Struma

• Kropf
• Schilddrüsenvergrößerung
• Vergrößerung der Schilddrüse
• Nebenschilddrüse
• Struma nodosa
• Struma multinodosa

Der Begriff "Struma" (aus dem lat. struma "Drüsenschwellung", pl. strumae) oder Kropf bezeichnet eine Vergrößerung der Schilddrüse. Die Struma hat eine wesentliche Ursache in einem Jodmangel, daher findet man die Struma besonders in Jodmangelgebieten wie den Alpen.

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Jod befindet sich in der Erde. Deutschland ist ein Jodmangelgebiet, wahrscheinlich weil das Jod am Ende der Eiszeit mit dem abschmelzenden Gletscherwasser verlorengegangen ist.
Aus diesem Grund besteht bei ca. 30% der mitteleuropäischen Bevölkerung ein Jodmangel. Die Frauen sind etwa viermal so häufig betroffen wie die Männer. Obwohl das Trinkwasser in Deutschland nicht an Jod angereichert wird, zeigt sich in den letzten Jahren eine abnehmende Tendenz der Jodmangelerscheinungen.
Ursächlich spielt hier sicherlich der gesteigerte Konsum jodhaltigen Kochsalzes eine wesentliche Rolle.
Eine Struma entwickelt sich meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.

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Nach dem äußeren Erscheinungsbild wird die Struma (Schilddrüsenvergrößerung) in folgenden Graden eingeteilt:

Grad 0
Die Schilddrüse ist nicht sichtbar oder tastbar aber dennoch vergrößert.

Grad Ia
Die Schilddrüse ist tastbar vergrößert, jedoch auch bei überstreckten Kopf nicht sichtbar.

Grad Ib
Die Schilddrüse ist tastbar vergrößert und nur bei überstreckten Kopf vergrößert.

Grad II
Die Schilddrüse ist auch ohne Überstreckung des Kopfes sichtbar vergrößert

Grad III
Die ist Schilddrüse erheblich vergrößert. Dabei werden auch Nachbarorgane mitbetroffen, z. B. Verdrängung oder Einengung der Luftröhre (siehe hierzu auch: Luftröhrenverengung), Halsgefäße oder Speiseröhre . In diesem Stadium kann der Wachstum der Schilddrüse bis hinter das Brustbein reichen.

Nach den Veränderungen innerhalb der Schilddrüse wird in eine

• Struma diffusa (gleichmäßig vergrößert) und
• Struma nodosa (bereits Knoten vorhanden) unterschieden.

Nach der Schilddrüsenfunktion wird die Schilddrüse eingeteilt in:

• euthyreot (normale Hormonproduktion),
• hyperthyreot (gesteigerte Hormonproduktion),
• hypothyreot (verminderte Hormonproduktion).

Die anatomisch normal liegende Schilddrüse wird eutop genannt. Die Schilddrüse, deren Lage davon abweicht - z. B. im Brustkorb oder unter der Zunge - heißt dystop.

Wenn sich Knoten in der Schilddrüse bilden, dann bezeichnet man dies als Struma nodosa. Dabei kann es sich um verschiedene knotige Veränderungen handeln. Eine Struma nodosa kann durch eine gutartige Drüsenwucherung bedingt sein, ein sogenanntes Adenom. Es kann sich aber auch um gutartige flüssigkeitsgefüllte Hohlräume (Zysten) oder um gutartige Vernarbungen oder Verkalkungen handeln.

Es können sich zwei verschiedene Arten von gutartigen Knoten in der Schilddrüse bilden.

• Ein sogenannter "kalter" Knoten produziert keine Hormone und die Schilddrüse wird durch den kalten Knoten nicht in ihrer Funktion beeinträchtigt (euthyrote Struma nodosa). Auch eine gutartige Zyste, ein mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum, wird zu den kalten Knoten gezählt, da sie keinerlei Funktion besitzt. Kleinere Zysten können durch eine Punktion (ähnlich einer Blutentnahme) entfernt werden, größere können auch einen operativen Eingriff notwendig machen.
• Ein "heißer" Knoten produziert Schilddrüsenhormone, was dazu führen kann, dass zu viele der Hormone in das Blut gelangen und somit die Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion hervorrufen können (hyperthyreote Struma nodosa).

