Zwölffingerdarmgeschwür

Das Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni) ist eine entzündliche Wunde der Darmschleimhaut im Bereich des Zwölffingerdarms (Duodenum). Der Zwölffingerdarm ist der erste Abschnitt des Dünndarms im Anschluss an den Magen. Das Geschwür, also die Wunde, reicht dabei bis über die Muskelschicht der Dünndarmschleimhaut (Lamina muscularis mucosae) hinaus. Gefährliche Komplikationen ergeben sich sobald das Geschwür Blutgefäße, vor allem Arterien, in der Wand angreift, da es so zu starken Blutungen kommen kann. In seltenen Fällen kann es sogar zum Durchbruch der Darmwand kommen.

Das Zwölffingerdarmgeschwür gehört zur Gruppe der gastroduodenalen Ulcuskrankheiten, ist also eng mit dem Magengeschwür verwandt, da der gleiche Krankheitsmechanismus vorliegt. Dabei tritt das Zwölffingerdarmgeschwür circa fünf Mal so häufig auf wie das Magengeschwür.

Meist liegt das Geschwür an der Vorder- oder Hinterwand des ersten Teils des Zwölffingerdarms, also direkt hinter dem Magenausgang.

Als Leitsymptom gilt der sogenannte Nüchternschmerz im Oberbauch, also ein Schmerz, der besteht, wenn man nichts gegessen hat. Häufig bessert er sich wenn man beginnt zu essen, oder bei Einnahme eines Antazidums (eines Medikaments, dass die Magensäure neutralisiert). Vor allem morgens sind die Beschwerden meist stark.

Weitere Symptome können Übelkeit und Erbrechen sein. Sollte bereits eine chronische Blutung aus dem Zwölffingerdarmgeschwür bestehen, so können sich die Symptome einer Blutarmut (Anämie) bemerkbar machen: Müdigkeit und verringerte Belastbarkeit, Atemnot vor allem bei Belastung, Blässe (v.a. der Schleimhäute) und evtl. Herzrasen. In seltenen Fällen kann es zu Bluterbrechen oder Teerstühlen kommen (Der Stuhl ist dann meist nicht rot sondern schwarz, was durch das geronnene und im Darm umgewandelte Blut zustande kommt).

Die Symptome wie Bauchschmerzen und Völlegefühl können bei einigen Betroffenen durch den Konsum von Alkohol oder Nikotin noch verstärkt werden.

Erste Anzeichen bei einem Zwölffingerdarmgeschwür sind Oberbauchschmerzen, vor allem am Morgen oder nach einer gewissen Zeit ohne Nahrungsaufnahme, die sich nach dem Essen bessern. Bestehen die Beschwerden über einen langen Zeitraum, kann sich eine gewisse Periodik zeigen, bei der die Schmerzen zu manchen Zeiten besser als zu anderen Zeiten sind. Studien haben ergeben, dass die Schmerzen vor allem im Frühjahr und Herbst auftreten.

Anzeichen einer akuten Blutung treten häufig ohne vorherige Bauchbeschwerden auf, stattdessen kommt es „aus heiterem Himmel“ zu einem Schock (Volumenmangelschock, also insgesamt zu wenig Blut im Gefäßsystem durch den Blutverlust) mit beschleunigter Atmung, Herzrasen, einem Blutdruckabfall, Blässe, Kaltschweißigkeit, Verwirrung und Bewusstlosigkeit.

Ein Zwölffingerdarmgeschwür kann jedoch auch ganz ohne Symptome verlaufen.

Rückenschmerzen können als Ausstrahlung der Oberbauchschmerzen auftreten.

Eine Ausstrahlung dieser Art tritt häufig bei Magengeschwüren auf, jedoch kann eine Unterscheidung der beiden Lokalisationen anhand dieses Symptoms nicht getroffen werden.

Zuweilen können die Schmerzen auch bis in die Schulter oder in den Brustkorb ausstrahlen, allerdings sind all dies sehr unspezifische Zeichen, da sie auch bei vielen anderen Krankheiten auftreten. Darüber hinaus strahlen die Schmerzen bei jedem Menschen anders aus.

Bei ca. jedem zehnten Patienten mit einem Zwölffingerdarmgeschwür tritt im Laufe der Erkrankung einmal eine Blutung auf. Je nach Größe der Blutung kann diese akute Symptomatik bis zum Kreislaufschock führen und gefährlich werden oder über einen langen Zeitraum chronisch verlaufen.

