Therapie der koronaren Herzkrankheit

Ursächliche Therapieansätze dienen der primären (Maßnahmen zur Vorbeugung einer KHK) und sekundären Prävention (Maßnahmen zur Verhinderung des Fortschreitens und der Verschlechterung der KHK).

Grundlegend für beide Präventionsformen ist die Ausschalten von Risikofaktoren, die die beeinflussbar sind und die Entstehung der koronaren Herzerkrankung (KHK) begünstigen, sprich:

• Körpergewichtsreduktion
• Nikotinabstinenz (Rauchen aufhören)
• optimale Einstellung von Diabetes mellitus / erhöhte Blutfette (v.a. Hypercholesterinämie) / Bluthochdruck (Hypertonie)
• körperliches Training (besonders Ausdauertraining) und
• Ernährungsumstellung.

Die symptomatische Therapie des akuten stabilen Angina pectoris-Anfalls besteht in der Gabe eines kurzwirksamen Nitropräparates, wie Glyceroltrinitrat als Spray oder Zerbeißkapsel. Dieses Medikament bewirkt eine bessere Durchblutung der Innenschicht des Herzens und senkt den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels (Myocard).

Die medikamentöse Langzeittherapie, die als sekundäre Prävention dient, soll zu einer besseren Herzmuskelversorgung führen und einen Verschluss der Herzkranzgefäße (Koronarien) durch Blutgerinnsel (Thromben) vorbeugen. Sie setzt sich aus folgenden Medikamentengruppen zusammen:

1. Nitrate werden nicht nur zur Akut- bzw. Notfall-Therapie, sondern auch zur Langzeittherapie eingesetzt. Hierbei greift man auf langwirkende Nitrate zurück, wie Isosorbidmononitrat oder Isosorbiddinitrat und Molsidomin, welche die Herzkranzgefäße weiten und somit die Sauerstoffversorgung des Herzens verbessern.
   
   
2. Die Herzfrequenz, die Anzahl der Herzschläge pro Minute, sowie der Blutdruck werden mit Hilfe von Betarezeptorblockern gesenkt, was zum verminderten Sauerstoffbedarf des Herzens unter Belastung führt. Die Sterblichkeit (Letalität) sinkt bei akuten Herzinfarkt-Patienten sowie Patienten mit stattgehabtem Herzinfarkt durch den Einsatz von Betablockern. Der Einsatz dieser Medikamentengruppe sollte bei Asthma-Patienten und Diabetikern vorsichtig erfolgen, da eine Bronchialsystemverengung erfolgen kann und die Zeichen einer Unterzuckerung von der Medikamentenwirkung möglicherweise verdeckt werden.
   
   
3. Ist die Gabe von Betarezeptorblockern auf Grund von Kontraindikationen, die der Patient aufweist, nicht möglich, können Kalziumantagonisten als Reservemedikamente verabreicht werden, wobei darauf zu achten ist, langwirkende Kalziumantagonisten einzusetzen, da das klinische Bild des Patienten mit kurzwirkenden Medikamenten negativ beeinflusst würde.
   
   
4. Clopidogrel oder Aspirin werden zur Gerinnungshemmung eingesetzt, so dass gefäßverengende Thrombosen (venöser Gefäßverschluss) oder Embolien (arterieller Gefäßverschluss) vermieden werden. Es ist notwendig, diesen Effekt sowie potentielle Nebenwirkungen der Medikamente durch regelmäßige Kontrollen zu überwachen.
   
   
5. Cholesterinsynthesehemmer (z.B. Simvastatin) dienen der Senkung des Cholesterinspiegels im Blut, welcher einen Risikofaktor zur Entwicklung der KHK darstellt.
   
   
6. Natürlich kann die Durchblutungsstörung auch durch homöopathische Medikamente behandelt werden. Lesen Sie hierzu weiter: Homöopathie bei Durchblutungsstörungen.
   
   
7. Die koronare Herzerkrankung kann auch mit homöopathischen Mitteln begleitend behandelt werden. Lesen Sie hierzu weiter: Homöopathie bei koronarer Herzerkrankung.

Invasive Therapiemöglichkeiten zur Revaskularisierung bei koronarer Herzerkrankung (KHK) sind die Katheterintervention mit Gefäßaufweitung oder die Bypass-Operation.

Beide Verfahren verfolgen das Ziel, die Durchgängigkeit der verengten bzw. verschlossenen Koronararterie wieder herzustellen (Revaskularisierung).

Aufdehnung der Herzkranzgefäße im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung

Die perkutane transluminale coronare Angioplastie (PTCA) kann als Standardmethode, d.h. als alleinige Ballonaufweitung des Gefäßes (Ballondilatation), oder in Kombination mit einer Stenteinlage zur mechanischen Offenhaltung des Gefäßes angewandt werden. Diese Therapieform kommt zum Einsatz, wenn eine Ein- bis Drei-Gefäßerkrankung mit signifikanter Gefäßverengung von über 70% vorliegt und der Patient an stabiler oder instabiler Angina pectoris leidet. Zielsetzung dieses Verfahrens ist, die Herzkranzgefäßdurchblutung wieder zu gewährleisten.

