MRSA

Die Abkürzung MRSA steht ursprünglich für „Methicillinresistenter Staphylococcus aureus“ und nicht wie fälschlicherweise oft angenommen für „Multiresistenter Staphylococcus Aureus“.Staphylococcus aureus ist ein grampositives kugelförmiges Bakterium, das sich fast überall in der Natur finden lässt und bei vielen Menschen (etwa 30% der Bevölkerung) außerdem zur natürlichen Flora der Haut und der oberen Atemwege gehört.

Das bedeutet, dass diese Personen mit dem Keim besiedelt (=kolonisiert) sind, ohne dass sie unter normalen Umständen irgendwelche Symptome aufweisen. Prinzipiell ist Staphylococcus aureus jedoch ein pathogenes Bakterium, das heißt, es ist in der Lage dazu, eine Vielzahl verschiedener Krankheiten auszulösen. Wenn es sich also unter günstigen Bedingungen ausbreiten kann oder auf ein geschwächtes Immunsystem trifft, so kann es mithilfe diverser sogenannter Pathogenitätsfaktoren für den Menschen gefährlich werden.

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Zu den am häufigsten verursachten Krankheitsbildern gehören unter anderem Infektionen der Haut (oft eitrig: Follikulitis, Furunkel etc.), Lebensmittelvergiftungen und Muskel- oder Knochenerkrankungen. In schlimmeren Fällen kann dieses Bakterium allerdings auch Verursacher von Lungenentzündungen, Endokarditis (Entzündung der innersten Schicht des Herzens), Sepsis (umgangssprachlich Blutvergiftung) oder dem für diesen Keim spezifischen Toxic Shock Syndrom (TSS) sein und dadurch sogar lebensbedrohlich werden.

Normalerweise spricht Staphylococcus aureus auf eine Vielzahl von Antibiotika gut an, weshalb man eine einfache Erkrankung mit diesem Bakterium in der Regel mit einem Cephalosporin der 1. oder 2. Generation (zum Beispiel Cefuroxim) gut behandeln kann. Das Besondere an den MRSA-Stämmen ist nun, dass diese nicht auf die gewöhnlichen Breitspektrum-Antibiotika ansprechen. Man spricht davon, dass dieser Keim gegen diese Antibiotika resistent ist.
Die Resistenz gegen Methicillin kommt daher, dass das Bakterium seine Oberflächenstruktur so verändert, dass das Antibiotikum nicht mehr so gut an dessen Oberfläche binden kann, was allerdings nötig wäre, um seine Wirkung zu entfalten. Die Resistenz ist jedoch leider nur noch selten auf Methicillin beschränkt, sondern betrifft auch diverse andere Antibiotika, die sonst zum Einsatz kommen können. Daher auch der gebräuchliche Begriff Multiresistenter Staphylococcus Aureus. Folglich sind Infektionen mit MRSA schwer zu therapieren und bedürfen einer anderen Behandlung als der Standard Staphylococcus Aureus. Sie erfolgt im Regelfall mit Glykopeptiden wie Vancomycin. Daraus ergibt sich der besondere Stellenwert dieses Keimes: in seinem Krankheitsspektrum entspricht er nämlich zwar in etwa den anderen Stämmen, allerdings lassen sich Krankheiten nicht so schnell wieder heilen und versetzen Patienten damit in eine größere Gefahr.

Am häufigsten wird MRSA durch den direkten Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen. Da ihn viele auf der Haut tragen, reicht oft schon ein einfacher Händedruck aus, um den Keim an sein Gegenüber weiterzugeben. Sowohl in Krankenhäusern als auch in Heimen befinden sich viele Menschen auf einem relativ begrenzten Raum, auf dem auch noch ein häufiger Hautkontakt erfolgt (zwischen Pflegepersonal bzw. Ärzten und Patienten), weshalb eine hohe MRSA-Rate in diesen Einrichtungen logisch erscheint.
Auch ein Mensch, der mit MRSA kontaminiert ist und selbst keine Symptome zeigt, kann einen anderen symptomatisch anstecken, woraus sich ein zusätzliches Problem ergibt.
Darüber hinaus kann der Keim auch gut an unterschiedlichen Oberflächen haften. Dadurch kann er auch über Flüssigkeiten oder kontaminierte Gegenstände (hier kommen vor allem Katheter und Atemschläuche in Frage) übertragen werden. Meistens kommt es dann etwa 4 bis 10 Tage nach der Infektion zu den ersten Symptomen. Diese gleichen denen, die durch den normalen Staphylococcus aureus ausgelöst werden.

