße aus. Diese Verkalkungen können auch an anderen Stellen des Gefäßsystems auftreten. Sind beispielsweise die sogenannten Carotiden (Arterien, die vom Herzen durch den Hals zum Kopf führen, Halsschlagadern) von der Verkalkung betroffen, lassen sich hier eventuell Strömungsgeräusche beim Abhören finden.

Das Ruhe-EKG (EKG = Echokardiogramm), bei dem der Patient auf dem Rücken liegt und sich nicht belastet, kann hinweisende Funktion in der Diagnostik der KHK besitzen. Durch ein EKG werden die elektrischen Vorgänge am Herzen in Form einer charakteristischen EKG-Kurve abgebildet. Verschiedene Herzerkrankungen führen zu Veränderungen der normalen EKG-Kurve. Hat beim Patienten kein Herzinfarkt mit Myocardischämie (Sauerstoffmangel der Herzmuskelzellen) stattgefunden, ist das Ruhe-EKG bei vielen KHK-Patienten unauffällig oder bietet nur uncharakteristische Veränderungen, die nicht beweisend für eine KHK sind.

Ein Belastungs-EKG (Ergometrie) kann im Rahmen der KHK-Diagnostik durchgeführt werden, um EKG-Veränderungen unter körperlicher Anstrengung festzustellen. Unter kontrollierten Bedingungen und ärztlicher Überwachung wird beim Patienten eine Steigerung des Herzminutenvolumens und Sauerstoffverbrauchs induziert. Hiermit kann der Nachweis einer Myocardischämie (Sauerstoffmangel der Herzmuskelzellen) erfolgen, die als Folge der koronaren Herzerkrankung (KHK) auftritt. Charakteristische Veränderungen im EKG wie eine ST-Strecken-Senkung weist auf das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung hin.

Ein Belastungs-EKG sollte u.a. auf keinen Fall durchgeführt werden, wenn der Patient unter instabiler Angina pectoris leidet, kürzlich einen Herzinfarkt erlitten hat, an einer akuten Herzmuskelentzündung erkrankt ist, einen mit klinischen Symptomen einhergehenden Herzfehler hat oder schwere Allgemeinerkrankungen bekannt sind.

Lesen Sie dazu auch unsere Seite Belastungs-EKG.

Ein Langzeit-EKG über 24 Stunden kann ischämiebedingte EKG-Veränderungen und vor allem stumme Ischämien (Sauerstoffmangelzustände der Herzmuskelzellen ohne Beschwerden des Patienten) aufzeigen.

Als bildgebende Verfahren zur Beurteilung des Vorliegens einer KHK sind die Stressechokardiographie, die Myocardszintigraphie und die Koronarangiopgraphie zu nennen, wobei die Koronarangiographie neben der diagnostischen Funktion auch therapeutische Bedeutung in der KHK-Behandlung besitzt.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Langzeit-EKG

Die Echokardiographie, eine sonografische Untersuchung (Ultraschall) des Herzens, ist ein zentrales diagnostisches Mittel zur Betrachtung der Anatomie des Herzens und seiner Pumpfunktion. Mit dieser Untersuchung ist es möglich, Befunde wie vergrößerte Herzkammern oder Herzklappenfehlfunktionen zu erheben und Narbenarealen im Herzmuskel nach einem abgelaufenen Herzinfarkt darzustellen.

Bei der Stressechokardiograhie wird der Patient medikamentös belastet und Wandbewegungsstörungen, die durch die Minderversorgung des Herzmuskels unter dieser Belastung auftreten, können aufgedeckt werden.

