Spondylodiszitis

Bei einer Spondylodiszitis handelt es sich um eine kombinierte bakterielle Entzündung eines Wirbelkörpers (Spondylitis) sowie der benachbarten Bandscheibe (Diszitis).

Man unterscheidet eine spezifische Spondylodiszitis von einer unspezifischen Spondylodiszitis.

1. Bei der spezifischen Spondylodiszitis handelt es sich um eine Entzündung (Infektion) mit dem Tuberkelbakterium. Es handelt sich um ein selten gewordenes Krankheitsbild (Skeletttuberkulose). Der Krankheitsprozess ist meistens schleichend und weniger akut (plötzlich) als bei der unspezifischen Form. Die Absiedlung der Bakterien erfolgt über den Blutweg (hämatogen).
2. Bei der unspezifischen Spondylodiszitis handelt es sich um eine Entzündung, die durch alle Eitererreger hervorgerufen werden kann. Häufigster Erreger ist das Bakterium Staphylokokkus aureus. Aufgrund des weit häufigeren Vorkommens konzentriert der weitere Artikel auf die Darstellung der unspezifischen Spondylodiszitis.

Bei der über die Blutbahn verursachten Spondylodiszitis beginnt die Entzündung in den Abschlussplatten der Wirbelkörper. Von dort breitet sie sich auf die Bandscheibe aus. Die Geschwindigkeit mit der eine solche Ausbreitung erfolgt hängt mit der Anzahl Bakterien zusammen, die für die Infektion verantwortlich sind und mit der allgemeinen Abwehrlage (Immunsystem) des Patienten. Entsprechend der gemeinsamen arteriellen Blutversorgung sind häufiger zwei benachbarte Wirbelkörper gleichzeitig von einer Entzündung betroffen.

Bei schweren Entzündungen kann sich der Infekt weiter ausbreiten. Wird der Wirbelkanal erreicht (Epiduraler Abszess) sind das Rückenmark und durch eine aufsteigende Infektion auch das Gehirn in Gefahr (Meningitis, Enzephalistis). Im Bereich der Lendenwirbelsäule kann sich die Entzündung entlang des Musculus psoas (Hüftbeugemuskel) bis in den Oberschenkel hinein fortsetzen (Senkungsabszeß).

Die Zeichen einer Spondylodiszitis sind im Nachhinein häufig leicht zu bestätigen, beim ersten Auftreten allerdings oft sehr unspezifisch und vage. Typisch ist ein starker Klopfschmerz, der sich genau über den entzündeten Wirbeln bemerkbar macht. Bereits leichtes Beklopfen der betroffenen Stelle löst stärkste Schmerzen aus. Eher seltener ist ein Druckschmerz bei alleiniger Berührung der Haut oberhalb der Entzündung, nichtsdestoweniger kann auch dies der Fall sein. Die Schmerzen sind klassischerweise dumpf und bohrend und auch nachts sehr stark.

Neben diesen auslösbaren Schmerzen, klagen viele Patienten über Rückenschmerzen im Allgemeinen. Bereits minimale Bewegungen – vor allem das nach vorne Beugen – sind sehr schmerzhaft. Auch sogenannte axiale Belastungen wie sie beispielsweise beim Treppensteigen ausgelöst werden verstärken die Beschwerden. Daraus resultiert eine für Patienten mit Spondylodiszitis typische steife Körperhaltung.

Ist von der Entzündung zusätzlich auch das Rückenmark betroffen oder verschiebt sich ein Teil des erkrankten Wirbelkörpers dahin, kann es zusätzlich zu neurologischen Symptomen wie Lähmungen, Gefühlsstörungen oder Missempfindungen kommen. Darüber hinaus finden sich gerade bei chronischen Spondylodiszitis-Erkrankungen sehr allgemeine Krankheitssymptome: Betroffene leiden unter Umständen unter Fieber, Nachtschweiß oder einer Gewichtsabnahme ohne sich die Ursache erklären zu können.