MRSA wird in erster Linie durch direkten Haut zu Haut Kontakt übertragen. Ebenso ist aber auch eine Infektion über Stoffe, Kleidung, Gegenstände, Oberflächen oder sogar über Lüftungssysteme in Form einer Tröpfcheninfektion möglich.
Dabei ist aber nicht jede kurzfristige Besiedelung der Haut gleichbedeutend mit einem dauerhaften MRSA Befall, geschweige denn einer symptomatischen Infektion. Vielmehr gelingt es dem Erreger meist nicht auf der Haut oder Schleimhaut von gesunden Menschen Fuß zu fassen, da er dort von der normalen bakteriellen Flora der Haut abgewehrt wird. Dementsprechend ist MRSA vor allem für alle Menschen ein Problem, die entweder immun geschwächt sind, vor allem Alte und Kranke Menschen. Oder immer dann wenn der Keim eine besonders geeignete Eintrittspforte geboten bekommt.
Dies ist klassischerweise im Rahmen von Operationen oder von Krankenhausaufenthalten im Allgemeinen der Fall. Im Rahmen eines Eingriffs wird die normale Schutzbarriere durchbrochen, zudem werden chirurgische Instrumente in den Körper eingebracht. Daher wundert es nicht, dass gerade längere Krankenhausaufenthalte oder Operationen ein gewisses Risiko beinhalten sich mit MRSA zu infizieren.
Dies umso mehr, je aufwendiger die medizinische Betreuung ist, vor allem gefährdet sind also Intensivpatienten, oder dialysepflichtige Personen. So stellt jeder künstliche Zugang, sei es die Venenverweilkanüle, der Beatmungsschlauch oder der Dialysekatheter einen potentiellen Zugangsweg für Keime dar.
Leider haftet MRSA besonders gut auf Plastik und Edelstahl, also auf den am häufigsten im Krankenhaus Umfeld eingesetzten Materialien. Aber auch bei Menschen mit länger andauernder Pflegebedürftigkeit und somit in vielen Pflegeheimen, sind MRSA Infektionen leider relativ weit verbreitet.
Daher sollte auch als Angehöriger darauf geachtet werden, bei Besuchen in Pflegeheim oder Krankenhaus auf Hygienemaßnahmen, wie vor allem die Händedesinfektion zu achten. Wie oben erwähnt ist allerdings nicht jeder Kontakt mit dem MRSA Erreger gleichbedeutend mit einer Infektion. Bei häufigem und engem Kontakt mit infizierten Personen steigt das Risiko allerdings.

Der Erreger kann zudem auch von Tier zu Mensch übertragen werden. Insbesondere in der Landwirtschaft, bei engem Kontakt zu Schweinen ist eine Ansteckung möglich. Bei bekannter Infektion oder Träger Status kann man sich je nach Ort der Infektion mit Handschuhen und/oder Mundschutz vor einer Übertragung schützen. Darauf sollte man auch im privaten Umfeld, z.B. auch bei pflegebedürftigen Angehörigen achten.

Abgesehen von der Behandlung mit den oben bereits erwähnten speziellen Antibiotika wie Clindamycin müssen bei einem Patienten mit MRSA weitere Maßnahmen erfolgen. Nicht nur, wenn der Keim symptomatisch geworden ist, sondern auch, wenn eine asymptomatische Besiedlung nachgewiesen ist, sollte die Sanierung von Patienten (und Personal!) durchgeführt werden. Das bedeutet, dass man je nach der Lokalisation der Kontamination täglich eine spezielle antiseptische Seife (Skinsan Scrub) oder eine Nasensalbe (Mupirocin) benutzen muss, um den Keim loszuwerden. Den Erfolg dieser Behandlung kann man mithilfe eines Abstriches feststellen, den der Arzt frühestens 3 Tage nach Beginn der Therapie von einer vormals besiedelten Stelle abnimmt.

