Therapie von Leberkrebs

Alle hier gegebenen Informationen sind nur allgemeiner Natur, eine Tumortherapie gehört immer in die Hand eines erfahrenen Onkologen (Tumorspezialisten) !!!

Das Leberzellkarzinom (Leberkrebs) stellt eine schwere Erkrankung der Zellen und des Gewebes der Leber dar. Die Ursache für diese unkontrollierte Zellwucherung liegt in den meisten Fällen an diversen Vorerkrankungen der Leber.

So basieren 80% der Leberzellkarzinome auf einer Leberzirrhose, deren Ursache in einem exzessiven Alkoholkonsum oder einer durchgemachten Leberentzündung (Hepatitis) liegt. Auch die Stoffwechselerkrankung Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit) kann zu einem Leberzellkarzinom führen.

Die Neuerkrankungsrate liegt in Deutschland bei 5-6 Patienten pro 100.000 Einwohner. Das Erkrankungsalter liegt zwischen 50 und 60 Jahren. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Früher und häufiger tritt diese Erkrankung bei der Bevölkerung tropischer Gebiete in Afrika und Asien auf.

Die Beschwerden entwickeln sich erst spät und reichen von Oberbauchbeschwerden, Völlegfühl, Übelkeit und Gewichtsabnahme, bis hin zu Magenblutungen.

Ein häufiges Zeichen vom Leberkrebs ist der sogenannte Ikterus, eine Gelbfärbung der Augen und der Haut, die aufgrund einer mangelnden entgiftenden Arbeit der Leber entsteht.

Die Einteilung der Leberzellkrebsformen basiert zum einen auf die Verteilung in der Leber, dem histologischen Typ, sowie der für Krebserkrankungen typischen TNM-Klassifikation.

Die Art der Therapie beim Leberkrebs ist zum einen abhängig von der Menge der gefundenen Leberherde, zum anderen davon, ob der Primärtumor in der Leber liegt, oder als Tochtergeschwulst (Metastase) aus einem anderen Organ gewandert ist.

Beim primären Leberzellkarzinom, dessen Herde schon in der Leber weit verbreitet sind, oder bereits größere Blutgefäße durchwachsen haben, ist keine heilende Therapie, sondern lediglich eine lebensverbessernde (palliative Therapie) möglich. Diese setzt sich meistens aus der Gabe eines Chemotherapeutikums (5-Fluorouracil) zusammen, das aber keine lebensverlängernde Wirkung hat.

Handelt es sich um einen Metastasenbefall eines anderen Tumores, sollten nicht mehr als 50% der Leber befallen sowie keine Leberzirrhose bekannt sein, wenn man 5-Fluorouracil einsetzt. Auch die Möglichkeit der Behandlung mit einem Medikament, das ein Enzym namens Multikinase hemmt - Sorafenib - kann in Betracht gezogen werden.

Eine weitere Möglichkeit der palliativen Behandlung ist die lokale Injektion einer Alkohollösung direkt in die Metastase/Tumorherd der Leber. Die Alkoholinjektion ist am erfolgreichsten, wenn der Tumor unter 3 cm groß ist. In diesem Fall kommt es in 70% der Fälle zu der erhofften Tumornekrose (Tumorabsterben).

5 Jahre nach einer Alkoholinjektionbehandlung leben noch 30-60% der Patienten. Der Nachteil dieser Art von Behandlung ist die häufige Rückfallquote (33%-43%) und die dadurch zu wiederholenden Therapiesitzungen. Des Weiteren kommen auch Vereisungen (Kryotherapie) oder Erhitzung lokal direkt am Tumor in der Leber zum Einsatz.

Handelt es sich um einen kleineren Tumorbefund, kann eine heilende Therapie versucht werden. Sie beinhaltet die operative Entfernung des befallenen Leberabschnittes (Leberteilresektion). Da der Mensch in der Lage ist mit einem kleinen Teil seiner Leber zu leben, stellt diese Therapieoption eine sinnvolle Überlegung dar.