Ob ein kalter oder heißer Knoten vorliegt, lässt sich mit einer Schilddrüsenfunktionsuntersuchung, der Szintigraphie, untersuchen. Dazu bekommt der Patient eine Jodsubstanz, die radioaktiv markiert wurde, verabreicht. Diese lagert sich besonders stark in einem heißen Knoten an und macht in dadurch "sichtbar". Die Namensgebung "heißer" Knoten, liegt in der Farbdarstellung bei der Szintigraphie begründet. Er wird in den sogennanten warmen Farben Rot und Gelb dargestellt. Ein kalter Knoten nimmt das Jod nicht auf. Er wird mit den kalten Farben Blau und Violett dargestellt und kann somit unterschieden werden.

In den meisten Fällen sind die Knoten gutartig, selbst in Jodmangelgebieten. Kriterien, bei denen man an einen bösartigen Knoten denken sollte, sind zum Beispiel Schilddrüsenkarzinome in der Familiengeschichte, lokale Bestrahlung der Schilddrüse in der Vergangenheit, tastbare Einzelknoten und auch Laborbefunde (erhöhtes CEA, Kalzitonin, Thyroglobolin). Bei einer Ultraschalluntersuchung kann meistens ebenfalls bereits eine Abschätzung der Gut- oder Bösartigkeit getroffen werden.

Wird bei einer Struma nodosa ein einzelner kalter Knoten festgestellt, gilt dieser in Deutschland bis zum Beweis des Gegenteils als Schilddrüsenkarzinom (Struma maligna). Schilddrüsenkarzinome sind zum Glück sehr selten, die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei einer Struma nodosa um ein Karzinom handelt, ist kleiner als ein Prozent. Strumabildungen sind dagegen sehr häufig, deshalb führt man zur Sicherheit eine Stufendiagnostik zur Risikoabschätzung durch, um ein Karzinom weitestgehend ausschließen zu können. Zunächst wird ein Ultraschall (Sonographie), eine Schilddrüsenfunktionsuntersuchung (Szintigraphie) und eine Laborwertkontrolle durchgeführt. Sollte ein Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom bestehen, wird eine Feinnadelpunktion zur Gewinnung von Schilddrüsenzellen durchgeführt, im Zweifelsfall kann auch eine operative Strumaentfernung (Strumaresektion) notwendig sein.

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Die Struma nodosa ist in Deutschland sehr weit verbreitet. Jeder dritte Erwachsene hat eine Vergrößerung oder einen oder mehreren Knoten in der Schilddrüse, wobei Frauen noch häufiger betroffen sind als Männer.
Mit steigendem Alter jedoch, steigt auch die Wahrscheinlichkeit, dass sich mehrere Knötchen in der Schilddrüse bilden, man spricht von einer Struma multinodosa. Diese entsteht vor allem, wenn bereits über Jahre eine Schilddrüsenvergrößerung vorgelegen hat. Bei bestehendem Jodmangel vergrößert sich die Schilddrüse zunächst und im weiteren Verlauf kommt es zu einem knotigen Umbau des Gewebes, einer Struma multinodosa.

