Leberversagen

Unter einem Leberversagen (englisch: hepatic failure, liver failure) versteht man die maximale Ausprägung einer Leberinsuffizienz. Dabei kommt es zu einem partiellen Verlust der Stoffwechselfunktionen der Leber.
Im schlimmsten Falle kommen alle Funktionen der Leber zum Erliegen. Bei einem terminalen Leberversagen mit Verlust der Stoffwechselfunktionen der Leber herrscht eine lebensbedrohliche Situation, die einer sofortigen Therapie bedarf. Als Maximalform kann ein hepatisches Koma resultieren, welches durch das Anfallen von verschiedenen Stoffwechselprodukten im Körper hervorgerufen wird.

Das Leberversagen wird, wenn es keiner Ursache (bspw. einem alkoholtoxischen Leberschaden) zugeordnet werden kann, als eigene Krankheitsentität im ICD geführt:

• K72.0: subakutes oder akutes Leberversagen
• K72.1: chronisches Leberversagen ohne nähere Spezifizierung der Ursache

Das akute Leberversagen zeigt eine klassische Symptomentrias aus Ikterus (Gelbfärbung der Haut und Skleren), Gerinnungsstörungen und Bewusstseinsstörungen. Diese Symptomtrias ergibt sich dadurch, dass die Stoffwechselfunktionen der Leber nicht mehr aufrechterhalten werden können. Neben dieser Symptomentrias finden sich auch zahlreiche andere klinische Zeichen, die auf ein Leberversagen hinweisen. Im Folgenden soll genauer auf die Art und die Entstehung der Symptome eingegangen werden.

• Ikterus: Da die Leber nicht mehr in der Lage ist, das Bilirubin, das aus dem Abbau des roten Blutfarbstoffes entsteht, zu verstoffwechseln, reichert sich dieses an und führt zu einer Gelbfärbung der Haut und Skleren, welche man als Ikterus (Gelbsucht) bezeichnet.
• Gerinnungsstörung: Eine Gerinnungsstörung resultiert daraus, dass die Leber ihrer Synthesefunktion von sogenannten Gerinnungsfaktoren nicht mehr nachkommen kann, daher kommt es zu einer Blutungsneigung.
• Albuminmangel: Da kein Albumin mehr synthetisiert wird, resultiert daraus eine Bauchwassersucht (Aszites) mit teils massiver Umfangszunahme des Bauches.
• Foetor hepaticus: Die Patienten riechen aus dem Mund nach roher Leber.
• Juckreiz: Durch anfallende Stoffwechselprodukte kommt es zu einem teils sehr ausgeprägten Juckreiz, der vor allem in den Füßen sehr stark ist.
• Störungen des Hormonhaushaltes: Eine chronische Leberschädigung kann auch zu Hormonstörungen führen. Diese zeigen sich bei einem akuten Leberversagen nicht, sondern sind Zeichen eines Ausfalls der Leberfunktion über einen längeren Zeitraum hinweg. Zu nennen sind eine Gynäkomastie (Brustwachstum), Fehlen von Haaren an Bauch- und Brust bei Männern, sowie Menstruationsstörungen bei Frauen. Diese Symptome entstehen durch ein Missverhältnis von Östrogen zu Testosteron.
• Ammoniakablagerungen: Durch Ammoniakablagerungen kann es im Rahmen eines akuten Leberversagens zu einer Hyperventilation kommen. Das bedeutet, dass die Betroffenen sehr schnell und flach atmen. Ein weiteres Zeichen ist ein grobschlägiges Zittern der Hände (flapping tremor).
• Hepatische Enzephalopathie: Ein sehr großer und wichtiger Symptomenkomplex des Leberversagens sind Bewusstseinsstörungen, welche auf eine hepatische Enzephalopathie zurückzuführen sind. Dabei handelt es sich um eine Hirnschädigung, die dadurch zustande kommt, dass sich giftige Stoffwechselprodukte wie Ammoniak im Hirn anreichern. Die hepatische Enzephalopathie wird in vier Grade eingeteilt und reicht von bloßen Bewusstseinsstörungen wie leichter Schläfrigkeit und Konzentrationsschwächen bis hin zum Koma.
• Akutes Nierenversagen: Dies bezeichnet man als hepatorenales Syndrom. Neben den Symptomen des Leberschadens zeigen sich Symptome, die auf ein akutes Nierenversagen zurückzuführen sind. Sehr markant ist ein Rückgang der Urinausscheidung bis hin zur Anurie (Es wird kein Urin mehr gelassen).