Wichtig ist, dass es sich um ein frühes Diagnosestadium handelt (T1-T2) und der Tumor nur auf einen Leberlappen beschränkt sein darf. Die operative Entfernung von Lebermetastasen ist nur möglich, wenn einzelne, maximal 4 Metastasen in 4 Segmenten zu finden sind, kein anderes Organ betroffen und der Primärtumor ebenfalls operabel ist.

Bei der Operation wird ein querer oder Mittelbauchschnitt vorgenommen. Auch ein Schnitt entlang des Rippenbogens oder ein laparoskopischer Eingriff ist möglich. Heutzutage werden sogenannte Ultraschallmesser bei dieser Operation verwendet, die ein Erreichen der Leber vereinfachen und den Blutverlust während der Operation vermindern sollen.

Je nach Lage des Lebertumors entscheidet man sich für eine sogenannte periphere Resektion. Hier liegt der Tumor am Rand der Leber, an anatomische Gegebenheiten muss der Operateur sich hier nicht halten. Es wird ein Keil herausgeschnitten und ein Sicherheitsabstand von ca. 1 cm beachtet, d.h. 1 cm muss in gesundes, und vom Tumor unbefallenes Gewebe geschnitten werden.

Ist der Tumor auf ein bestimmtes Lebersegment beschränkt, wird das gesamte Segment (Segmentresektion) der Leber entfernt. Bei entsprechendem Befall kann es auch zu der Entfernung der gesamten Hälfte der Leber kommen (Hemihepatektomie). Auch palliative Operationen sind möglich und sollen durch den Tumor verursachte Engpässe beheben.

Es gibt eine Reihe an Therapieverfahren zur Behandlung des Leberkrebses. Das Therapieverfahren mit der besten Prognose ist die chirurgische Entfernung des Krebses. Hierfür muss in der Regel ein Teil der Leber entfernt werden. Dies ist aber in vielen Fällen nicht möglich.

In diesen Fällen kommt dann eine Lebertransplantation in Frage. Allerdings ist bei einer Lebertransplantationen mit einer langen Wartezeit zu rechnen, so dass verschiedene Verfahren entwickelt wurden, um das Tumorwachstum bis zur Transplantation zu verhindern.

Die letzte Therapiemöglichkeit bei Patienten mit Leberzellkarzinom ohne Metastasen, stellt die Lebertransplantation dar. Aufgrund des Organspendermangels stellt sie aber keine sehr häufige Maßnahme dar, weil es aus Zeitgründen meist nicht mehr zu einer Transplantation kommen kann.

Eine Lebertransplantation kann nur dann durchgeführt werden, wenn die sogenannten Milano-Kriterien erfüllt sind (1 Tumor muss unter 5 cm groß sein oder maximal 3 Tumoren zu je 3 cm Durchmesser). Besteht bereits ein Anschluss des Tumors an das Blutgefäßsystem oder treten Befunde außerhalb des Leber auf, schließt dies eine Lebertransplantation aus.

Außerdem muss der Patient bestimmte Richtlinien erfüllen: besteht zu seiner Lebererkrankung auch ein Alkoholproblem? So muss er nachweislich die letzte Zeit abstinent gelebt haben, um ihn in die engere Auswahl von Spendeorganbewerbern zu lassen. Sollte der Patient die Kriterien für eine Lebertransplantation erfüllen und auf die Warteliste gesetzt werden, sind überbrückende Therapiemaßnahmen zu erwägen.

Eine weitere Therapieoption ist die Radiofrequenzablation. Hier wird über Strom Hitze im Tumorgewebe erzeugt, um dieses zu zerstören. Dieses Verfahren kann zur Überbrückung bis zur Lebertransplantation oder als heilende Therapie eingesetzt werden. Jedoch ist das Rezidivrisiko, also das Risiko, dass erneut Krebs in der Leber entsteht, mit 70% sehr hoch. Hat der Patient Flüssigkeit im Bauch (Aszites), oder befinden sich die Tumoren in der Nähe großer Gallenwegen, sollte von dieser Art der Therapie Abstand genommen werden.

