Leberabszess

Beim Leberabszess wird ein primärer und ein sekundärer Verlauf unterschieden. Der primäre Verlauf des Leberabszess entsteht durch eine Bakterienbesiedelung über die Gallenblase und die Gallengänge. Ursache sind entweder Gallensteine oder Parasiten. Sekundäre Verlaufsformen des Leberabszess beginnen meistens nach Operationen oder nach Unfällen, aber auch durch chronische Mandelentzündungen , Endokarditis, Nabelvenensepsis, Spätfolgen einer Divertikulitis, Appendizitis, Morbus Crohn und Colitis ulzerosa. Die Erreger eines Leberabszess sind E.coli, Enterokokken, Klebsiellen oder Bacteroides. Meistens ist der rechte Leberlappen von einem Abszess betroffen, der linke weitaus seltener. Zu 60% findet man einzelne Abszesse in 40% mehrere kleinere Abszesse.

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Für die Therapie eines Amöbenleberabszesses existiert eine Leitlinie, die aufführt, wie die Diagnostik und Therapie dieser Erkrankung adäquat erfolgen kann. Der Arzt kann sich an der Leitlinie orientieren, ist aber nicht verpflichtet, sie zu befolgen.

Der Amöbenleberabszess wird durch einen Erreger namens "Entamoeba histolytica" hervorgerufen. Der Abszess kann sich zu einem lebensgefährlichen Krankheitsbild entwickeln, da er schwerwiegende Komplikationen hervorrufen kann (beispielsweise Durchbruch in die freie Bauchhöhle). Eine durchdachte Diagnostik und Therapie sind daher ausschlaggebend für die Genesung des Patienten. Insgesamt gilt, dass jeder Patient mit Leberabszess stationär im Krankenhaus behandelt werden muss.

Diagnostik nach Leitlinie:

Jeder Patient, der sich in den letzten Jahren vor Erkrankungsbeginn in den Tropen oder Subtropen aufgehalten hat und nun unter Fieber, Brust-/Bauchschmerzen und erhöhten Entzündungswerten leidet, sollte auf einen Leberabszess hin untersucht werden.
Gleiches gilt für jeden Patienten mit Fieber nach Aufenthalt in den Tropen oder Subtropen, bei dem Tests auf andere tropische Krankheiten (zum Beispiel Malaria) negativ sind. Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Symptomatik des Patienten, seinen Entzündungswerten und schließlich dem Nachweis einer Raumforderung in der Leber im Ultraschall gestellt. Gesichert wird die Diagnose durch Nachweis bestimmter Antikörper im Blut, die gegen den Erreger Entamoeba histolytica wirken.
Es kann auch eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT der Leber) durchgeführt werden, um den Abszess in der Leber zu beurteilen. In diesem Fall würde man ein MRT der Leber machen. Eine Punktion des Abszesses zum direkten Nachweis des Erregers ist nicht immer zwingend erforderlich.
Lesen Sie mehr zu dem Thema unter: MRT der Leber

Therapie nach Leitlinie:

Zur Therapie des Amöbenleberabszesses wird eine medikamentöse Therapie mit Metronidazol empfohlen. Dies ist ein Antibiotikum, das gut gegen den Erreger wirksam ist. Es sollte zunächst über die Vene verabreicht werden. Um auch verbliebene Erreger im Darm zu erreichen, ist die Therapie mit einem weiteren Medikament, Paromomycin, anzuraten. Da vor endgültiger Diagnosestellung auch weitere Erreger in Frage kommen, beispielsweise bakterielle Erreger, sollten zunächst weitere Antibiotika gegeben werden, die diese anderen Erreger ebenfalls abdecken. Dazu eignet sich beispielsweise Ceftriaxon.

Überwachung nach Leitlinie:

Während der Therapie sollte der Zustand des Patienten überwacht werden. Dazu gehört eine regelmäßige Kontrolle des Blutbilds, eine Ultraschallkontrolle des Abszesses, sowie Stuhlproben, in denen nach Therapie mit Paromomycin kein Erreger mehr nachweisbar sein sollte. Auch der allgemeine klinische Zustand des Patienten sollte sich bald nach Beginn der Therapie merklich bessern.