Typische Zeichen bei einer Blutung sind das Erbrechen von Blut (Hämatomesis) und Teerstühle (Meläna). Hierbei handelt es sich um eine Schwarzfärbung des Stuhls durch im Darm umgewandeltes Blut. Bei einer chronischen Blutung treten durch den ständigen Blutverlust die Symptome einer Blutarmut (Anämie) auf: Müdigkeit und verringerte Belastbarkeit, Atemnot vor allem bei Belastung, Blässe (v.a. der Schleimhäute) und eventuell Herzrasen.

Die Diagnose wird durch eine Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölfingerdarms (Ösophagogastroduodenoskopie) gestellt. Hierbei muss festgestellt werden, wie stark die Blutung ist. Im Regelfall wird sie auch gleich endoskopisch behandelt. Hierbei kann die Blutungsquelle auf verschiede Arten behandelt werden:

• per Unterspritzung (stark verdünntes Adrenalin wird in die blutende Darmschleimhaut gespritzt, wodurch sich die Blutgefäße zusammenziehen und die Blutung gestoppt werden kann),
• per Fibrinkleber (hierbei wird ein aus Fibrinbestandteilen bestehendes Spray auf die Blutung aufgetragen, welches eine natürliche Bildung von Blutgerinnsel und damit eine Stillung der Blutung bewirkt),
• per mechanischem „Clipping“ (hierbei werden meist aus Metall bestehende Clips, ähnlich einer Tackerklammer, auf das blutende Gefäß gedrückt, wodurch die Blutung mechanisch gestoppt wird) oder
• per Koagulation (hierbei wird das blutende Gefäß mit Hilfe eines gezielten elektrischen Impulses verbrannt, dadurch wird die Wunde recht zuverlässig verschlossen).

Im seltensten Fall sind die Blutungen so nicht unter Kontrolle zu bekommen und es muss operiert werden.

Durchfall ist kein wirklich typisches Symptom eines Zwölffingerdarmgeschwürs. Wenn beides gemeinsam auftritt, so hat der Durchfall meist eine andere Ursache als das Geschwür.

Blähungen sind ein Symptom, das bei einem Zwölffingerdarmgeschwür häufiger vorkommen kann. Es ist jedoch unspezifisch, da Blähungen in zahlreichen Situationen auftreten können. Deutlich typischer ist der Nüchternschmerz im Bereich des Oberbauchs, der sich beispielsweise nachts zeigen kann.

Die Diagnosestellung beim Zwölffingerdarmgeschwür besteht aus mehreren Schritten.
Zunächst wird ein ausführliches Patientengespräch (Anamnese) geführt mit anschließender Untersuchung des Patienten.
Selten wird hierbei eine Enddarmuntersuchung durch Abtasten durchgeführt, bei der nicht sichtbares – so genanntes okkultes – Blut im Stuhl nachgewiesen werden kann.

Eine sichere Diagnose wird durch eine Magen-Darm-Spiegelung gestellt (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie), wobei sich der untersuchende Arzt das Geschwür selber ansehen und mehrere kleine Proben der angegriffenen Darmschleimhaut entnehmen kann, die im Anschluss untersucht werden. Hierbei wird entweder der Rachen mit einem Spray betäubt oder es gibt eine Kurznarkose. Dann führt der Untersucher das Gastroskop durch den Mund ein und gelangt durch die Speiseröhre und den Magen bis in den Zwölffingerdarm. Mit einer Kamera kann die Schleimhaut von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm beurteilt werden. Um ein Geschwür sicher diagnostizieren zu können, muss von dem betroffenen Areal eine Probe (Biopsie) genommen werden. Dies geschieht im Rahmen der Magenspiegelung. Diese Probe wird dann in ein pathologisches Institut eingeschickt, wo sie feingeweblich (also unter dem Mikroskop) untersucht wird. Die Diagnose kann also schlussendlich nur unter dem Mikroskop gestellt werden. Hierbei wird vor allem auf eine Helicobacter pylori-Infektion und eine bösartige Entartung der Zellen untersucht. Die Entnahme muss stattfinden, da ein gewisser Anteil der Geschwüre bösartig werden kann (maligne entarten kann) und man diese auf gar keinen Fall übersehen will.

