Die Haglund - Ferse

Haglundferse, Haglund-Exostose, Haglundexostose, Calcaneus altus et latus

Es handelt sich bei der Haglundferse um eine Formvariante des Fersenbeinkörpers, der in seinem seitlichen und rückseitigen Anteil prominent ausgebildet ist und dadurch zu Druckschmerzen im Schuh führen kann. Die Haglundferse tritt häufig im Zusammenhang mit einem Fersensporn auf.

Das Fersenbein (Calcaneus) ist Teil des Fußes und an der Formgebung des unteren Sprunggelenkes beteiligt. An ihm setzen zahlreiche Bänder, Sehnen und Muskeln an. An seinem rückwärtigen (dorsalen) Anteil setzt die Achillessehne an. Durch Zug der Achillessehne kann der Fuß gesenkt und der Zehenspitzenstand eingenommen werden. Am unteren Anteil des Fersenbeins haben einige kleine Fußmuskeln sowie die für die Längsgewölbespannung des Fußes verantwortliche Plantarfaszie (Plantaraponeurose) ihren Ursprung. Nach vorne hin steht das Fersenbein mit den Fußwurzelknochen in Verbindung, nach oben über das untere Sprunggelenk mit dem Sprungbein (Talus).

Bei der Haglund Exostose (auch Haglund-Ferse) kommt es zu einer verstärkten Verknöcherung am Ansatz der Achillessehne an der Ferse, wodurch die Betroffenen besonders beim Tragen von Schuhen Druckschmerz in diesem Bereich verspüren.
Die Ursache der Verknöcherung ist bislang nicht ganz geklärt. Zum einen besteht die Theorie, dass die Haglund Exostose angeboren sei, andere Experten vermuten, dass die Erkrankung auch sekundär durch Überbelastung der Achillessehne mit folgender Achillessehnenentzündung oder auch schlecht sitzendes Schuhwerk verursacht werden kann. Es wird diskutiert, ob auch eine Kombination dieser Faktoren ursächlich sein kann, ob die Haglund Exostose zu einem Teil also angeboren ist und durch Fehl-/Überbelastung der Ferse verschlechtert werden kann.
Unterstützt wird diese Theorie dadurch, dass die Haglund Exostose sehr häufig bei jungen, sportlich aktiven Menschen auftritt. Besonders durch den Druck des Schuhrandes auf die verkalkten Sehnenansätze werden die Schmerzen provoziert und es entstehen häufig sekundär Schleimbeutelentzündungen in diesem Bereich. Diese äußern sich durch starke Beschwerden beim Laufen, ausgeprägten Druckschmerz und in vielen Fällen durch eine Schwellung, Rötung und Überwärmung des Gewebes.

Patienten mit einer schmerzhaften (symptomatischen) Haglund-Ferse berichten über einen belastungsabhängigen Schmerz im Bereich der rückseitigen Ferse (Rückfuß). Konfektionsschuhwerk wird nur noch schlecht toleriert. Häufig tragen Patienten Schuhwerk ohne Fersenkappe. Im Bereich des mittleren Achillessehnenansatzes ist die Fersenhaut gerötet, geschwollen und druckempfindlich. Die Achillessehne kann kolbig aufgetrieben sein. Durch Anheben des Fußes mit Zug an der Achillesehne wird ein heftiger Schmerz ausgelöst.

Die Krankengeschichte (Anamnese) der Patienten gepaart mit dem lokalen Druckschmerz und dem äußeren Aspekt der Haut gibt den entscheidenden Hinweis auf die zugrunde liegende Erkrankung der Haglundferse.

Die so gestellte Verdachtsdiagnose wird in der Röntgenaufnahme des seitlichen Fersenbeines bestätigt. Zu erkennen ist hier eine Ausziehung des oberen Kalkaneusrandes.

In der Ultraschalluntersuchung sind ggf. ein flüssigkeitsgefüllter Schleimbeutel und eine Sehnenauftreibung der Achillessehne zu erkennen.