Untersuchung Struma
Die direkte, persönliche, klinische Untersuchung durch den Arzt ist die erste und sehr wichtige Maßnahme, die zur Diagnosenfindung dienen.
Der Arzt betrachtet den Hals und tastet die Schilddrüse ab. Abhängig von den Beschwerden können und müssen auch andere Körperregionen untersucht werden.
Sonografisch (Ultraschalluntersuchung) bei Struma
Durch den Ultraschall lässt sich die Situation in der Schilddrüse beurteilen. Hier können Zysten gesehen und sogar punktiert werden, Knoten können festgestellt werden, das Volumen der Schilddrüse kann genau ausgemessen werden.
Laborchemisch (Blutuntersuchung / Laborwerte) bei Struma
Die Blutuntersuchung mit Feststellung der Hormonspiegel (im speziellen der Schilddrüsenhormone) gibt eine Auskunft über die Funktion der Schilddrüse. Im Blut können ggf. auch Antikörper bestimmt werden, die bei Schilddrüsenerkrankungen eine Rolle spielen können.
Szintigrafisch (Szintigraphie) bei Struma
Die Schilddrüsenszintigrafie dient dem weiteren Informationsgewinn bei Knoten oder Funktionsstörungen.
Dabei werden "heisse" von den "kalten" Knoten unterschieden. Die Knoten, die vermehrt das radioaktiv markierte Jod aufnehmen, werden "heiss" genannt. Die "kalte" Knoten sind diejenige, die kein Jod aufnehmen.
Punktion bei Struma
Mittels einer Feinnadelpunktion der Schilddrüse können Proben für eine feingewebliche Untersuchung unter dem Mikroskop (Histologie) gewonnen werden.
Röntgen - Untersuchungen bei Struma
Bei Beeinträchtigungen von Nachbarorganen helfen Röntgenbild, CT- oder MRT-Bilder dem besseren Verständnis über die Ausdehnung der Schilddrüsenvergrösserung und erlauben ggf. eine bessere Operationsplanung.

Eine kleine Struma oder ein kleiner Knoten macht selten lokale Beschwerden oder auffällige Symptome und ist häufig ein Zufallsbefund während einer ärztlichen Routineuntersuchung. So kann ein auffälliger Blutwert oder eine Ultraschalluntersuchung eine Struma nodosa aufdecken.

In seltenen Fällen ist die Struma soweit fortgeschritten, dass die Vergrößerung selbst mechanische Komplikationen bereitet. So kann die Struma zu einem Kloß-, Druck- oder Engegefühl im Hals führen, zu Heiserkeit, Luftnot oder Schluckbeschwerden, sowie eine Neigung zu bronchialen Infekten hervorrufen. Manche Patienten klagen über eine verstärkte Berührungsempfindlichkeit am Hals. Mittlerweile ist die Behandlung der Struma so gut und frühzeitig, dass es in Deutschland kaum noch zu einer so großen Vergrößerung der Schilddrüse kommt, dass ein kosmetisches Problem aufgrund einer deutlich sichtbaren Struma besteht. Die Struma kann auch auf andere Strukturen drücken oder sie verdrängen, so ist es möglich, dass sich Krampfadern der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) bilden, die Luftröhre kann eingedrückt werden (Trachealpelottierung) oder die ober Hohlvene kann abgedrückt werden, was den Blutfluss zum Herzen behindert (obere Veneneinflussstauung).

Häufig sind sogenannte Begleitsymptome einer Struma, die durch die Knotenbildung (Struma nodosa) bedingt ist. Geht die Struma zum Beispiel mit einer Schilddrüsenunterfunktion einher, stellen sich die typischen Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), ein, die einer Behandlung bedürfen. Hier sind vor allem Müdigkeit, Gewichtszunahme und Appetitlosigkeit zu erwähnen.
Oder die Struma führt zu einer vermehrten Produktion von Schilddrüsenhormonen, dann kann man unter einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) leiden, was sich durch Schlafstörungen, Nervosität, hohem Blutdruck und Durchfall bemerkbar machen kann. Bereitet eine Struma nodosa oder multinodosa Probleme, dann muss sie behandelt werden. Dies kann als Medikamententherapie oder mit Hilfe einer Radiojodtherapie geschehen. In manchen Fällen ist eine Schilddrüsenoperation notwendig.

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Jodmangelstruma

Die häufigste Ursache für eine Schwellung der Schilddrüse in Deutschland ist der Jodmangel. Die Schilddrüse versucht in dieser Situation durch Zellteilung die durch den Jodmangel verminderte Hormonproduktion zu kompensieren. Dies führt zur Vergrößerung der Schilddrüse.

Hier finden Sie mehr Informationen zum Thema: Iodmangel

Hyperthyreotstruma

Es handelt sich um eine Vergrößerung der Schilddrüse, die aufgrund einer gesteigerten Funktion des Organs stattfindet. Das ist z. B. der Fall bei Morbus Basedow, eine Erkrankung bei der körpereigene Antikörper die Schilddrüse angreifen und die hormonbildenden Zellen stimulieren.