Auch eine Krebserkrankung kann zu einem Leberversagen führen. Hinweise auf eine Krebserkrankung sind Symptome, die über einen längeren Zeitraum hinweg bestehen und eher schleichend begonnen haben. Zu nennen ist die sogenannte B-Symptomatik, bei welcher es zu

• Fieber,
• einem deutlichen ungewollten Gewichtsverlust und
• Nachtschweiß kommt.

Diese Symptome stehen nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Leberversagen. Sie sind jedoch einer lebereigenen Krebserkrankung oder Lebermetastasen zuzuordnen, die letztendlich ein Versagen der Leber nach sich ziehen können. Weiterhin können Tumore der Leber unspezifische Beschwerden wie Appetitlosigkeit, Oberbauchschmerzen oder ebenfalls einen Ikterus (Gelbsucht) verursachen. Die Symptome zeigen sich jedoch meist erst sehr spät im Verlauf der Krebserkrankung.

Ein  Hinweis auf eine zugrundeliegende Krebserkrankung der Leber ist eine plötzliche Verschlechterung einer bestehenden Leberzirrhose, welche man als Dekompensation bezeichnet. Diese ist als ein Leberversagen zu verstehen und geht mit den oben genannten Symptomen wie Aszites, Bewusstseinstrübung und einem Ikterus einher.

Erfahren Sie mehr dazu unter: Stadien der Leberzirrhose

Ein Leberversagen stellt eine dringende Indikation zu einer Therapie dar. Es kann bei einem Leberversagen mitunter zu schwerwiegenden und im schlimmsten Fall zu tödlichen Komplikationen kommen, da die Leber lebenswichtige Stoffwechselfunktionen erfüllt, welche nicht von anderen Organen kompensiert werden können. Man unterscheidet zunächst einmal eine symptomatische von einer kausalen Therapie des Leberversagens.

Die kausale Therapie des Leberversagens richtet sich nach der dafür verantwortlichen Grunderkrankung:

• Virushepatitis: Hier strebt man eine antivirale Therapie an.
• Vergiftung mit Medikamenten oder Giften: Hier ist es wichtig, die Giftstoffe zu entfernen. Das versucht man sowohl mit Maßnahmen wie Magenspülungen, einer Plasmapherese oder einer forcierten Diurese, als auch mit spezifischen Antidots und Medikamenten. Bei einer Vergiftung mit Paracetamol® verabreicht man Acetylcystein. Eine Vergiftung mit dem Knollenblätterpilz wird mithilfe von Penicillin und Silibinin behandelt.
• Hämochromatose: Hier ist der Aderlass die Therapie der Wahl.
• Morbus Wilson: Hier wird mit Chelatbildnern und Zinksalzen behandelt.

Letztendlich ist jedoch bei circa 50% der Patienten mit einer Leberinsuffizienz oder einem Leberversagen irgendwann eine Lebertransplantation als heilende Therapie notwendig. Einige Grunderkrankungen wie die PBC (Primär billiäre Zirrhose) oder die PSC (Primär sklerosierende Cholagitis) sind einzig und allein dadurch kurierbar. Die Zeit bis zur Lebertransplantation kann mit einer Leberdialyse überbrückt werden.