Der Test auf Helicobacter pylori wird gemacht, um die Entstehung des Zwölffingerdarmgeschwürs zu klären. Finden sich Bakterien, so nimmt man zunächst diese als Ursache an. Finden sich keine, so ist eine Einnahme von Medikamenten (bestimmte Schmerzmittel) die wahrscheinlichste Ursache.

Besteht der akute Verdacht auf eine Perforation der Darmwand, so sollte eine Röntgenuntersuchung angestrebt werden. Der Patient schluckt hierbei ein Röntgenkontrastmittel in Form von Brei, während der Oberbauch geröntgt wird. Hierbei kann beobachtet werden, ob das Kontrastmittel aus Löchern in der Darmwand austritt. Dies spricht eindeutig für eine Perforation.

Wird auch nach langer Therapie keine Besserung erzielt, so kann eine Langzeit-pH-Metrie durchgeführt werden. Hierbei wird mit Hilfe einer Elektrode über einen Zeitraum von 24 Stunden der pH-Wert im Zwölffingerdarm gemessen. Es können sich erhöhte Säurewerte als Zeichen einer Funktionsstörung und als Ursache für das Zwölffingerdarmgeschwür zeigen.

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Ziele der Therapie sind die Beschleunigung der Heilung des Zwölffingerdarmgeschwürs, während man gleichzeitig Komplikationen und Schmerzen minimieren möchte. Die Therapie besteht aus allgemeinen, medikamentösen und operativen Aspekten.

Die allgemeine Therapie legt einen unterstützenden Grundstein für die medikamentöse Therapie und hilft über längere Zeit, Rezidive zu verhindern. Hierbei gilt als wichtigster Punkt, auf Nikotin zu verzichten. Auch mit einer Anpassung der Ernährung können eine Beschleunigung der Heilung sowie eine Minderung der Schmerzen erzielt werden (siehe Diät). Auch Schmerzmittel wie ASS (z.B. Aspirin^®) oder Ibuprofen sollten – wenn möglich – abgesetzt bzw. durch ein anderes, weniger magenschädliches Schmerzmittel ersetzt werden. Dies kann nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen.

Ziel der medikamentösen Therapie ist es, die aggressive Magensäure zu neutralisieren oder ihre Bildung zu verringern. Die größte Rolle spielen hierbei die PPIs (Protonen-Pumpen-Hemmer, z.B. Pantoprazol, Omeprazol), welche die Bildung der Magensäure direkt verringern. Weiter Medikamente wie Antazida (Neutralisierung der Säure) oder Histamin-2-Rezeptorantagonisten (verminderte Säurebildung) spielen heutzutage kaum noch eine Rolle.

Wurde eine Helicobacter pylori-Infektion nachgewiesen, so wird nach bestimmten Standardverfahren eine Antibiotikatherapie („italienische“ oder „französische“ Triple-Therapie) durchgeführt, um die Infektion durch Helicobacter pylori zu behandeln. Meist heilt hiernach das Zwölffingerdarmgeschwür problemlos aus. Wird keine Helicobacter pylori-Infektion nachgewiesen, so wird im Regelfall eine vierwöchige Therapie mit Protonenpumpemhemmern eingeleitet. Kommt es zu Rezidiven, also einem erneuten Auftreten von Geschwüren, kann diese Therapie nach ärztlicher Anleitung fortgesetzt werden.

Wichtig bei der medikamentösen Therapie ist es, dass die Medikamente, wie angeordnet, auch bei Abklingen der Beschwerden bis zum Ende durchgenommen werden, damit das Zwölffingerdarmgeschwür komplett abheilen kann. Nur in seltenen Fällen ist eine intermittierende Therapie empfohlen, also das Einnehmen von Medikamenten, wenn Beschwerden vorliegen, und das Absetzen, wenn die Beschwerden abklingen. Bei dieser Form der Therapie ist eine regelmäßige endoskopische Kontrolle des Ulcus wichtig, da ein erhöhtes Krebsrisiko vorliegt.

Eine operative Therapie ist im Regelfall nur bei einer Perforation oder bei einer massiven Blutung notwendig.

Prophylaktisch kann über lange Zeit eine niedrigdosierte Therapie mit Protonenpumpemhemmern erfolgen. Müssen Medikamente, wie zum Beispiel ASS oder Ibuprofen, regelmäßig eingenommen werden, so sollte eine vorsorgliche Therapie mit Protonenpumpemhemmern durchgeführt werden.