Die Therapie der Haglund-Ferse besteht in verschiedenen Maßnahmen, welche kombiniert oder einzeln angewendet werden. Grundsätzlich wird zwischen konservativen und operativen Therapiemaßnahmen unterschieden. Dabei wird immer zuerst die konservative Therapie eingesetzt. Reicht diese nicht mehr aus, kann operativ versucht werden, den schmerzenden Fersensporn zu entfernen.

Vorrangiges Ziel aller therapeutischen Maßnahmen sind die Entzündungs- und Schmerzlinderung, sowie die Entlastung des Fersensporns durch Einlagen oder Polster. Die konservative Therapie besteht aus medikamentösen, physikalischen bzw. physiotherapeutischen Maßnahmen und dem richtigen Schuhwerk.

Medikamentöse Therapie

Medikamentös werden Schmerzmedikamente eingesetzt, welche gleichzeitig eine entzündungshemmende Wirkung zeigen (Nicht-steroidale Antirheumatika „NSAR“). Da diese den Magen stark angreifen, sollte zusätzlich ein Magenschutz eingenommen werden. Ebenso können lokal verschiedene Medikamente injiziert werden.

Beispielsweise wirkt die lokale Kortisoninfiltration stark entzündungshemmend. Eine lokale Injektion von Botulinum-Toxin schädigt die angrenzenden Nerven und verhindert die Schmerzweiterleitung. Da eine Injektion im Bereich der Ferse sehr schmerzhaft ist, wird diese Therapie nicht dauerhaft empfohlen. Zudem kann das Kortison die Sehnen der Muskulatur angreifen und diese porös werden lassen.

Physikalische Therapie und Physiotherapie

Neben der medikamentösen Therapie kann durch physiotherapeutische Übungen versucht werden, die Ferse zu entlasten und die entsprechende Muskulatur zu stärken. Dabei werden lokale Kältetherapien in Form einer Eismassage und Dehnungsübungen der Muskeln und Sehnen durchgeführt. Zu den allgemeinen Maßnahmen zählen zudem das richtige Schuhwerk und, bei Übergewicht, die Gewichtsreduktion.

Krankengymnastik und Dehnübungen können bei der Haglundferse die Beschwerden lindern und zählen zu den ersten konservativen Maßnahmen, die unbedingt ergriffen werden sollten. Dabei spielt vor allem auf eine Kräftigung und Dehnung der Fuß- und Wadenmuskulatur eine Rolle.
Die Fuß- und Wadenmuskulatur wird bei der Haglundferse überlastet, es kommt zu Reizungen des Gewebes, was wiederum Schmerzen auslöst. Die Überlastung der Muskulatur kann mithilfe von Lockerungsübungen behandelt werden.
Die Wadenmuskulatur erfährt durch eine Haglundferse meist eine Verkürzung, die als schmerzhaft empfunden werden kann. Mit Physiotherapie und gezielten Massagen kann man die verkürzten Bänder und Sehnen lockern. Außerdem können spezielle Übungen zur Dehnung der Wadenmuskulatur durchgeführt werden. Beispielsweise kann im Sitzen ein Handtuch um den Fuß gewickelt und beide Enden des Tuches mit beiden Händen gehalten und in Richtung Körper gezogen werden, bis eine Dehnung in der Wade zu spüren ist. Führt man die Übung bei gebeugtem Knie durch, wird zusätzlich die Achillessehne gedehnt. Siehe auch: Dehnung der Achillessehne

Besonders in der Achillessehne kommt es bei der Haglundferse häufig zu Sehnenverkürzungen, die sehr schmerzhaft sein können.
Auch hierbei stellt die Physiotherapie eine gute Möglichkeit dar, mithilfe von Dehnübungen akute Beschwerden zu lindern. Mit einem einfachen Ausfallschritt nach vorne kann beispielsweise eine Dehnung der Achillessehne und der Wadenmuskulatur erreicht werden, wenn das Bein der betroffenen Seite hinten steht. Dazu richtet man den Oberkörper auf und beugt das vordere Bein, das hintere Bein steht fest auf dem Boden und die Ferse wird nach unten gedrückt.
Im Alltag eignen sich Treppenstufen, um die Achillessehne zu dehnen, indem man sich nur mit dem Vorderfuß auf die Stufe stellt und die betroffene Ferse langsam über den Rand nach unten hängen lässt.
Wenn bei der Dehnung Schmerzen auftreten, sollte man das Dehnen sofort einstellen und sich vom Physiotherapeuten beraten lassen.