Bei Krebspatienten richtet sich die Therapie nach dem Stadium ihrer Krebserkrankung und dem Grad der Metastasierung sowie der restlichen Leberfunktion. Es sind sowohl chirurgische als auch konservative Verfahren möglich. Eine Lebertransplantation kann hier nur bei einer Krebserkrankung ohne Metastasierung oder Gefäßinvasion durchgeführt werden.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Leberkrebs Therapie.

Es gibt sehr viele Krankheitsbilder und Substanzen, die ein Leberversagen verursachen können. Einige davon führen zu chronischen Leberschäden, andere schädigen die Leber akut. Es sind sowohl Krankheiten zu nennen, die das Lebergewebe schädigen, als auch jene, welche die Durchblutung der Leber behindern. Beide Prozesse führen zu einer Zerstörung der Leberfunktion und somit zu einem Versagen der Stoffwechselfunktionen. Eine Auflistung aller denkbaren Ursachen ist sehr schwierig, daher sollen hier vor allem die relevanten Krankheitsbilder und Substanzen genannt werden.

Entzündliche Lebererkrankungen: Eine wichtige Ursache bilden hepatotrope Viren, sprich die Hepatitis B, Hepatitis C und Hepatitis D Viren. Diese führen zu chronischen Hepatitiden (Entzündung der Leber) und damit einhergehend zu Leberzirrhosen, welche in einem Leberversagen münden. Andere entzündliche Lebererkrankungen, welche jedoch nur einen kleinen Anteil an der Gesamtheit der Patienten mit Leberversagen ausmachen, sind:

• PBC (primär biliäre Zirrhose)
• PSC (Primär sklerosierende Cholagitis)
• Autoimmunhepatitiden
• parasitäre Infektionen: z.B. Leishmaniose, Malaria, Bilharziose

Toxischer Leberschaden: Die häufigste Ursache für eine Leberzirrhose, die letztendlich mit einem Leberversagen einhergehen kann, ist der chronische Alkoholabusus. Weitere Ursachen einer toxischen Leberschädigung sind:

• Nicht-alkoholische-Fettleber
• lebertoxische Chemikalien: bestimmte Berufsgruppen sind Gefahrenstoffen ausgesetzt, z.B. diversen Pflanzenschutzmitteln
• lebertoxische Medikamente: Insbesondere Zytostatika wie bspw. Methotrexat (siehe: Methotrexat Nebenwirkungen) können die Leber stark schädigen, sind jedoch meist notwendig zur Bekämpfung anderer Primärerkrankungen wie Krebs. Auch Medikamente wie Paracetamol ® oder Makrolidantibiotika können insbesondere bei einer Überdosierung, welche i.d.R. aus suizidaler Absicht heraus entsteht, zu einem akuten Leberversagen führen. Dafür sind dann aber hohe Dosen notwendig.
• Vergiftung mit dem Knollenblätterpilz: Er enthält Toxine wie das Amatoxin und Phallotoxin, welche bereits bei geringen Mengen tödlich sein können. Dazu reicht bei einer mittelschweren Person bereits ein Pilz aus.

Weitere Ursachen:

• Stoffwechselerkrankungen: z.B. Morbus Wilson, Hämochromatose, a-1-Antitrypsin-Mangel oder Mukoviszidose.
• Erkrankungen des Gefäßsystems der Leber bzw. Gefäßanomalien: Durch eine Behinderung der Durchblutung der Leber kann die Leberfunktion nicht mehr aufrechterhalten werden, sodass ein Leberversagen resultiert. Zu nennen sind das Budd-Chiari-Syndrom und die Cirrhose cardiaque.
• Krebserkrankungen der Leber oder Lebermetastasen
• Herzinsuffizienz, vor allem wenn das rechte Herz betroffen ist, kann durch die Pumpschwäche ein Rückstau des Blutes in die Leber mit resultierender Stauungsleber auftreten

