Operation einer Divertikulitis - Was sind die Gefahren?

Bei bekanntem Vorhandensein von Darmwandausstülpungen (Divertikulose) sollte ballaststoffreich gegessen werden, viel getrunken und sich viel bewegt werden. Sonst benötigt man keine weitere Therapie der Divertikulitis.

Wenn die Divertikel entzündet sind, kann entweder konservativ oder operativ behandelt werden. Konservativ wird behandelt bei hochakuter oder leichter Entzündung.

Ist die Entzündung stark, sollte der Patient aufgrund einer möglichen Operation im Krankenhaus bleiben. Er darf nicht essen (Ernährung über das Blut durch Infusion) und wird mit einem Breitbandantibiotikum behandelt.
Hat sich Eiter angesammelt, so muss dieser abgelassen werden. Auch Schmerzmedikamente und solche, die die Anspannung der Darmmuskulatur herabsetzten werden dann zusätzlich verabreicht.

Auch bei leichter Entzündung wird mit einem solchen Antibiotikum therapiert. Meist erfolgt die Behandlung jedoch ambulant, also zu Hause.

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Die akute Entzündung einer Darmwandaussackung, also eines Divertikels erfordert meist rasch eine Operation, um eine weitere Ausbreitung des entzündeten Materials im Bauchraum zu verhindern.

Dabei wird heutzutage oft laparoskopisch vorgegangen, das heißt es werden lediglich ein paar kleine Schnitte an der Bauchwand durchgeführt, durch die das Operationsbesteck unter Kamerasicht eingeführt werden. Wird diese Operationstechnik angewandt, so ist die Erholung meist rascher und in der Regel beschränkt sich der Klinikaufenthalt auf etwa zehn Tage, sofern keine weiteren Komplikationen auftreten. Danach werden Patienten meist für weitere zwei bis drei Wochen krankgeschrieben, bevor sie wieder ihrer gewohnten Tätigkeit nachgehen können. Diese Angaben beziehen sich jedoch auf einen unkomplizierten Verlauf, bei dem alles wie geplant verläuft und der Patient nach dieser Zeit keine Schmerzen oder Beschwerden mehr hat.

Divertikel werden nur operiert, um die Folgen von Komplikationen der Divertikulose bzw. der Divertikulitis zu beheben oder generell zu vermeiden. Ein operativer Eingriff ist daher bei weniger als 5% der Divertikelträger notwendig. Bleibt bei einem Divertikulitisschub nach 24-48 Stunden konservativer Therapie eine Besserung aus, so kann man sich je nach Zustand des Patienten für eine Operation entscheiden. Diese sollte zeitnah, aber nicht als Notfalloperation durchgeführt werden.

Bei wiederholten Entzündungsschüben, aber frühestens nach dem zweiten Schub, ist eine OP in einem möglichst entzündungsfreien Zustand denkbar. Gleiches gilt für den Fall einer Einengung (Obstruktion) der entzündeten Darmschlinge ohne gänzliche Behinderung der Darmpassage. Bei einem kompletten Darmverschluss oder einem Darmdurchbruch aufgrund eines geplatzten Divertikels (Perforation), ist eine sofortige Operation unumgänglich.

In Folge der Entzündung in Divertikeln kann es zu Blutungen des Dickdarms kommen, welche sich durch Blutabgang über den After äußern können. Je nach Ausmaß der Blutungen sind auch diese ein Zeichen, welches einen Eingriff rechtfertigt. Abhängig von der Stärke der Blutung ist auch die Operationsdringlichkeit. Mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% verschließen sich die Blutungsquellen jedoch ohne Eingriff.

Eine Operation der Divertikulitis ist sofort nötig wenn ein entzündeter Divertikel aufbricht und die Entzündung in die Bauchhöhle übertritt. Auch eine Blutung, Verstopfung, Fistelbildung oder häufige Rückfälle machen eine Operation notwendig.