Als physiotherapeutische Maßnahme sind bei der Haglundferse auch Entspannungstechniken der Muskulatur zu empfehlen. Mithilfe von bestimmten krankengymnastischen Techniken, Kälte- oder Wärmeanwendungen oder auch von entspannenden Medikamenten oder Yoga kann die gestresste Muskulatur gelockert und die Beschwerden und Schmerzen durch die Haglundferse gelindert werden.

Sollte die Physiotherapie nicht erfolgreich sein, um die Beschwerden zu lindern, sollten weitere Maßnahmen und unter Umständen auch eine Operation erwogen werden.

Bei der Stoßwellentherapie werden Schallwellen mit hoher Energie genutzt, die beim Auftreffen auf den Knochen und das überschüßige Knochenmaterial treffen und dafür sorgen, dass nach und nach der verknöchernde Sehnenansatz dadurch verkleinert wird.

Durch ein spezielles Gerät ist es möglich, die Wellen direkt im Bereich der Beschwerden anzuwenden, dieser Applikator nennt sich Transducer. Im Allgemeinen wird diese Anwendung von Strahlung als nicht wirklich schmerzhaft empfunden. Eine alleinige Anwendung würde nicht ausreichen, um die unerwünschte Knochensubstanz zu schädigen, daher müssen in diesem Verfahren mehrere Sitzungen eingeplant werden. Nach und nach verliert das überschüssige Knochengewebe an Konsistenz und Härte und bröckelt von außen nach innen, der Körper ist dann in der Lage aufgrund der von außen gesetzten Energie, das anfallende Gewebe abzubauen. Des Weiteren regen die Wellen auch die Erneuerung des Gewebes in diesem Bereich an. Dies ist durch kleine Mikroverletzung möglich, die im umliegenden Gewebe gesetzt werden, wodurch der Körper angeregt wird, in diesen Bereich aktiv zu werden und neues, gesundes Gewebe zu bilden. Die Durchblutung im bestrahlten Areal wird gesteigert und Abfallprodukte und auch Entzündungsstoffe können gut abtransportiert werden - das Gewebe wird „entschlackt“.

Die Schallwellen führen zu einer Betäubung der Nervenfasern, was sich wiederum positiv auf die Minderung der gespürten Schmerzen auswirkt.

Die Kosten dieser Behandlung werden nicht von den Krankenkassen getragen, sodass der Patient mit anfallenden Kosten rechnen muss. Die erneute Bildung vermehrten Knochenwachstums nach Beendigung der Stoßwellentherapie ist mitunter abhängig vom Verhalten des Patienten. Denn solche fehlwachsenden, überstehenden Knochenvorsprünge haben ihre Ursache meist in Fehlbelastungen und Fehlhaltungen des Fußes, sodass regelmäßige Physiotherapie durchgeführt werden sollte. Es sollte außerdem auf eine gute Haltung und normale Bewegung beim Laufen geachtet werden und im Zweifel auf orthopädische Einlagen zurückgegriffen werden. Nebenwirkungen oder Risiken bei dieser Behandlungsmethode sind so gut wie keine zu erwarten, möglicherweise kommt es zu vorübergehenden Hautreizungen im bestrahlten Gebiet.