Die Laserinduizeirte Thermotherapie (LITT) kann ebenfalls in der Behandlung von Metastasen angewandt werden. Hier wird zunächst in einem Computertomographen (CT) der Tumorherd punktiert und später dann der Laser eingeführt. Über eine Magnetresonanztomographie, also ein MRT der Leber, kann mit hilfe von temperaturabhängigen Aufnahmen die Erfolgsrate der Behandlung verfolgt werden.

Lebermetastasen, deren Entstehungsorgane in Magen, Bauchspeicheldrüse oder Lunge zu suchen sind werden aber mit der LITT eher nicht behandelt, da hier von einem systemischen Geschehen ausgegangen werden muss.

Eine weitere Möglichkeit ist die Transarterielle Chemoembolisation. Hierbei werden über die Gefäße Chemotherapeutika lokal am Krebs appliziert, um dessen Wachstum zu reduzieren und seine Blutversorgung zu unterbinden. Man macht sich hierbei zu nutze, dass das hepatozelluläre Karzinom hauptsächlich arteriell versorgt wird.

Bei der Behandlung wird zunächst die Schlagader des Beines (A. femoralis) des Patienten punktiert und ein Katheter über die Hauptschlagader (Aorta) in den leberversorgenden Gefäßabgang (Truncus coeliacus) platziert. Durch eine Kontrastmittelgabe werden die Gefäße besser dargestellt. Ein weiterer Katheter wird nun durch den ersten direkt zum Lebertumor vorgeschoben. Je näher der Katheter am Tumor liegt, desto geringer ist die Gefahr, dass gesunde Bereiche mit embolisiert werden.

Bei richtiger Lage wird eine Reihe von Medikamenten nun über den Katheter direkt dem Tumor abgegeben. Lipidol Emulsion - Gefäße, die die Leber versorgen, werden verschlossen und erhöhen die Wirkungsdauer des Chemotherapeutikums. 
Plastikpartikel werden in das Tumorgebiet eingegeben, welche die Blutstromgeschwindigkeit verlangsamen und zu einem Verschluss der Gefäße, die den Tumor versorgen, führen. Als Chemotherapeutikum können Doxorubicin, Carboplatin und Mitomycin u.a. zum Einsatz kommen. Anschließend wird diese Embolisation wiederholt.

Nicht durchgeführt werden darf diese Behandlung bei Patienten mit Herz- oder Leberinsuffizienz, einer Kontrastmittelallergie oder Blutgerinnungsstörungen.

In weit fortgeschrittenen Stadien, in welchen der Krebs bereits umliegende Gefäße infiltriert oder in andere Organe gestreut hat, erfolgt nur noch eine palliative Therapie des Leberskrebs mit dem Medikament Sorafenib. Ihr Ziel ist nicht mehr die Heilung des Betroffenen, sondern die Lebensqualität zu verbessern.

Die durchgeführte Therapieform beim Leberzellkarzinom (Leberkrebs) verteilt sich bei den Patienten wie folgt: 73% der Patienten erhalten keine Therapie, da der Diagnosezeitpunkt zu spät und die Krankheit zu weit fortgeschritten ist. 12% erhalten eine operative Therapie mit Entfernung von Leberteilen oder Metastasenentfernung. 6% erhalten eine Chemotherapie. 9% der Patienten erhalten eine andere, nicht näher klassifizierte Therapie.

Die chirurgische Entfernung des Leberkrebses ist die Therapie mit den besten Heilungschancen. Die Leber lässt sich in vier Lappen unterteilen. Bei einer Operation wird in der Regel immer ein, zwei oder auch drei Lappen entfernt. Jedoch gibt es viele Fälle, in denen diese Therapie nicht möglich ist.

Faktoren, die gegen eine Operation sprechen, sind zum einen eine Infiltration der gesamten Leber oder eine zu schlechte Leberfunktion des nicht vom Krebs betroffenen Gewebes z.B. aufgrund einer Leberzirrhose. Bei der Leberzirrhose handelt es sich um einen bindegewebsartigen Umbau der Leber, der mit einer Funktionsverschlechterung dieser einhergeht. In diesen Fällen kommt als Therapie eine Lebertransplantation in Frage.