Lesen Sie mehr zum Thema: Aufgaben der Leber

Krebserkrankungen der Leber sind eine mögliche Ursache eines Leberversagens. Die meisten bösartigen Tumore der Leber sind Lebermetastasen anderer Primärtumore. Oft besteht bei Patienten mit einem sogenannten hepatocellulären Karzinom ebenfalls eine Leberzirrhose, sodass die Leberfunktion und das gesunde Restgewebe eingeschränkt sind. Auch andere Krebsarten wie Lymphome, das cholangiocelluläre Karzinom oder etwa Metastasen von Tumoren anderer Organe können sich in der Leber manifestieren und das Lebergewebe zerstören.

Der bösartige Krebs führt zu einer Zerstörung des Lebergewebes und einer Verschlechterung der Durchblutung der Leberzellen. Insbesondere im Inneren von HCCs (Hepatocelluläres Carcinom) kommen Nekroseareale vor, die durch eine Minderdurchblutung entstehen.

Das entartete Lebergewebe erfüllt keine Stoffwechselfunktionen mehr. Die Prognose ist insgesamt eher schlecht, da insbesondere beim HCC oft auch eine fortgeschrittene Leberzirrhose vorliegt. Das noch vorhandene Restgewebe, welches funktionell ist, ist daher sehr klein und reicht nicht aus, um eine ausreichende Funktion aufrecht zu erhalten. Dadurch sind die Therapiemaßnahmen bei einer fortgeschrittenen Erkrankung sehr eingeschränkt.

Alkohol stellt den wohl größten Risikofaktor für eine chronische Lebererkrankung und damit einhergehend für ein Leberversagen dar. Gerade in den Industrienationen ist ein massiver Alkoholabusus ein weit verbreitetes Problem. In Deutschland sind etwa 2,5 Millionen Alkoholkranke therapiebedürftig.

Ein chronischer Alkoholabusus führt zu einem alkoholtoxischen Leberschaden. Der Schaden kann in drei Stadien eingeteilt werden, von denen die ersten zwei potentiell noch reversibel sind. Im letzten Stadium, der alkoholbedingten Leberzirrhose, ist der Schaden nicht mehr umkehrbar. Bei solch einem fortgeschrittenen Leberschaden kann es, wie weiter oben erwähnt, zu einem Leberversagen kommen. Bei Versagen aller konservativen und interventionellen Therapieverfahren bleibt dann nur noch die Lebertransplantation als ultima ratio.

Der chronische Alkoholabusus führt nicht nur zu einer direkten Schädigung des Lebergewebes im Sinne einer Leberzirrhose, sondern birgt auch das Risiko einer Entartung der Leberzellen, woraus eine Krebserkrankung der Leber resultieren kann. Diese kann dann ebenfalls ein Leberversagen herbeiführen. Es ergibt sich also eine dringende Pflicht, den Alkoholabusus zu beenden!

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Folgen von Alkohol.

Per Definition werden verschiedene Zeitintervalle für eine Leberinsuffizienz definiert. Das Leberversagen stellt dabei die Maximalform, also die schlimmste Ausprägung der Leberinsuffizienz dar. Damit beinhaltet das Leberversagen quasi die Leberinsuffizienz obligat. Die Verlaufsdauer bis zur Leberinsuffizienz ermöglicht die Unterteilung in:

• fulminante Leberinsuffizienz: Dauer von unter 7 Tagen
• akute Leberinsuffizienz: Dauer zwischen 7 und 28 Tagen.
• subakute bzw. protrahierte Leberinsuffizienz: Dauer von über 4 Wochen
• chronische Leberinsuffizienz: längere Dauer, teilweise über Monate. Hier ist jedoch ein Teil der Leberfunktion kompensiert, sodass es dann erst bei einem Ausfall der Leberfunktionen und einer Dekompensation zu einem Leberversagen kommt.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Leberinsuffizienz.