Lesen Sie umfangreiche Informationen unter: konservative Therapie der Haglundferse

Bei dieser Form der Behandlung wird das betroffene Knochenareal mit Röntgenstrahlung behandelt. Das maßgebliche Ziel ist allerdings nicht die Heilung, sondern die Strahlen wirken vorrangig schmerzlindernd. Das heißt, damit wird die eigentliche Grunderkrankung, das überschießende Knochenwachstum an dieser Stelle nur vermindert, aber nicht restlos beseitigt. Normalerweise erfolgt die Therapie in 3 aufeinanderfolgenden Zyklen. Ein Zyklus besteht aus 6 Einzelterminen. Es wird innerhalb einer Woche zweimalig bestrahlt, sodass man für einen Zyklus einen Zeitraum von 3 Wochen einrechnet. Der 2. Zyklus schließt sich nach ungefähr 2 Monaten an und der 3. Zyklus erfolgt dann nach 3 Monaten.

Diese Behandlung kann mehrfach erfolgen und wird auch bei der Behandlung eines Fersensporns, einem Tennisarm oder bei Arthritis eingesetzt. Der Vorteil dieser Methode ist die lokal stark begrenzte Anwendung der Strahlung, die es ermöglicht, das umgebende Gewebe sowie darüber befindliche Gewebe wie Muskeln und Haut zu schonen, denn diese Strahlung tritt ungehindert durch Weichteilgewebe hindurch und trifft dann auf den Knochen auf.

Eine strenge Anwendung bezüglich der Patientengruppe muss im Voraus sichergestellt sein. Die Patienten müssen bereits 50 Jahre alt sein und alternative Behandlungsmethoden (zum Beispiel eine Operation) müssen vorher mit einem Arzt besprochen und gut abgewägt sein. Der Hintergrund der Anwendung einzelner Zyklen besteht darin, die Nebenwirkungen zu minimieren. Eine zu häufige Anwendung im betroffenen Gebiet auf lange Sicht würde mehr Schaden als Nutzen bedeuten, denn an sich ist Röntgenstrahlung zellschädigend. Dies soll vorrangig im Bereich des überschüssigen Knochengewebes an der Haglund-Ferse auch der Fall sein. Umliegendes Gewebe muss jedoch geschont werden. Darum bietet die Auteilung der Strahlung einen guten Schutz für das umliegende Gewebe. Das Hauptaugenmerk wird hierbei auf die Gefäß-und Nervenschonung gelegt.

Hautirritationen können durch kühlende Salben vorgebeugt werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass man während der Zeit der Bestrahlung auf eine Schonung des bestrahlten Gewebes achtet. Das heißt, Vermeidung von Massagen, keine mechanische Überlastung, aber auch das Einbringen von Cortison in diesem Bereich sollen vermieden werden, um keine Schäden zu erzeugen.

Weitere Informationen finden Sie auch unter unserem Thema: Haglundferse Bestrahlung.

Trotz der verschiedenen konservativen Möglichkeiten, sind die konservativen Maßnahmen oft nur vorübergehend hilfreich. Um die Schmerzen und die Entzündung dauerhaft zu beseitigen, muss die eigentliche Ursache entfernt werden. Dies kann im Rahmen einer Operation geschehen.

Operativer Eingriff

Ist der Fersenknochen ausgeprägt verformt, muss dieser oft operativ verkleinert werden. Dabei soll der Fersenbeinkörper verschmälert und der Knochenvorsprung abgetragen werden. Gleichzeitig mit der Haglundferse kann ein entzündeter Schleimbeutel mitentfernt werden. Eine minimalinvasive Methode ist die endoskopische Abtragung des Fersensporns. Durch den kleinen Zugangsweg verläuft die Heilung in der Regel komplikationslos. Da der Achillessehnenansatz und die Plantarsehne in direkter Nachbarschaft zum Operationsgebiet liegen, ist die Operation sehr anspruchsvoll und sollte nur von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Operation einer Haglundferse

Schuheinlage

Es gibt verschiedene Schuheinlagen, welche die Ferse entlasten und so die Schmerzen lindern können. Dabei werden grundsätzlich zwei Formen der Einlagen unterschieden:

• Schuheinlagen mit einer Aussparung im Fersenbereich, um den Druck auf die Ferse zu verringern. Sie verhindern ein Reiben bzw. Druck am hinteren Schuhrand.
• Einlagen zur Unterstützung des Fußlängsgewölbes dienen vor allem der Unterstützung des Fußes beim Gehen und verhindern die Ausbildung eines Plattfußes. Dies ist einer der häufigsten Gründe für die Entstehung einer Haglundferse und kann so eine Verschlechterung der Symptomatik vermeiden.