Entweder wird bei der Operation der Darmabschnitt entfernt und die beiden verbleibenden Enden aneinandergenäht, oder es wird vorübergehend ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter) angelegt. Der künstliche Darmausgang wird meist nach einer Notfalloperation wegen der starken Entzündungsreaktion gelegt. Die Entzündung kann nun abklingen und nach etwa acht bis zwölf Wochen wird der Anus praeter zurückverlegt.

Es gibt zwei Operationsverfahren.
Die chirurgischen Eingriffe (Operation) können entweder mit einem Bauchschnitt oder einer Bauchspiegelung erfolgen. Beim Bauchschnitt handelt es sich um eine herkömmliche Operation, bei der die Bauchhöhle eröffnet wird. Bei der Bauchspiegelung (Lapraskopie) hingegen wird ein kleiner Schnitt im Bereich des Bauchnabels gemacht. Nun wird der Bauch mit Kohlensäuregas aufgebläht.
Durch den Nabel wird ein optisches gerät (Lapraskop) eingeführt mit dem man durch eine mini-Kamera einen Einblick in die Bauchhöhle erhält. Weitere Instrumente werden durch weitere kleinste Schnitte in die Bauchhöhle eingebracht. Unter Sicht wird nun der befallenen Dickdarm entfernt.

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Die Dauer des Divertikulitis OP ist abhängig von der gewählten Operationstechnik, den Gegebenheiten am Patienten (voroperiert, adipös etc.) und dem Schweregrad der Erkrankung. Im Regelfall und ohne Besonderheiten ist eine Dauer von ca. 1-3 Stunden für die OP realistisch.

Die Einteilung der Krankheitsstadien der Divertikulitis erfolgt nicht verbindlich, allerdings hat sich die Klassifikation nach Hansen und Stock im Klinikalltag bewährt. Hierbei werden 4 Stadien, also Schweregrade der Krankheit, inklusive der genauen Bezeichnung des Krankheitsstadiums, sowie der jeweiligen klinischen Beschwerden beschrieben.

• Das Stadium 0 bezeichnet man als unkomplizierte Divertikulose, also eine entzündungsfreie Dickdarmveränderung mit kleinen Darmwandausstülpungen (Divertikeln). Bei der Divertikulose finden sich meist keine Krankheitssymptome.
• Die sogenannte akute, unkomplizierte Divertikulitis stellt das 1. Stadium dar. Hierbei ist die Entzündung nur an der Darmwand festzustellen. Klinisch können Schmerzen im Unterbauch sowie Fieber auftreten.
• Das 2. Stadium wird als akute, komplizierte Divertikulitis bezeichnet. Dieses Stadium wird je nach Ausbreitungsgrad der Entzündung in der Darmwand noch in 3 Unterkategorien (IIa, IIb, IIc) gegliedert. Kommt es zu einem Darmdurchbruch (Perforation) der Darmwand im Bereich der Ausstülpungen (Divertikel), so ist dies eine Notfallsituation, da sich durch austretende Darmkeime der ganze Bauchraum entzünden kann (Peritonitis). Dieses Krankheitsbild wird klinisch als akuter Bauch (akutes Abdomen) bezeichnet. Eine rascher operative Eingriff zur Verhinderung von sich ausbreitenden Entzündungen sollte bei Stadium IIc erfolgen.
• Das letzte Stadium (Stadium III) bildet die chronische, immer wieder auftretende Form der Divertikulitis (chronisch rezidivierende Divertikulitis). Dieses Stadium ist gekennzeichnet durch wiederkehrende (rezidivierende) Unterbauchschmerzen, sowie Verstopfung (Obstipation). Auch kann das Krankheitsbild eines nicht vollständigen Darmverschlusses mit sehr langsamem Nahrungsweitertransport (Subileus) auftreten.