Eine erfolgreiche Gefäßweitung mit anschließender Beschwerdefreiheit erfolgt in ca. 90% der Fälle. Ca. 30% der Patienten weisen nach 6 Monaten eine erneute Verengung des Herzkranzgefäßes mit pectanginösen Symptomen (Brustkorbenge) auf; erfolgte während der PTCA eine Stentimplantation, sinkt dieser Wert auf ca. 15-20%. Bei der Stentimplantation wird nach der Aufweitung ein gitterartiges Röhrchen in die Engstelle des Herzkranzgefäßes eingelegt, um dieses dauerhaft offenzuhalten.

Die meisten Patienten mit Rest-Verengung des Gefäßes, können ohne erhöhtes Risiko erneut eine PTCA zur Wiedereröffnung des Gefäßes erhalten.

Das Verfahren hat folgende mögliche Komplikationen:

Die Manipulation an den Gefäßen mittels Katheterdraht kann zu einer Dissektion, d.h. einer Verletzung der Gefäßwand mit nachfolgender Einblutung zwischen die Gefäßwandschichten, kommen. Tritt dieser Fall ein, wird ein Stent zum Verschluss der Abhebung der Gefäßwandschichten eingesetzt. Bringt diese keinen Erfolg, muss eine notfallmäßige Bypass-Operation durchgeführt werden.

Das Verfahren der PTCA ist mit einer Sterblichkeit von 1% behaftet.

Ist der Hauptstamm der linken Herzkranzarterie von einer Verengung (Stenose) betroffen, so wird keine Katheterintervention durchgeführt, sondern eine Bypass-Operation vorgenommen.

Die Bypass-Operation ist das anerkannte operative Verfahren zur Wiedereröffnung verschlossener Koronarien und wird in der Fachsprache auch als coronary artery bypass graft (CABG) bezeichnet.

Die Bypass-Operation wird durchgeführt, wenn eine Hauptstammverengung der linken Herzkranzarterie vorliegt, eine symptombehaftete Drei-Gefäßerkrankung mit verschiedenen Engstellen vorhanden ist oder eine Zwei-Gefäßerkrankung mit stammnahen Engen zu Beschwerden führt. Engen, die nahe dem Gefäßstamm liegen, sind ungünstig für die Durchblutung und bergen das Risiko, eine (im Falle der rechten Koronararterie) bzw. zwei wichtige (im Falle der linken Koronarie) versorgende Gefäße undurchlässig zu machen.

Des Weiteren wird die Indikation zur Operation gestellt, wenn eine Angina pectoris durch medikamentöse Therapie oder Katheterintervention nicht erfolgreich behandelt werden konnte.

Die Voraussetzungen für eine Operation sind:

• das Vorliegen einer signikfikanten Enge von über 50% des Gefäßquerschnitts
• Koronarien, die im distalen (im der Enge nachgeschalteten) Teil durchgängig sind
• ein funktionsfähiger Herzmuskel hinter der Gefäßenge
• eine Koronararterie mit einem Durchmesser von mindestens 2 mm, so dass ein Bypass-Gefäß mit ihr verbunden werden kann

Während der Operation wird der Brustkorb eröffnet und das Herz unter Anwendung der Herz-Lungen-Maschine stillgelegt, so dass es selbst nicht mehr pumpt, die Kreislauffunktion aber durch die extrakorporale (außerhalb des Körpers stattfindende) Zirkulation über die Maschine sichergestellt ist.

Die Herzkranzgefäßenge (Koronarstenose) wird mittels eines Bypass-Gefäßes überbrückt, so dass die Enge vom Blutfluss umgangen und das nachgeschaltete Herzmuskelgewebe wieder versorgt werden kann.

Mehr als 80% der Patienten sind nach der Operation beschwerdefrei.

Die rechte oder linke Brustkorb-Arterie (Arteria thoracica interna) kann als Überbrückungsgefäß verwendet werden, ebenso die Radialarterie der Hand oder eine Oberschenkelvene (Vena saphena magna). Die beiden zu letzt genannten Gefäße werden intraoperativ (während der Operation) aus ihrer ursprünglichen anatomischen Lage herauspräpariert und als Zwischenstück (Interponat) zur Herzkranzgefäßüberbrückung verwendet.

Die Radialarterie (Speichenarterie) kann nur dann als Bypass genutzt werden, wenn die Ulnararterie (Ellenarterie) die Versorgung der Hand allein sicherstellt.

Der Allen-Test dient zur Überprüfung der Durchblutungssituation an der Hand: Im Vorfeld der Operation drückt der Untersucher an der rechten und linken Seite des Handgelenks, dort wo Pulse spürbar sind, die Gefäße ab. Ist die Hand nach einigen Sekunden weißlich verfärbt, entlastet er die Ulnarseite des Handgelenks, die dem kleinen Finger zugewandte Seite des Handgelenks und übt weiterhin Druck auf die Radialarterie aus. Verfärbt sich die Hand nun wieder rosig, so ist die Durchblutung der Hand durch die ellenseitige Arterie sicher gestellt und die Radialarterie kann zur Bypass-Operation verwendet werden.

Erfolgte ein Venenbypass, d.h. wurde die Koronararterie mit Hilfe der Oberschenkelvene überbrückt, beträgt die Verschlusswahrscheinlichkeit in den ersten 5 Jahren nach der Operation 20 - 30%. Der arterielle Bypass verschließt sich in unter 10% nach 10 Jahren wieder.

Das Risiko der Operation birgt eine Sterblichkeit von 1%, das Erleiden eines Herzinfarktes während der Operation geschieht in 5 - 10% der Fälle.

Die Nachbehandlung der operierten Patienten erfolgt mit Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin, Clopidogrel), die eine Hemmung der Blutgerinnung bewirken.