Beide Formen der Schuheinlagen können den Fersensporn jedoch nicht verringern, sondern lediglich die Schmerzsymptomatik und die Entzündungssituation etwas verbessern. In jedem Fall sollten bei einer Haglundferse weiche und geräumige Schuhe getragen werden, um die Ferse nicht zu stark zu beanspruchen. Auch eine Absatzerhöhung um ca. 1cm kann helfen die Achillessehne an der Ferse zu entlasten und die Schmerzen zu lindern.

Polster

Im Fall eines oberen Fersensporns, gibt es spezielle Polster, die so genannten „Haglund- Polster“, welche speziell den Bereich der Ferse schonen und die Entzündung vermindern. Das Polster dient dem Schutz der Ferse vor Druckstellen, welche durch den Schuh auftreten können. Durch das Polster wird die Ferse vor dem oberen Schuhrand geschützt und der Schmerz nimmt ab. Zudem wird die Reibung der Ferse am Schuh vermieden. Diese Reibung ist eine wichtige Ursache für die Entwicklung einer Entzündung an der Ferse.

Durch das Polster kann die Entzündung etwas abklingen und es entsteht keine erneute Reibung. Zudem kann das Polster die Belastung der Achillessehne etwas reduzieren und hierdurch ebenfalls die Schmerzen und die Entzündung lindern. Damit das Polster einen tatsächlichen Nutzen bringt, ist es wichtig, dieses in jedem Schuh zu tragen.

Die Prognose für eine erfolgreiche Behandlung der Haglund-Ferse ist gut.

Die Behandlung kann sich über viele Wochen hinziehen. Rezidivbeschwerden nach konservativer Therapie sind häufig. Auch nach operativer Therapie der Haglundferse können Rezidive auftreten, insbesondere dann, wenn der hintere Knochenvorsprung nicht vollständig abgetragen wird.

Die vollständige Heilung der Haglundferse dauert verhältnismäßig lange. Werden die konservativen Maßnahmen konsequent durchgeführt, so dauert es ca. 6 Monate, bis die Haglundferse vollständig abgeheilt ist. Allerdings muss auch im Anschluss auf bequemes Schuhwerk mit entsprechenden Einlagen geachtet werden, damit sich die Haglundferse nicht erneut entwickelt.

Nach einer Stoßwellentherapie heilt die Ferse sehr viel schneller. Nach ca. 6 Wochen sollten die Symptome und der Fersensporn beseitigt sein. Zudem ist im Regelfall keine Nachsorge notwendig. Hingegen muss nach der endoskopischen, minimalinvasiven Operation die Ferse ca. 6 Wochen entlastet und geschont werden. Dies kann durch spezielle Schuhe mit Absatzerhöhung und eine Spitzfußstellung erreicht werden. Die lange Nachsorgezeit dient der Vermeidung eventuell möglicher Komplikationen nach der Operation.

Im Allgemeinen sind die Aussichten für eine erfolgreiche konservative Behandlung relativ gut. Allerdings können selbst nach der langen Behandlungsdauer Rückfälle auftreten, sodass über die Möglichkeit der operativen Therapie nachgedacht werden sollte. Dennoch sind auch nach der Operation erneute Beschwerden möglich. Insbesondere dann, wenn der hintere Knochenvorsprung nicht vollständig entfernt wurde.

Die Haglundferse kommt überdurchschnittlich häufig mit einem Fersensporn vor. Die Ursache ist nicht ganz geklärt.
Bei einem Fersensporn handelt es sich um eine eine schmerzhafte knöcherne Ausziehung am inneren Fersenbeinkörper (Calcaneus) unter der Hacke. Der Fersensporn stellt dabei eine Verknöcherung einer Sehnenplatte (Plantarfaszie) im Ansatzbereich dar.