In den Fällen, in denen nicht sicher ist, ob das restliche Gewebe ausreichend funktionsfähig ist, kann eine besondere Operation durchgeführt werden. Bei diesem Operationsverfahren werden in einem ersten Schritt die Blutgefäße abgeklemmt, welche den Teil der Leber versorgen, der entfernt werden soll. Dann wird geschaut, ob die Funktionsfähigkeit des restlichen Lebergewebes ausreichend ist. Anschließend kann im zweiten Schritt der Leberteil entfernt werden oder wieder an die Blutversorgung angeschlossen werden. Des Weiteren können auch Patienten nicht mehr operiert werden, wenn der Krebs Metastasen gebildet hat oder in Blutgefäße infiltriert ist.

Die Lebertransplantation ist für viele die einzige Option, wenn die Leberfunktion zu schlecht ist. Das Problem der Lebertransplantation liegt in den langen Wartezeiten, da es viel zu wenig Organe gibt. Im Moment liegt die Wartezeit zwischen 6-18 Monaten.

Da der Krebs in dieser Zeit nicht unbehandelt werden lassen kann, werden verschiedene Verfahren angewandt, um das Krebswachstum in diesem Zeitraum zu verhindern. Zwei gängige Verfahren für das sogenannte Bridging sind das Radioablationsverfahren und die Chemoebolisation, welche im Kapitel „Welche Therapieverfahren gibt es?“ erklärt werden.

Um für eine Lebertransplantation in Frage zu kommen, müssen jedoch einige Bedingungen erfüllt werden. So darf der Tumor keine Gefäße infiltrieren und es dürfen keine Metastasen bestehen. Der Tumor ist zwischen 2 und 5 cm groß oder es handelt sich um 1 bis 3 Tumore zwischen 1 und 3 cm. Wenn alle Kriterien erfüllt sind, werden Patienten auf der Warteliste gelistet.

Die Vergabe der Dringlichkeit erfolgt nach der Schwere der Erkrankung. Hierfür orientiert man sich an dem Leberwert Bilirubin, dem Nierenwert Kreatinin und an der Blutgerinnung. Aus diesen Werten wird ein Score errechnet. Patienten mit einem Tumor können noch zusätzliche Punkte erhalten. Prinzipiell besteht auch die Möglichkeit einer Lebendspende. Hierfür müssen dieselben Bedingungen erfüllt werden.

Weitere ausführlichere Informationen zu diesem Thema lesen Sie unter: Lebertransplantation

In der westlichen Welt spielt die Chemotherapie zur Therapie des Leberkrebses kaum eine Rolle, da hier die Leberkrebse häufig mit einer Leberzirrhose einhergehen. In anderen Ländern werden Chemotherapien zur Behandlung von Leberkrebs eingesetzt. In der westlichen Welt werden lokale Chemotherapieverfahren eingesetzt. Diese haben in der Regel aber keine Intention zur Heilung, sondern werden zum sogenannten Bridging eingesetzt – also zur Bekämpfung des Tumorwachstums während der Wartezeit auf eine neue Leber.

Das Verfahren heißt transarterielles Chemoembolisation (TACE). Hierbei wird über die Leiste ein Katheter bis in die Leberarterien vorgeschoben. Über diesen Katheter können dann lokal Chemotherapeutika gegeben werden. Zudem werden noch kleine Kunststoffteilchen in das Gefäß gegeben, welches den Tumor versorgt. Dadurch wird dieses Gefäß verstopft und die Krebszellen werden nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt und sterben ab.

Die Chemo-Embolisation wird auch häufig bei Patienten, welche palliativ behandelt werden, mit einer medikamentösen Therapie kombiniert, da sich in Studien eine Verlängerung der Lebenszeit gezeigt hat. Die TACE sollte allerdings nur bei Patienten mit noch guter Leberfunktion angewendet werden.