Ist die Erkrankung schließlich weit fortgeschritten kommt als weiteres Symptom ein recht deutliches hinzu, welches dann sogar eine Blickdiagnose ermöglicht: Bei starker Spondylodiszitis mit großer Wirbelkörperzerstörung ist die Entstehung eines sogenannten Gibbus zu beobachten; ein sehr spitzwinkliger Buckel, der den Patient nach vorne gebeugt laufen und stehen lässt.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter: Symptome einer Spondylodiszitis

In erster Linie wird die unspezifische Spondylodiszitis durch das Bakterium Staphylokokkus aureus verursacht. Die Erregungsausbreitung kann entweder auf dem inneren (endogenen) oder äußeren (exogenen) Weg erfolgen.

Bei dem endogenen Weg gelangen die Bakterien von einer Infektion im Körper, jenseits des Wirbelkörpers, in den Blutkreislauf und von dort in die betroffenen Teile der Wirbelsäule (hämatogen). Die Erreger können sowohl durch den venösen ("zum Herzen führend"), als auch den arteriellen ("vom Herzen weg führend") Blutkreislauf übertragen werden. Zusätzlich kann eine Entzündung auch von infizierter Lymphflüssigkeit ausgelöst werden (lymphogen).
Endogene Erregungsausbreitung erfolgt nicht selten bei Patienten mit einer Abwehrschwäche des Immunsystems im Rahmen von z.B. Diabetes mellitus, chronischer Alkohol- und Drogenmissbrauch, Tumorerkrankungen oder vorausgehenden, chronischen Entzündungen.

Daneben existiert der exogene Weg. Hier liegt der Infektionsherd in dem betroffenen Wirbelkörper oder der Bandscheibe selbst. Verunreinigungen bzw. unsteriles Arbeiten bei wirbelsäulennahen Operationen oder Injektionen schleusen die Erreger direkt in den Körper. Teilweise (10-15%), handelt es sich bei exogenen Infektionen um einen MRSA-Erreger (Methicillin-Resistenter-Staphylokokkus-Aureus), der durch seine Unempfindlichkeit (Resistenz) gegenüber vielen Antibiotika, zu einem großen Problem in vielen Krankenhäusern geworden ist.

Neben dem zu den Staphylokokken gehörenden Staphylokokkus aureus (36%), verursachen gramnegative Bakterien, wie im das Darm vorkommende Escheria coli (23%) oder Pseudomonas aeruginosa (5%) eine unspezifische Spondylodiszitis. Weiterhin sind in 19% der Fälle Streptokokken, wie Streptokokkus sanguis nachweisbar.

Pilze und Parasiten sind äußerst selten als Erreger festzustellen, und daher auch nicht namentlich genannt!

Das Krankheitsbild der spezifischen Spondylodiszitis wird durch Erreger der Tuberkulose, meist das Mykobakterium tuberkulosis, verursacht. Die Infektion erfolgt immer über den endogenen Weg. HIV-positive Patienten mit Tuberkulose haben ein besonders hohes Risiko an einer spezifischen Spondylodiszitis zu erkranken.

1. Offene Verletzungen, die zu einer lokalen Infektion führen, können zu einer Absiedlung von Bakterien führen.
2. Bei Wirbelsäuleneingriffe (Operationen) können Bakterien über den Operationszugang in die Bandscheibe oder den Wirbelkörper gelangen, z.B. im Rahmen einer Bandscheibenoperation, Versteifungsoperation (Spondylodese), Diskographie u.v.m. Da eine derartige Infektion auch bei Einhaltung aller Hygienevorschriften nie ganz ausgeschlossen werden kann, erfolgt im Vorfeld eines geplanten Wirbelsäuleneingriffs eine gründliche Aufklärung über das Infektionsrisiko der Operation mit gleichzeitiger Darstellung der möglichen Folgen die sich aus einer solchen Infektion ergeben könnten. Derartige Infektionen sind zum Glück selten.

Alkoholismus, Diabetes mellitus, Tumorerkrankungen sind wichtige Begleiterkrankungen eines Patienten, die die Ausbildung einer Spondylodiszitis begünstigen können.

Entscheidende Hinweise für das Vorliegen einer Spondylodiszitis kann neben den geschilderten Beschwerden schon die Krankengeschichte (Anamnese) liefern. Hier ist besonders zu erfragen, ob in letzter Zeit Infektionen in anderen Körperorganen vorgekommen sind und wie diese behandelt wurden. Ferner ist von besonderem Interesse, ob erst kürzlich oder aber auch schon länger zurückliegend eine Wirbelsäulenoperation durchgeführt wurde.