Darüber hinaus müssen jegliche Arbeitsflächen oder Geräte, mit denen der MRSA-Patient in Kontakt gekommen ist, in regelmäßigen Abständen desinfiziert werden. Außerdem findet eine Isolierung des Patienten statt. Das bedeutet, dass dieser im Krankenhaus für gewöhnlich ein Einzelzimmer erhält. Dieses darf nur von Leuten betreten werden, die einen Mundschutz und einen Schutzkittel tragen. Vor und nach Verlassen des Raumes ist es unbedingt notwendig, eine hygienische Händedesinfektion korrekt auszuführen. Einmalartikel von den Patienten muss in einem besonderen Müll entfernt werden.

Auch bei Operationen an MRSA-Patienten gibt es besondere Richtlinien, die eingehalten werden müssen. Während ein extra OP-Saal nicht gefordert ist, so sollte eine Operation doch möglichst an den Ende des Tages gelegt werden und es müssen spezielle Desinfektionsmittel verwendet werden. Durch all diese Verhaltensregel versucht man, eine Ausbreitung des multiresistenten Keims so gering wie möglich zu halten.

Um einen Test auf MRSA durchzuführen müssen zunächst die entsprechenden Proben entnommen werden.
Dazu wird mit einem Wattetupfer ein Abstrich der betroffenen Hautpartien vorgenommen. Dies erfolgt in vielen Kliniken schon routinemäßig bei der stationären Aufnahme. Meist wird die Probe von einigen repräsentativen Körperregionen vor allem dem Nasen- und Rachenraum, sowie der Leistengegend entnommen.

Bei Verdacht auf MRSA Besiedlung von Blasen- oder Venenkathetern wird aus diesen direkt eine Probe entnommen, oder einfach Teile des entfernten Katheters direkt eingeschickt. Zum eigentlichen Nachweis des MRSA gibt es dann verschiedene Methoden. Die klassische Methode ist die Kultivierung der Proben im Laber. Diese dauert allerdings, aufgrund der Inkubationszeiten bis zum Wachstum der Bakterienkolonien, einige Tage. Dabei wird, in mikrobiologischen Labors eine Bakterienanzucht auf einem bluthaltigen Agar-Nährboden durchgeführt.
Dabei lässt sich zunächst nur eine Infektion mit Staphylokokkus Aureus nachweisen, der sich durch eine bestimmte Kolonieform und Wachstumsverhalten auszeichnet. Ob es sich dann allerdings um einen MR-Staphylokokkus Aureus, also um einen Staphylokokkus Aureus Stamm handelt, der Methicillinresistent (oder umgangssprachlich Multiresistent) ist, muss dann mit weiteren Tests bestimmt werden. Dabei wird dann mit Hilfe von Antibiotika Plättchen und dem sogenannten Agar- Diffusionstest, oder durch das Erstellen von Verdünnungsreihen, die Resistenzlage der angezüchteten Erreger bestimmt.

Alternativ dazu, kann man auch Nährmedien verwenden, die bereits ein entsprechendes Antibiotikum enthalten, sodass auf ihnen nur Resistente Staphylokokken Stämme wachsen. Nachteil dieser Methode ist ganz klar, dass die Anzucht mehrere Tage dauert, dafür ist sie Vergleichsweise günstig und einfach durchzuführen. Alternativ dazu gibt es neuere Entwicklungen, die den MRSA direkt, mittels sogenannter PCR nachweisen. Bei dieser Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR), werden DNA Fragmente des Bakteriums vervielfältigt und anschließend nachgewiesen. Dadurch lässt sich ohne Umweg der Anzucht von Kolonien, direkt die Bakterien DNA des MRSA Erregers nachweisen.
Dieses Verfahren ist wesentlich schneller und liefert bereits nach ca. 2-3 Stunden ein Ergebnis. Daher wird es vor allem eingesetzt, um eine Besiedelung schnell ausschließen zu können. Dies ist vor allem dann hilfreich, wenn Personen Kontakt zu MRSA infizierten hatten, um eine Infektion schnell auszuschließen.