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In den meisten Fällen treten Leberabszesse nicht alleine auf, sondern sind Folge einer Entzündung in einem anderen Organ. Man nennt diese Leberabszesse sekundäre Leberabszesse. Eine Ursache kann hierfür eine Entzündung des Gallengangs (Cholangitis) sein, die sich in der Leber ausbreitet und dort dann zu einem Abszess führt. Ein anderer Weg, wie Erreger in die Leber gelangen und zu einem Abszess führen können, ist die Blutbahn. Erreger sind meistens Bakterien, aber auch Pilze und Parasiten sind möglich. Bei primären Leberabszessen liegt die Ursache direkt in der Leber. Parasiten, wie der Fuchsbandwurm oder der Hundebandwurm, befallen direkt die Leber und führen dort zu Abszessen. Jedoch werden diese von Tieren übertragen und sind nur selten die Ursache. Ein anderer Erreger ist die Amöbe Entamoeba histolytica. Sie führt zur Amöbiasis, welche aber nur in den Subtropen und Tropen verbreitet ist. Bei manchen Verlaufsformen kann es zum Befall der Leber kommen. Außerdem können sich Entzündungen aus der Gallenblase oder dem Gallengang in die Leber ausbreiten und dort Leberabszesse bilden. Dies ist die häufigste Ursache. Auch die Verletzung der Leber durch einen Unfall ist eine mögliche Ursache.

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Durch die räumliche Enge der Gallenblase zur Leber kann diese leicht verletzt werden. Diese Verletzung kann sich zur entzünden und zur Bildung eines Abszesses führen. Aber auch durch andere Ursachen ist eine Infektion nach einer Gallen OP möglich, welche zu Leberabszessen führt. Eine weitere Möglichkeit ist z. B. ein undichter Gallengang nach der OP, da der Gallengang verletzt wurde, sich eine Gallengangsfistel (ein extra Gang in die Bauchhöhle) nach der Operation bildet oder das blinde Ende des Gallenganges nicht dicht verschlossen wurde.

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In den meisten Fällen sind Bakterien für den Leberabszess verantwortlich. Die häufigsten Erreger sind das Ekolibakterium (Eschericha coli) und die Klebsiellen. Diese leben natürlicherweise im Darm. Die Streptokokken werden seltener als Erreger eines Leberabszesses identifiziert. Sie kommen natürlicherweise im Mund vor.

Schüttelfrost und Fieber, erhöhte Entzündungswerte im Labor, Druckschmerz im rechten Bauchraum. Übelkeit, Erbrechen und Durchfälle können ebenfalls vorkommen. In manchen Fällen kommt es zu einem gelben Hautkolorid (Ikterus) sowie einer Blutarmut (Anämie).

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Da der Leberabszess durch verschiedene Erreger ausgelöst werden kann, unterscheiden sich die therapeutischen Maßnahmen je nach Art des Abszesses. Dementsprechend kann eine Therapie erst dann geplant werden, wenn klar ist, wodurch er ausgelöst wurde. Eine Differenzierung ist jedoch nicht immer ganz einfach. Die Kombination aus klinischem Symptombild des Patienten, Untersuchungsbefund der Sonographie (Ultraschall) und eventuell einer zusätzlichen Computertomographie weist jedoch meist in eine Richtung.