Zur standardisierten Untersuchung bei einen entzündlichen Prozess im Bereich der Wirbelsäule gehört die Blutuntersuchung mit Bestimmung der Entzündungswerte (s.o.). Stehen die Beschwerden (Rückenschmerzen und ggf. Fieber) im Einklang mit der Bestimmung erhöhter Entzündungswerte, dann besteht der begründete Verdacht auf eine Wirbelkörperinfektion.

Das Röntgenbild des verdächtigen Wirbelsäulenabschnitts gehört ebenfalls zu einer der diagnostischen Erstmaßnahmen einer Spondylodiszitis. In sehr fortgeschrittenen Fällen einer Infektion können Änderungen der normalen röntgenologischen Wirbelkörperabbildung (Verschattungen, Aufhellungen) vorliegen. Die Bandscheibenhöhe kann erniedrigt sein. In sehr fortgeschrittenen Fällen der Spondylodiszitis können eine Wirbelkörperzerstörung (Osteolyse) oder ein entzündungsbedingtes Zusammenbrechen des Wirbelkörpers beobachtet werden. Es handelt sich hierbei sehr späte Anzeichen einer schweren Wirbelkörperinfektion. In vielen Fällen kann das Röntgenbild völlig unauffällig sein.

Um ein derartiges Ausmaß der Wirbelkörperzerstörung durch rechtzeitiges therapeutisches Gegensteuern zu verhindern, ist die frühzeitige Diagnosesicherung von entscheidender Bedeutung. Wesentlich früher als in der Röntgenaufnahme kann eine Kernspintomographie (MRT, NMR besonders der LWS) typische Veränderungen einer Wirbelkörper- und Bandscheibeninfektion darstellen, indem der sich gebildete Eiter (Pus) als Flüssigkeitsansammlung nachgewiesen werden kann. Ebenso ist eine Einschätzung der Stärke und Ausbreitung der Infektion möglich. Deshalb sollte bei begründetem Verdacht auf eine Wirbelkörperinfektion immer eine MRT - Untersuchung der jeweiligen Region (HWS, BWS, LWS) frühzeitig durchgeführt werden.

Schlüssel zur erfolgreichen Therapie einer Spondylodiszitis ist die konsequente Ruhigstellung der Wirbelsäule des Patienten. Sogenannte Orthesen, die ähnlich einem Korsett angelegt werden, fixieren Wirbelkörper und Bandscheiben. Eine Alternative dazu ist der Gips. Mit beiden Ruhigstellungen darf der Patient aufstehen und sich in dem Maße bewegen, wie es ihm möglich ist. Gelingt eine komplette Ruhigstellung der Wirbelsäule mit diesen Hilfsmitteln nicht, bleibt nur noch eine Option offen: absolute Bettruhe. Der Patient darf dann für mindestens 6 Wochen nicht aufstehen, um seinen Rücken möglichst ruhig zu halten.

Zweiter Grundpfeiler der Therapie ist die Gabe von Antibiotika, die unersetzlich zu jeder Spondylodiszitisbehandlung dazu gehört. Zusätzlich zu diesen beiden Maßnahmen kann ergänzend über eine operative Therapie der Spondylodiszitis nachgedacht werden. In bestimmten Fällen, die unten näher erläutert werden, ergänzt und komplettiert eine Operation den eingeschlagenen Behandlungsweg. Nicht zu vernachlässigen ist darüber hinaus eine effiziente und den Patienten zufriedenstellende Schmerztherapie. Gerade bei langen Ruhigstellungs- und Therapiezeiten sollte der Betroffene zu keinem Zeitpunkt stärkere Schmerzen erleiden müssen als nötig.

Lesen Sie mehr zu dem Thema: Therapie der Spondylodiszitis

Die Wahl des richtigen Antibiotikums ist maßgeblich entscheidend für die Genesung des Patienten, da nur so eine zielgerechte Therapie möglich ist.