Es gibt zwei verschiedene Möglichkeiten der Bestrahlung. Zum einen gibt es die klassische Strahlentherapie, bei welcher von außen Strahlen auf den Leberkrebs gegeben werden. Dieses Verfahren wird angewendet, wenn der Tumor nicht durch eine Operation entfernt werden kann.

Ein anderes Bestrahlungsverfahren ist die selektive interne Radiotherapie (SIRT), auch Transarterielle Radioembolisation (TARE) genannt. Bei der SIRT erfolgt die Bestrahlung der Krebszellen von innen. Hierbei werden kleine Kügelchen, welche Strahlen abgeben, in die Gefäße des Tumors positioniert. Dadurch werden die Krebszellen einer höheren Strahlendosis ausgesetzt und die Gefäße, welche den Tumor versorgen, werden verschlossen.

Die Nebenwirkungen sind je nach Therapie unterschiedlich. Die Lebertransplantation geht mit einem gewissen Abstoßungsrisiko einher. Die Abstoßung tritt meistens im ersten Jahr nach der Transplantation auf. Dabei gibt es verschiedene Abstoßungsreaktionen. In manchen Fällen muss das Transplantat aufgrund dessen entfernt werden.
In allen Fällen ist nach einer Transplantation eine lebenslange Unterdrückung des Immunsystems mit Medikamenten notwendig. Dadurch ist man für Infektionen anfälliger. Außerdem können die verschiedenen Medikamente noch zu weiteren Nebenwirkungen führen, die individuell verschieden sind.

Bei der transarteriellen Radioembolisation besteht die Gefahr, dass sich die Kügelchen, welche die Strahlen abgeben, in ihrer Position verrutschen und unter Umständen in die Nähe anderer Bauchorgane gelangen. Hier können sie erhebliche Nebenwirkungen verursachen, da sie zum Absterben von Zellen führen.

Das Medikament Sorafenib, welches eingesetzt wird, wenn der Tumor nicht mehr operativ entfernt oder mit anderen Verfahren behandelt werden kann, kann zu Durchfall, Hautausschlägen, Blutungen und weiteren Beschwerden führen.

Um nach der Diagnose eines Leberkrebses eine Aussage zu der Prognose machen zu können, sollten das Tumorstadium, die Leberfunktion (eingeschränkte Leberfunktion deutet auf ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung mit Prognoseverschlechterung hin), der allgemeine Gesundheitszustand und potentieller Einfluss von therapeutischen Maßnahmen beachtet werden.

Ohne eine entsprechende Therapie ist die Prognose schlecht. Da die Erkrankung relativ spät zu Symptomen führt und ein Leberzellkarzinom erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert wird, bleibt häufig nur die Möglichkeit einer palliativen Therapie. Hier sind die mittleren Überlebensraten nur 6-12 Monate.

Bei dem Versuch einer heilenden Behandlung, liegen die 5-Jahresüberlebensraten bei einer Lebertransplantation bei 40-70%, nach einer Teilentfernung der Leber bei 20-50% und nach einer lokalen Tumorentfernung bei 20-50%. Nach einer Leberoperation beträgt die Sterblichkeit während der Operation und bis maximal 3 Monate danach 10%.

Gilt ein Leberzellkarzinom als therapiert, besteht natürlich immer die Gefahr eines Rückfalls (Rezidiv). Fand der Tumor bereits Anschluss an das Blutgefäßsystem und waren beide Leberlappen von dem Tumor betroffen, so ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls recht hoch. Auch die Größe des Tumors muss mit in die Wahrscheinlichkeitsberechnung eines Rezidives mit einbezogen werden.

Der Arzt sollte neben dem Anamnesegespräch, in dem er Beschwerdebeginn und Beschwerdeverlauf erfragt, auch eine körperliche Untersuchung mit Abtasten und Abhören des Bauches durchführen. Manchmal kann er so eine vergrößerte Leber, den verdickten Tumor oder Strömungsgeräusche der Blutgefäße diagnostizieren.