Die Myokardszintigraphie gehört zu den bildgebenden Verfahren und ist eine nuklearmedizinische Untersuchung, mit deren Hilfe Narben sowie minderversorgte Herzmuskelareale identifiziert werden können. Mit ihrer Hilfe kann die Stoffwechselaktivität von Herzmuskelzellen dargestellt werden und eine Aussage zur Vitalität des Herzens getroffen werden.
Besonders geeignet ist die Methode dafür, die genaue Ursache eines verminderten Stoffwechsels im Herzmuskel darzustellen. Ist die Ursache ein vorangegangener Herzinfarkt, findet in dem Gewebe weder in Ruhe noch bei Belastung ausreichend Stoffwechsel statt.
Liegt die Ursache in den Herzkranzgefäßen, so ist der Stoffwechsel in Ruhe normal. Nur bei Belastung wird aufgrund der geringeren Durchblutung ein verminderter Stoffwechsel festgestellt. So kann zwischen einem ehemaligen Herzinfarkt und einer KHK unterschieden werden.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Szintigraphie

Die Koronarangiographie (Herzkatheter) stellt den sogenannten „Goldstandard“ in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung dar. Sie ist die zurzeit beste und effizienteste Methode zur Feststellung einer KHK.

Mittels eines, meist über die Leistenarterie vorgeschobenen Katheters (dirigierbares Schläuchlein) und zugehörigen Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittelgabe, wird die Gestalt und die Form der Herzkranzgefäße (Koronararterien) untersucht. Verschlüsse oder Einengungen des Gefäßquerschnitts der Herzkranzgefäße sind nachweisbar, allerdings ist hiermit kein direkter Beweis für einen Sauerstoffmangelzustand (Ischämie) gegeben. Liegt der Verschlussgrad einer Arterie über 90% oder sind Wandbewegungsstörungen in der Röntgenaufnahme erkennbar, so kann indirekt auf eine Minderversorgung des zugehörigen Versorgungsgebietes geschlossen werden.

Die Koronarangiographie wird zur Bestätigung eines KHK-Verdachtes sowie zum Ausschluss bzw. dem Nachweis einer koronaren Herzerkrankung bei klinisch nicht eindeutiger Situation herangezogen.

Darüber hinaus ist es möglich, dem diagnostischen das therapeutische Vorgehen sofort anzuschließen: Eine Ballon-Dilatation, d.h. eine Aufdehnung des verengten bzw. verschlossenen Gefäßes, oder eine Stent-Einführung zur Offenhaltung des Herzkranzgefäßes sind möglich und der Erfolg der Intervention wird sofort nach der Durchführung mittels Röntgenbild kontrolliert und dokumentiert.

Die Koronar-CT-Angiographie beruht auf der Technik der Computertomographie (CT). Es werden also schichtweise Bilder eines Organs aufgenommen. Diese Technik funktioniert mittels Röntgenstrahlen und wird in einer CT-Röhre durchgeführt.
Mit einer Angiographie ist eine spezielle Darstellung der Gefäße gemeint. Mittels Kontrastmittel, welches im CT besonders auffällt, kann so die Durchblutungssituation verschiedener Gefäße dargestellt werden.
Ist die Durchblutung eines Gefäßes nicht durchgängig, lässt dies beispielsweise auf Verkalkungen schließen. Die Koronarien sind die Herzkranzgefäße.
Eine Koronar-CT-Angiographie ist also die spezifische Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Computertomographie.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Angiographie des Herzens

Ein MRT (Magnetresonanztomographie) ist ein Schnittbildverfahren, bei dem man die Organe in ihrer dreidimensionalen Anordnung beurteilen kann. Für die Diagnostik der koronaren Herzkrankheit (KHK) ist es nicht von übergeordneter Bedeutung. Dies liegt vor allem daran, dass bei einem durch ein MRT gestellten Verdacht auf eine KHK dennoch ein Herzkatheter durchgeführt werden muss, der die Erkrankung endgültig beweist. Bei Personen, bei denen der Katheter als eventuell kritischer Eingriff gilt, wird trotzdem gerne vorher ein MRT durchgeführt. So kann eine KHK eventuell ausgeschlossen werden oder die dringende Notwendigkeit des Herzkatheters gezeigt werden.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: MRT des Herzens