Daher wird zunächst der ursächliche Erreger der unspezifischen Spondylodiszitis, sowie dessen Antibiotikaempfindlichkeit und mögliche Resistenzen nachgewiesen. Am einfachsten und schnellsten geschieht ein Erregernachweis durch das Anlegen von Blutkulturen. Eine Entnahme des betroffenen Gewebes (Biopsie) oder eine Probengewinnung durch eine kleine Operation unter Narkose sind weitere Möglichkeiten. Im Vergleich zu den Blutkulturen, lassen sich Erreger durch diese Methoden genauer und sicherer bestimmen. Allerdings kosten sie deutlich mehr Zeit und Aufwand.

Lesen Sie hier mehr zu diesem Thema: Biopsie

Besteht jedoch schneller Handlungsbedarf und der Zustand des Patienten keinen Erregernachweis mehr zulässt, wird intravenös eine Antibiose verabreicht, die breitgefächert gegen die häufigsten Verursacher der Spondylodiszitis wirkt: Staphylokokkus aureus und Escheria coli.

Wenn nun der Erreger bestimmt ist, erfolgt eine gezielte Antibiotikatherapie per Infusion (‚Tropf‘). Die erste Wahl fällt meistens auf eine Kombinationstherapie, also auf die gleichzeitige Gabe unterschiedlicher Antibiotika. Kombiniert werden Clindamycin (1800 mg pro Tag) plus Ceftriaxon (2g pro Tag), welches alternativ durch Ciprofloxacin (800 g pro Tag) ersetzt werden kann.
Durch die Verabreichung des Medikamentes in die Vene hinein (intravenös), wird eine größere Wirksamkeit erzielt, da das Antibiotikum nicht den Magen-Darm-Trakt passieren muss und dort verstoffwechselt wird. Außerdem können einige Antibiotika nur über den direkten Weg ins Blut aufgenommen werden.

Der Verlauf und die Erreger der Spondylodiszitis variieren erheblich, so dass es momentan noch keine einheitlichen Leitlinien bezüglich der Dauer der Therapie gibt. In der Regel erfolgt die Gabe der Antibiose intravenös und über einen Zeitraum von etwa 2-4 Wochen. Wenn sich der Allgemeinzustand, sowie die Blutwerte (Entzündungsparamter) des Patienten bessern, kann auf eine orale Therapie in Form von Tabletten oder Kapseln umgestiegen werden. Diese müssen, je nach Verlauf der Spondylodiszitis, bis zu 3 Monate eingenommen werden. Bei Risikopatienten kann die Therapiedauer sogar noch ausgeweitet werden.

Über längeren Zeitraum verabreichte Antibiosen belasten den Körper zusätzlich. Es kann zu zahlreichen Nebenwirkungen kommen. Häufig leiden Niere und Leber unter der dauerhaften Gabe der Medikamente. Daher ist es wichtig, dass bei einer längerfristigen Antibiotikatherapie Leber- und Nierenwerte kontrolliert werden.

Die operative Therapieoption bei Spondylodiszitis besteht in der Eröffnung des entzündeten Bereiches zur Einsicht und Beurteilung des vorliegenden Schadens durch den Operateur. Dafür wird häufig der sogenannte ventrale Zugang gewählt, also das Freilegen der Wirbelkörper vom Bauch her kommend. Der Patient liegt während dieser Operation auf dem Rücken. Zu Beginn nimmt der Operateur Proben der entzündeten Stelle, die anschließend auf die Art des Erregers und die Wirksamkeit verschiedener Antibiotika untersucht werden.

Es folgt die chirurgische Sanierung der Entzündung, also ein großzügiges Abtragen von infiziertem Gewebe und nekrotischen Teilen. Nach diesem als Débridement bezeichneten Schritt wird die Wunde gründlich gespült und oftmals auch direkt mit einem Antibiotikum behandelt.