Die Ultraschalluntersuchung kann einen bösartigen Tumor oft schon sichtbar machen und eine Abgrenzung zu einer Metastase eines anderen Primärtumors ermitteln. Mit einer Blutuntersuchung und der Tumormarkerbestimmung von alpha-Fetoprotein und CEA (Carcinoembryonales Antigen) kann der Verlauf eines Leberzellkarzinoms beobachtet werden. Eine Biopsie sollte zur Diagnose nicht durchgeführt werden, da die Gefahr einer Tumorverschleppung besteht.

Prinzipiell kann Leberkrebs geheilt werden. Wie bei anderen Krebsarten hängen die Heilungschancen vom Stadium des Krebses ab. Frühe Krebsstadien können in der Regel besser behandelt werden und haben damit auch eine deutlich bessere Prognose. Beim Leberkrebs spielt auch die Funktionsfähigkeit der Leber eine wichtige Rolle und kann die Therapieoptionen beschränken.

Viele an Leberkrebs erkrankte Patienten leiden zusätzlich an einer Leberzirrhose. Bei einer Leberzirrhose findet ein bindegewebiger Umbau des Lebergewebes statt, so dass die Funktion der Leber beeinträchtigt wird. Wenn die Funktion der Leber zu stark eingeschränkt, ist es nicht möglich das vom Krebs betroffene Lebergewebe im Rahmen einer Operation zu entfernen, da die Leberfunktion des zurückbleibenden Lebergewebes nicht mehr ausreichen würde. Der Mensch würde versterben.

In solchen Fällen sinken die Heilungschancen, da die anderen Therapieverfahren eine schlechtere Prognose als die Operation haben. Eine Therapieoption mit einer guten Prognose in diesem Fall wäre eine Lebertransplantation. Aber aufgrund der geringen Menge an Organen, die zur Transplantation zur Verfügung stehen, bestehen lange Wartezeiten.

Zu Zeit wird weiter an der Entwicklung medikamentöser Therapien zur Behandlung des Leberkrebses geforscht. Mit Sorafenib, welches vor etwa zehn Jahren zugelassen wurde, wurde ein erster erfolgsversprechender Schritt getan. Sorafenib hemmt Wachstumssignale in den Zellen und hemmt so das Tumorwachstum. Allerdings kann Sorafenib den Krebs nicht heilen, aber dafür die Lebenszeit deutlich verlängern.

An weiteren ähnlichen Medikamenten wird geforscht, manche sind bereits zur Behandlung zugelassen. Ein neuer Hoffnungsträger stellt auch die Immuntherapie mit PD1- / PDL1-Inhibitoren dar. Diese Medikamente sollen dem Körper dabei helfen, Tumorzellen zu erkennen und abzutöten. Diese Medikamente können auch die Lebenszeit verlängern. Wie wirksam sie tatsächlich sind, wird sich in den nächsten Jahren herausstellen.

Eine wichtige, vorbeugende Maßnahme besteht in der Verhinderung von Erkrankungen, die als Folge ein Leberzellkarzinom (Leberkrebs) verursachen können - z.B Leberzirrhose, Hepatitis. Besteht ein Alkoholproblem, muss unverzüglich eine Abstinenz erreicht werden, zumal, wenn bereits eine Leberzirrhose nachgewiesen wurde.

Um eine der zahlreichen Leberentzündungen zu vermeiden, sollte frühzeitig eine Impfung (Hepatitis A, Hepatitis B) in Betracht gezogen werden.
Da es gegen Hepatitis C keine Impfung gibt, sollten Vorsichtsmaßnahmen bei den Übertragungsquellen (geschützter Geschlechtsverkehr, Einmalspritzen bei Heroinabhängigkeit) beachtet werden.

Patienten, bei denen eine Leberzirrhose oder eine Hepatitis Infektion bekannt ist, sollten alle sechs Monate zu einer Vorsorgeuntersuchung - Ultraschall und Tumormarkerbestimmung - zum Arzt gehen.