Eine Sanierung ist Aufgrund der Resistenzen nicht immer einfach.

Dabei ist zwischen der Behandlung einer symptomatischen Infektion mit MRSA selbst und einer Besiedelung der Haut oder Schleimhäute zu unterscheiden. Bei einer solchen Besiedelung beschränken sich die Maßnahmen vor allem auf äußerliche Anwendungen.
Vor einer Therapie der MRSA sollte allerdings die Sanierungsfähigkeit überprüft werden. So sollten vor einer medikamentösen Sanierung keine Katheter oder Ernährungssonden mehr vorhanden sein. Auch offene Wunden oder Hautinfektionen müssen soweit möglich vorab therapiert worden sein, um die Erfolgschancen der Sanierung zu erhöhen.

Die Sanierung selbst dauert dann etwa 5 - 7 Tage. In dieser Phase wird zum einen antibiotische Nasensalbe (z.B. Mupirocinsalbe) 3* Täglich angewendet. Ergänzend kommt eine Mund und Zahnpflege mit einem für Schleimhäute zugelassenen Desinfektionsmittel, wie Octenidol.
Zusätzlich müssen jeden Tag der ganze Körper sowie die Haare mit einer desinfizierenden Waschlösung, wie z.B. Octenisan gewaschen werden. Zusätzlich müssen auch alle benutzten Gegenstände und Oberflächen desinfiziert, bzw. benutze Handtücher sofort nach Benutzung, gereinigt werden.

Als Kontrolle für den Erfolg wird ein Abstrich 48 h nach Abschluss der Sanierung und dann nochmal nach 6 und dann nach 12 Monaten durchgeführt. Nur wenn alle Abstriche negativ sind, ist die MRSA Sanierung erfolgreich gewesen. Ein anderes Problemfeld, ist eine symptomatische MRSA Infektion, die systemisch mit einem Antibiotikum behandelt werden muss ist.
Durch die Resistenz des MRSA gegen die sonst sehr häufig eingesetzte Gruppe der ß-Lactam Antibiotika, muss man auf einige Antibiotika aus der Gruppe der sogenannten Reserveantibiotika zurückgreifen. Das genau zu verwendende Antibiotikum wird dann mittels Antibiogram und aufgrund klinischer Erfahrungswerte festgelegt. Im Antibiogram wird vorab bestimmt, gegenüber welchem Mittel der jeweilige MRSA Stamm am empfindlichsten ist. Häufig kommen dabei Antibiotika aus der Gruppe der Glykopeptide (z.B. Vancomycin) oder auch neuere Präparate wie Linezolid, oder Daptomycin zur Anwendung.

Oftmals auch in Kombinationen mit z.B. Rifampicin, Clindamycin oder Gentamicin. Vor der eigentlichen Behandlung, müssen auch hier entfernbare Infektionsquellen, wie z.B. Katheter wenn möglich beseitigt werden. Auch die zusätzliche Sanierung der Körperoberfläche und der Schleimhäute ist wichtig.

Patienten mit einer MRSA Infektion bekommen ein Isolationszimmer und es muss besonders auf Hygiene Maßnahmen geachtet werden.

Damit die Ausbreitung von MRSA in Krankenhäusern nicht überhand nimmt, wird mittlerweile vor der Aufnahme ein Patientenscreening durchgeführt. Hier werden mithilfe eines Fragebogens verschiedene Risikofaktoren für die Infektion mit MRSA erfasst (zum Beispiel Alter und vorangegangene Antibiotika-Therapie). Bei Risiko-Patienten wird dann nach einer Infektion geschaut. In einigen europäischen Ländern sind Krankenhäuser allerdings sogar schon dazu übergegangen, bei jedem aufzunehmenden Patienten einen Abstrich auf das Vorliegen von MRSA zu untersuchen.

Seit dem Jahre 2009 unterliegt der Nachweis von MRSA in Blut oder Hirnwasser (Liquor) in Deutschland der gesetzlichen Meldepflicht.