In manchen Fällen ist davon auszugehen, dass es sich um einen pyogenen (eitrigen) Abszess handelt, der durch Bakterien ausgelöst wird, die sich über die Pfortader (Gefäße, die zur Leber führen) in die Leber ausgebreitet haben, beispielsweise im Rahmen einer Blinddarmentzündung (Appendizitis) oder einer Entzündung der Gallengänge (Cholangitis). Dann wird folgendes Therapieschema verfolgt: Der Abszess wird punktiert und drainiert. Dazu wird zuerst mithilfe eines Ultraschalls der Leber festgelegt, an welcher Stelle eine Punktion sinnvoll ist. Diese Stelle wird dann an der Haut markiert. Anschließend folgt in der Regel eine Spritze mit einem lokalen Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum), um die eigentliche Punktion möglichst schmerzarm zu gestalten. Nach kurzem Einwirken des Betäubungsmittels wird unter sterilen Bedingungen an der markierten Stelle durch die Haut (perkutan) eine feine Nadel eingeführt, mit der der Leberabszess punktiert wird. Der Inhalt des Abszesses wird dann sozusagen ausgesaugt (aspiriert und drainiert). Zeitgleich wird zur Erregerelimination eine antibiotische Therapie – in der Regel über mehrere Wochen – begonnen.

Gelingt die perkutane Punktion des Leberabszesses nicht, so ist eine kleine Operation indiziert, bei der ein Schlauch in die Abszesshöhle eingelegt wird, der dafür sorgt, dass deren Inhalt kontinuierlich abfließen kann. Dies bezeichnet man als Drainage. Die antibiotische Therapie sollte – sofern die Erreger nicht bereits bekannt sind und gezielt behandelt werden können – gegen aerobe und anaerobe Bakterien wirken.
Die häufigsten Erreger eines pyogenen Leberabszesses sind Escherichia coli (E. coli) oder Bakterien aus der Gruppe der Klebsiellen. Häufig wird zur antibiotischen Behandlung eine Kombination aus einem Antibiotikum aus der Gruppe der Cephalosporine (zum Beispiel Cefotaxim) oder Acylaminopenicilline (zum Beispiel Mezlocillin) in Kombination mit Metronidazol eingesetzt.
Eine zweite Form des Leberabszesses wird durch Amöben (Entamoeba histolytica) ausgelöst. Hier wird in der Regel keine Punktion und Drainage des Abszesses vorgenommen, sondern lediglich eine antibiotische Behandlung mit Metronidazol über etwa zehn Tage begonnen. Unabhängig von der Art des Abszesses sollte der Patient nach Beginn der Therapie weiterhin beobachtet werden. Ein Persistieren von Symptomen wie beispielsweise immer wieder (intermittierend) auftretendem Fieber, Unwohlsein, und rechtsseitigem Oberbauchschmerz spricht dafür, dass die Therapie nicht anschlägt. Auch sonographische Kontrollen können einen groben Hinweis darauf geben, ob die Therapie hilft, ebenso wie wiederholte Blutentnahmen zur Laborkontrolle.

Die Therapie des Leberabszesses richtet sich nach dem jeweiligen Erreger, der das Krankheitsbild ausgelöst hat. Generell gilt, dass die Erkrankung zunächst konservativ, also mit Medikamenten behandelt wird. Erst, wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichen, wird auf eine operative Ausräumung des Abszesses zurückgegriffen.

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Leberabszesse, die durch Amöben hervorgerufen wurden, werden klassischerweise mit dem Antibiotikum Metronidazol behandelt. Die Therapie erfolgt zunächst über die Vene des Patienten. Dabei liegt die Dosierung bei 3x10mg pro Tag und Kilogramm Körpergewicht des Patienten und erstreckt sich über 10 Tage. Die maximale Dosis liegt bei 3x800mg pro Tag.
Da Metronidazol jedoch nicht ausreichend gegen die Erreger wirkt, die sich abschließend noch im Darm befinden, wird danach noch mit dem Antibiotikum Paromomycin therapiert. Die Dosierung liegt bei 3x500mg pro Tag über 9-10 Tage. Leberabszesse, die durch andere Erreger hervorgerufen werden, beispielsweise durch Enterobakterien, werden ebenfalls mit Antibiotika therapiert. Dabei ist ebenfalls häufig Metronidazol wirksam, zusätzlich kann Ceftriaxon eingesetzt werden.