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Wie bei allen Operationen muss auch hier eine vorherige Aufklärung durch einen Chirurgen erfolgen, bei welcher die Operationstechnik und offene Fragen besprochen werden sollten. In den meisten Fällen der unkomplizierten Divertikulitis erfolgt die Operation minimal-invasiv mittels Schlüssellochtechnik. Neben der Vorstellung beim Anästhesisten zur Besprechung der Narkose – im Fall der Darm-OP meist Vollnarkose mit Rückenmarksanästhesie - wird zur Vorbereitung jeder OP eine Blutuntersuchung stattfinden. Typischerweise zeigen sich bei der Divertikulitis eine Erhöhung der weißen Blutkörperchen (Leukozytose) und ein Anstieg der Entzündungswerte (CRP). Außerdem muss die Gerinnungsfähigkeit des Blutes bekannt sein, um das Blutungsrisiko möglichst gering zu halten.

Bei einer geplanten OP sollten Patienten, welche regelmäßig Medikamente einnehmen, rechtzeitig mit ihrem Hausarzt oder dem operierenden Arzt über die Notwendigkeit sprechen, gewisse Medikamente, zum Beispiel Marcumar, vor der OP abzusetzen oder zu ersetzen. Bevor operiert wird, muss natürlich eine Diagnostik erfolgt sein, bei welcher die Erkrankung möglichst klar definiert werden kann. Die Divertikel selbst werden in der Regel über die Kolonkontrastuntersuchung nachgewiesen. Außerdem können damit Wundgänge (Fisteln) und Verengungen dargestellt werden. Die Abdomenleeraufnahme (Röntgen), sowie die Computertomographie (CT) und Sonographie dienen dem Ausschluss weiterer Komplikationen, sofern der Verdacht darauf besteht. Bei Blutungen ist eine Darmspiegelung (Koloskopie) nur selten hilfreich. Häufig wird eine Gefäßdarstellung mittels Röntgen (selektive Angiographie) oder auch Computertomographie (CT-Angiographie) bevorzugt um die Blutungsquelle zu finden.

Im Falle einer lebensgefährlichen Blutung, eines freien Darmdurchbruchs oder eines akuten Darmverschlusses können nur die nötigsten Vorbereitungen unternommen werden und es muss ein Notfalleingriff stattfinden.

Um die Verunreinigung der Bauchhöhle mit Stuhlgang zu vermeiden, wird in der Regel einen Tag vor OP eine abführende und darmreinigende Trinklösung, z.B. Delco Prep, eingenommen. Bis auf klare Brühe sollte der Patient neben der Trinklösung an diesem Tag nichts anderes zu sich nehmen. Ab Mitternacht des OP-Tages sollte der Patient komplett nüchtern bleiben und möglichst nicht mehr rauchen. Nach Rücksprache können am OP-Morgen notwendige Dauermedikamente mit einem kleinen Schluck Wasser eingenommen werden. Der Patient sollte die Zeit früh morgens vor der Operation nutzen, um sich zu duschen. Dies ist meistens auch der Zeitpunkt, bei dem eventuelle Behaarung am Bauch mit einem Einwegrasierer von der Schwester, dem Operateur oder nach Anleitung von dem Patienten selbst entfernt wird.

Am entscheidendsten für den Erfolg der Operation ist die Qualität der End-zu-End-Verbindung der beiden Darmenden, aus dessen Mitte ein Stück entfernt wurde. Ist die Naht undicht, so kann die Bauchhöhle von bakterienbesiedeltem Stuhlgang verschmutzt werden und es kann zu schwerwiegenden Entzündungen kommen. Eine solche Entzündung kann auf eine Stelle in der Bauchhöhle beschränkt sein oder sich im gesamten Bauchraum ausbreiten. Eine Bauchfellentzündung (Peritonitis) kann unter Umständen tödlich enden.

Abszesse (eitergefüllte Kapsel) können, wie nach einer Perforation (Durchlochung) des Darmes, durch die Verunreinigung der Bauchhöhle entstehen. Sie sind meist als schmerzhafte Verhärtung im Unterbauch mit anhaltender Erhöhung der Körpertemperatur und Schüttelfrost zu spüren.