Zur Behandlung eines Zwölffingerdarmgeschwürs werden, wie oben bereits erwähnt, in der Regel vor allem Protonenpumpenhemmer eingesetzt. Das sind Medikamente, welche die Säureproduktion im Magen deutlich hemmen. Da vor allem die Magensäure der schädigende Auslöser bei der Entstehung eines Geschwürs ist, kommt es nach einigen Tagen der Einnahme in der Regel bereits zu einem deutlichen Rückgang der Beschwerden. Zu den Protonenpumpenhemmern zählen Pantoprazol und Omeprazol.
Liegt eine Infektion mit Helicobacter pylori vor, so muss das Bakterium eliminiert werden. Dazu gibt es die sogenannte Eradikationtherapie, die beispielsweise aus zwei Antibiotika und einem Protonenpumpenhemmer besteht. Diese Dreier-Kombination muss dann über sieben Tage eingenommen werden.
Auch Medikamente aus der Gruppe der Antazida können therapeutisch eingesetzt werden. Sie neutralisieren die Magensäure. Zu ihnen zählen beispielsweise Sucralfat und Aluminiumhydroxid. Antazida sind inzwischen jedoch weitestgehend durch die Protonenpumpenhemmer verdrängt worden.

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Bei Vorliegen eines Zwölffingerdarmgeschwürs sollte auf eine gesunde und ausgewogene Ernährung geachtet werden. Es sollten ausreichend Ballaststoffe, welche vor allem in Obst, Gemüse sowie Vollkornprodukten vorhanden sind, keine allzu fettigen und keine scharfen Nahrungsmittel konsumiert werden. Empfehlenswert sind mehrere kleine Mahlzeiten am Tag. Auch auf eine ausreichende Trinkmenge sollte geachtet werden, hierbei sollten während des akuten Stadiums des Geschwürs kohlensäurehaltige Getränke eher gemieden werden, ebenso Kaffee.

Im Allgemeinen ist keine spezifische Diät notwendig, jedoch können sich die Beschwerden bei häufigen, kleinen Mahlzeiten, die regelmäßig über den Tag verteilt eingenommen werden, deutlich bessern. Zudem sollte darauf geachtet werden, dass sogenannte „Säurelocker“, die eine erhöhte Produktion von Magensäure nach sich ziehen, vermieden werden. Zu den klassischen „Säurelockern“ gehören Alkohol, Kaffee und andere koffeinhaltige Getränke (Cola!) sowie Zitrussäfte.

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Liegt ein Geschwür des Zwölffingerdarms vor, so sollte dies nicht mit Hausmitteln, sondern mit wirksamen Medikamenten behandelt werden. Es sollte daher die Vorstellung beim Hausarzt erfolgen, dieser entscheidet dann über die weitere Therapie. Ein unbehandeltes Geschwür kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen und sollte daher immer behandelt werden, Hausmittel alleine sind in diesem Fall keine Lösung.

Als Ergänzung können in Absprache mit dem behandelnden Arzt Hausmittel eingesetzt werden. Als Hausmittel gelten magenschonende Kost, wie zum Beispiel Grießbrei und Haferschleim. Der regelmäßige Konsum von Wermuttee kann zudem eine Besserung verschaffen, nicht zuletzt, da Wermut eine antientzündliche und verdauungsfördernde Wirkung besitzt. Auch Kamillentee und Melissentee werden als Hausmittel bei Zwölffingerdarmgeschwüren benutzt.

Ebenso wenig wie Hausmittel sollten homöopathische Mittel bei Zwölffingerdarmgeschwüren eingesetzt werden, da diese in der Regel alleine nicht zu einer Heilung verhelfen können. Eine fehlende Behandlung kann zur Entstehung von teilweise lebensgefährlichen Komplikationen wie Blutungen führen.

Bei der Entstehung des Zwölffingerdarmgeschwürs spielt das Gleichgewicht zwischen schützenden (protektiven) und angreifenden (aggressiven) Faktoren an der Darmschleimhaut eine Rolle. Im gesunden Körper wird die aggressive Magensäure, die aus dem Magen in den Zwölffingerdarm fließt, durch eine schützende Schleimschicht auf der Darmschleimhaut neutralisiert. Wird dieses Gleichgewicht zerstört, ist also mehr Magensäure als Schleim vorhanden, entsteht ein Zwölffingerdarmgeschwür.