Zusätzlich zu den Medikamenten kann die Abszesshöhle auch punktiert werden. Bei Amöbenabszessen wird dies nur in Ausnahmefällen gemacht, bei bakteriellen Abszessen regelmäßig. Dazu wird der Leberabszess durch die Haut angestochen und über einen Schlauch entleert und gespült.

Genügen die konservativen Maßnahmen nicht, um die Erkrankung in den Griff zu bekommen, so muss eine operative Sanierung des Abszesses in Erwägung gezogen werden. Dies wird häufiger auch beim Vorliegen mehrerer Abszessherde vorgenommen. Die Abszesse können im Rahmen einer Operation entweder einzeln ausgeräumt werden, es kann jedoch auch eine Leberteilresektion erforderlich sein. Dabei wird der befallene Teil der Leber komplett entfernt. Dies stellt nach der Operation in der Regel kein Problem dar, da die Leber – falls ausreichend Restgewebe vorhanden ist – wieder auf ihre ursprüngliche Größe heranwachsen kann.

Neben der Krankenbefragung über Aufenthalte in den Tropen (Parasiten) oder das Vorhandensein von Gallensteinen kann die körperliche Untersuchung den Verdacht auf einen Leberabszess erhärten. So ist die sonst nicht tastbare Leber bei der körperlichen Untersuchung tastbar (Hepatomegalie) und klopf- sowie druckschmerzhaft. Ein Ultraschall gibt meistens einen Leberabszess recht zuverlässig wieder (sogenannte inhomogene Herde). Des Weiteren kann eine Feinnadelpunktion zur Gewebegewinnung und Untersuchung durchgeführt werden. In der Röntgenaufnahme des Bauches kann manchmal ein Zwerchfellhochstand hinweisend auf eine Lebervergrößerung infolge eines oder mehrerer Leberabszesse sein. Eine Feinnadelpunktion kann auch CT gesteuert durchgeführt werden.

Der Ultraschall ist die Standarduntersuchung bei einem Verdacht auf einen Leberabszess. Allerdings ist der Ultraschall nicht in allen Fällen für eine sichere Diagnosestellung ausreichend, weswegen dann ein CT angefordert werden muss. Im Ultraschall zeigt sich der Leberabszess dunkler als das übrige Gewebe. Auch beim Ultraschallen lassen sich Veränderungen durch etwaige Parasiten erkennen.

In der Regel ist der Ultraschall die Standarduntersuchung zur Diagnosestellung. Wenn der Ultraschallbefund jedoch nicht aussagekräftigt ist, wird ein CT-Untersuchung angefordert. Das CT erfolgt mit Kontrastmittelgabe, da der Leberabszess eine charakteristische randständige Kontrastmittelaufnahme aufweist. Ein weiteres Merkmal ist, dass sich der Abszess durch sein dunkleres Erscheinen im CT-Bild vom übrigen Lebergewebe abzeichnet. So kann man mit dem CT eine sichere Diagnose gestellt werden. Bei manchen Parasiten zeigen sich im CT noch Parasitenspezifische Charakteristika, wie z. B. Zysten beim Hundebandwurm.

Eine Leberpunktion zur Gewebeentnahme und -untersuchung spielt in der Diagnostik des Leberabszesses keine Rolle. Sie aber in der Identifikation des Erregers wichtig. Bei einem Leberabszess durch Parasiten oder aufgrund von Amöben ist sie unnötig. Wenn Bakterien die Ursache des Leberabszesses sind, ist die Punktion sinnvoll. Denn so kann das Bakterium festgestellt werden und ein spezifisch wirksames Antibiotikum eingenommen werden. Eine Punktion ist jedoch auch mit ein paar Risiken verbunden.

Die Sterblichkeit bei multiplen Leberabszessen beträgt 30%. Als Komplikation besteht die Gefahr einer septischen Ausbreitung der Erreger des Abszesses (Parasit oder Bakterien) bei Perforation des Abszess. Außerdem Beeinträchtigung der Leberfunktion mit unter Umständen lebensgefährlichen Folgen.

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