Nach der OP können Fistelgänge (röhrenartige Verbindungen) zurück bleiben. Sie bilden einen Durchgang vom operierten Darm zu angrenzenden Organen oder dem äußeren Wundrand (Haut). Sie entstehen aufgrund einer inkompletten Narbenbildung, was bedeutet, das Gewebe wächst nicht richtig zusammen und hinterlässt eine Wundhöhle. Häufig ist ein kleines Loch im Bereich des OP-Schnitts zu sehen, aus welchem Stuhlgang oder Sekret läuft. Im Falle einer Fistelbildung mit der Harnblase entwickeln sich häufig wiederkehrende Harnwegsinfekte. Beimengungen von Luft in den Urin (Pneumaturie) oder auch die Vermischung des Urins mit Stuhlgang (Fäkalurie) können Anzeichen einer solchen Fistelbildung sein. Bei 30% bleiben die Fisteln allerdings unerkannt aufgrund der geringen oder nicht vorhandenen Beschwerden.

Im Bauchraum kommt es natürlicherweise nach einer OP zur Narbenbildung, welche für uns äußerlich nicht sichtbar ist. In Folge diese Narbenbildung kann es zu Einengungen des Darmlumens und im schlimmsten Fall zum Darmverschluss (Bridenileus) kommen.

Kommt es zur Verletzung von Nervengeflechten während der OP, so kann dies zu Stuhl- und /oder Harninkontinenz oder in seltenen Fällen zu Erektionsstörungen beim Mann führen.

Weitere unspezifische Komplikationen sind u.a. die Verletzung von Blutgefäßen mit einem Blutverlust, bei dem eine Bluttransfusion erforderlich werden kann, eine Infektion der äußeren Haut/Wundränder oder die Verletzung anderer Bauchorgane wie z.B. der Harnblase oder gesunde Darmabschnitte.

Nach einer erfolgreichen Operation ist ein Divertikulosepatient nicht geheilt. Meist sind bereits Divertikel an mehreren Stellen im Darm vorhanden, sodass nicht alle bei der OP entfernt werden. Nach wie vor neigt der Betroffene zur Ausbildung von neuen Divertikeln im Darm und kann eine Divertikulitis entwickeln, welche ggf. wiederholt operiert werden muss. Nach einem komplikationsfreien Eingriff sind bei Entfernung eines relativ kleinen Dickdarmabschnitts keine spürbaren Konsequenzen für den Patienten zu erwarten. Mehrfache Resektionen und die Entfernung großer Dickdarmabschnitte steigern die Chance auf eine Komplikation (siehe oben). Je kürzer der Dickdarm wird, desto schlechter kann, während der Passage, Wasser aus dem Stuhlgang wieder in den Körperkreislauf aufgenommen werden und desto breiiger wird der ausgeschiedene Stuhlgang.

War der Darm perforiert und die Bauchhöhle verunreinigt, so muss häufig ein künstlicher Darmausgang (Kolostoma) angebracht werden (Hartmann-Operation). Dieser künstliche Darmausgang bedarf besonderer Pflege und erfordert eine gewisse Schulung der Patienten. Diese Patienten sind in ihren alltäglichen Handlungen an sich nur wenig eingeschränkt, verzichten aber häufig auf den Kontakt mit anderen Menschen, da ihnen das ungeplante Entleeren ihres Stuhlgangs in den Beutel als peinlich und störend erscheint. Können die beiden Darmenden nach komplikationslosem Verlauf wieder miteinander verbunden werden, so hat der Patient wieder eine normale Darmentleerung wie vor der Operation. Von dem künstlichen Darmausgang bleibt in der Regel nur eine Narbe zurück.

In der Regel kann der Patient nach ca. 7 Tagen das Krankenhaus wieder verlassen. Um die Wundränder nicht zu strapazieren ist zunächst körperliche Schonung zu empfehlen. Die äußeren Hautnähte werden je nach Wundheilung nach 10-14 Tagen entfernt. Die Fäden in der Bauchhöhle und im Darm sind selbstauflösend und verbleiben somit im Körper.
Wichtig ist, dass der Verzicht auf bestimmte Nahrungsmittel auch nach der Divertikulitis-OP allen Patienten empfohlen wird. Da sie weiterhin Divertikel besitzen, sollten sie sich entsprechend den Empfehlungen ernähren um neue Entzündungsschübe weitestgehend einzudämmen.