Diesem Arbeitsschritt schließt sich dann – sobald der Operateur sich sicher ist, die Entzündungssituation verbessert zu haben – eine sogenannte Spondylodese, also eine Verblockung mehrerer Wirbelkörper, an. Diese dient der Stabilisierung und Versteifung der Wirbelsäule und geschieht meist über ein System aus Metallschrauben und –stäben. Seltener wird gesunder Knochen des Patienten an anderer Stelle entnommen und zur Stabilisation versetzt. Einzelne Details der Operation und der verwendeten Technik unterschieden sich allerdings je nach Krankenhaus und Operateur deutlich. Über genauere Einzelheiten wird ein Arzt - falls ein solcher Eingriff im Raum steht - den Patienten informieren. So versorgen beispielsweise manche Ärzte direkt alles in einer einzigen Operation, wohingegen andere auf das sogenannte zweizeitige Verfahren setzen und nach einer (kleineren) ersten Operation und angemessener Pause einen zweiten Eingriff durchführen. Für den Betroffenen hat dieses Vorgehen den Vorteil, dass er sich jeweils nur kleineren, kürzeren Eingriffen unterziehen muss und sich zwischen beiden Operationen erholen kann. Auf der anderen Seite bedeutet ein zweizeitiges Vorgehen natürlich immer noch eine weitere Operation mit einer weiteren Narkose und sämtlichen Risiken, die ein Eingriff mit sich bringt. Die Entscheidung für ein ein- oder zweizeitiges Verfahren muss also in jedem Fall gründlich durchdacht und sorgfältig abgewogen werden.

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Nach der Operation bewirkt die Stabilisierung eine vollständige Aufhebung der Beweglichkeit im fixierten Segment, was zum einen vor folgenden Wirbelkörperbrüchen schützt und zum anderen zu einer rascheren, sichereren Ausheilung der Spondylodiszitis führt. Operierte Patienten dürfen sich relativ bald wieder im normalen Ausmaß bewegen, wobei der durch die Operation herbeigeführte Beweglichkeitsverlust in den meisten Fällen gut toleriert wird und keine allzu große Einschränkung darstellt.

Gründe einen Patienten, der an Spondylodiszitis leidet, zu operieren sind das Vorliegen neurologischer Ausfälle (beispielsweise Lähmungen, Missempfindungen oder Gefühlsstörungen), das Versagen der nicht-operativen Therapie oder eine großflächige Knochenzerstörung, die bereits zu einem deutlichen Buckel führt. Auch Patienten, deren Schmerzen sich auch unter optimaler Therapie nicht lindern lassen, sollten chirurgisch versorgt werden. Nicht operiert werden sollten hingegen sehr alte, gebrechliche Patienten oder solche, die sehr geschwächt sind. Da jeder Eingriff mit Risiken verbunden ist, sollte man diese Patientengruppen eher ohne eine Operation therapieren.

Die größte Gefahr der Operation bei Spondylodiszitis ist eine vom Operateur verursachte Querschnittslähmung. Gerade bei oben erläutertem ventralen Zugang ist diese Komplikation allerdings sehr selten.

Durchschnittlich vergehen 2 Monate bis zu einem halben Jahr vom ersten Symptom bis zur endgültigen Diagnosestellung durch einen Arzt. Ist die richtige Diagnose gefunden, schließen sich Ruhigstellung und Antibiotikatherapie über mehrere Wochen an. Das Antibiotikum wird in der Regel über eine Dauer von 2-4 Wochen direkt in die Vene gegeben (intravenöse Therapie). Zeichen des Erfolges der Therapie ist hierbei ein Abfallen der Entzündungswerte im Blut, welche regelmäßig kontrolliert werden müssen. Nach Normalisierung der Entzündungswerte kann das Antibiotikum von der intravenösen auf eine orale Gabe – meist in Tablettenform – umgestellt werden. Diese Tabletten sollten im Anschluss noch einmal für mindestens 4-6 Wochen eingenommen werden. In schwerwiegenden Fällen kann ein Zeitraum von bis zu 3 Monaten nötig sein. Sämtliche Behandlungen und Kontrolluntersuchungen erstrecken sich somit für einen einzelnen Patienten oftmals über einen Zeitraum von über einem Jahr bis von einer endgültigen Heilung gesprochen werden kann.

Trotz optimaler Akuttherapie kann man nicht völlig ausschließen, dass es nicht nach Jahren zu einem Aufflammen der Infektion kommen kann.

Die Prognose der Spondylodiszitis bei Kindern ist günstig. Operationen sind so gut wie nie notwendig.

Tückisch bei Kindern sind die versteckten Krankheitszeichen bei einer Spondylodiszitis, wie uncharakteristische Rücken- oder Bauchschmerzen sowie Gangauffälligkeiten, die eine korrekte Diagnosestellung oft verzögern.