Die häufigsten Ursachen sind die Einnahme von sogenannten NSAR (nichtsteroidalen Antirheumatika, wie zum Beispiel Aspirin^® (ASS), Diclofenac und Ibuprofen). Durch diese Medikamente wird die Produktion des protektiven Schleims vermindert. Werden diese Medikamente zusammen mit Glukokortikoiden (Cortison, Prednisolon) eingenommen, so erhöht sich das Risiko für ein Zwölffingerdarmgeschwür nochmal erheblich.

Eine weitere häufige Ursache ist die Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori. Dieses Bakterium setzt sich auf den Zellen der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut fest und greift diese an. Die dadurch entstehende Entzündungsreaktion bereitet der Ulcuskrankheit den Weg. Bei den Betroffenen kommt es also häufig zu einer erhöhten Magensäureproduktion bei oftmals gleichzeitiger Hemmung der schützenden Faktoren, wie beispielsweise der Schleimschicht. Resultat ist ein verstärktes Einwirken der Magensäure auf die Schleimhaut des Dünndarms. Passiert dies über einen längeren Zeitraum, so können sich Geschwüre entwickeln.

Weitere wichtige Risikofaktoren sind erhöhter Stress, das Rauchen von Zigaretten, also der Konsum von Nikotin, der übermäßige Konsum von Alkohol, sowie die Einnahme bestimmter Antidepressiva (SSRI – selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, z.B. Citalopram und Fluvoxamin).

Auch einige seltene Krankheiten können das Entstehen von Zwölffingerdarmgeschwüren begünstigen, wie z.B. eine Überfunktion der Nebenschilddrüse, eine Niereninsuffizienz oder das Zollinger-Ellison-Syndrom, bei dem es sich um einen hormonproduzierenden Tumor des Magen-Darm-Traktes, meist der Bauchspeicheldrüse, handelt.

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Häufig haben Patienten mit Zwölffingerdarmgeschwür einen gewissen Leidensweg hinter sich. Da sich die Krankheit oftmals langsam entwickelt, kann kein definitiver Zeitraum bis zum Zeitpunkt der Heilung angegeben werden. Verläuft alles gut, so zeigt sich in aller Regel schon nach ein bis zwei Wochen der Behandlung mit Protonenpumpenhemmern eine Besserung. Nach einer vierwöchigen Behandlung gilt die Krankheit meist als geheilt.

Auch nach Jahren kann es allerdings zu Rezidiven, also zu einem erneuten Auftreten von Zwölffingerdarmgeschwüren, kommen, vor allem im Zusammenhang mit der Einnahme von bestimmten Schmerzmitteln (NSARs wie z.B. Ibuprofen oder Diclofenac) und mit dem Konsum von Nikotin.

Wenn eine Therapie mit Säurehemmern wie Pantoprazol oder Omeprazol eingeleitet wurde, kommt es in der Regel nach und nach zu einem Abheilen des Geschwürs. Die Schmerzen lassen meist bereits wenige Tage nach Beginn der medikamentösen Therapie nach. Bis das Geschwür vollständig ausgeheilt ist, können jedoch Monate vergehen.

Eine bösartige (maligne) Entartung kommt bei Zwölffingerdarmgeschwüren sehr selten vor.

Beim Magengeschwür kommt eine bösartige Entartung bei ca. 1-2% der Patienten vor, beim Zwölffingerdarmgeschwür ist eine Entartung deutlich seltener.

Bei chronischen Krankheitsverläufen ist eine Entartung generell wahrscheinlicher, weshalb mindestens alle zwei bis drei Jahre eine Kontrolle im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung erfolgen sollte. Wird ein Zwölffingerdarmgeschwür ärztlich behandelt, so ist eine Entartung deutlich unwahrscheinlicher.

Geschwüre des Zwölffingerdarms entwickeln sich selten zu einer Krebserkrankung. Häufiger kann dies bei Magengeschwüren der Fall sein. Um eine sichere Unterscheidung zwischen Geschwür und Krebs vornehmen zu können, muss während einer Magenspiegelung eine Probeentnahme aus der betroffenen Stelle erfolgen. Die Probe muss dann in einem pathologischen Institut feingeweblich untersucht werden, hier kann anschließend eine Diagnose gestellt werden.