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Struma maligna

Unter diesem Begriff versteht man die bösartige Erkrankung der Schilddrüse. Es gibt vier unterschiedliche Schilddrüsenkrebsarten, die teilweise unterschiedlich behandelt werden und unterschiedliche Prognosen haben.

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Bei Therapie der Struma, muss zunächst die genaue Ursache und Herkunft geklärt werden. So unterscheidet sich z.B. eine Therapie der Struma diffusa und Struma nodosa maßgeblich.
Im Prinzip sind heutzutage 3 wesentliche Therapiemöglichkeiten bekannt:

1.) Medikamentöse Therapie

Jodmangel ist als wichtigste Ursache (über 90%) für die Entstehung der Struma diffusa bekannt.
Aber auch bei Schilddrüsenknoten (Struma nodosa colloides) wird davon ausgegangen, dass nicht ausreichende Jodversorgung eine wichtige Rolle spielt!

Für einen erwachsenen Menschen liegt der tägliche Jodbedarf bei 150 Mikrogramm. Während der Schwangerschaft und Stillzeit benötigen Frauen sogar 250 Mikrogramm.
Wenn Betroffenen nun unter einer Struma leiden, sollen sie in der Regel einmal täglich 100-150 Mikrogramm Jod, in Form von Tabletten, zu sich nehmen (Jodsubstitutionstherapie).
Meistens ergänzt der Arzt die medikamentöse Therapie noch um ein Schilddrüsenhormon, das L-Thyroxin (Levothyroxin).
Man spricht nun von einer „Kombinationstherapie“ und erhofft sich eine Verkleinerung der Struma innerhalb von einem bis anderthalb Jahren.

Seit einiger Zeit, herrscht jedoch unter Experten eine große Diskussion um den Langzeiterfolg solcher kombinierten Therapien. Dennoch hat sie sich im Laufe der Jahre durchgesetzt und wird vielerorts eingesetzt!

Um die Funktion und den Zustand der Schilddrüse zu überprüfen, werden regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei Ihrem Arzt veranlasst. Hierzu kontrolliert er die Schilddrüsenhormone im Blut und mittels Ultraschallgerät den Rückgang der Struma.

Unter gar keinen Umständen, dürfen Sie selbstständig die Dosierung Ihrer Medikamente verändern. Der Eindruck täuscht: obwohl die Schilddrüsentabletten sehr klein sind, ist die Menge an enthaltenen Hormonen erheblich!

2.) Radiojodtherapie

Seit 50 Jahren stellt die Radiojodtherapie eine schonende Alternative zur Operation dar. Sie eignet sich besonders für Strumapatienten durch einen Morbus Basedow (Autoimmunerkrankung der Schilddrüse) und Patienten mit vielen Knoten in der Schilddrüse, insbesondere wenn diese eine Überfunktion verursachen.
Auch für ältere Menschen, deren Gesamtzustand eine Operation unter Vollnarkose nicht mehr zulässt, kann die Behandlung geeignet sein.

Um ihre Hormone herstellen zu können, benötigt die Schilddrüse das natürlich in der Nahrung vorkommende Jod. Zu diesem Zweck, wird es von spezialisierten Zellen der Drüse gespeichert. Bei der Radiojodtherapie, macht man sich dieses Prinzip zu Nutzen.

Nach einigen Voruntersuchungen, erhalten Sie im Krankenhaus eine Kapsel mit radioaktivem Jodid. Äußerlich unterscheidet sie sich nicht von einer herkömmlichen Tablette, in der Wirkung aber sehr wohl!

Durch die Aufnahme des radioaktiven Jodids, reichert sich die Substanz natürlicherweise in den Schilddrüsenzellen an. Nun bestrahlt das Jodid die Schilddrüse von innen. Das Gewebe wird geschwächt und schrumpft schließlich zusammen, so dass die Struma sehr wirksam verkleinert wird.

Da dass radioaktive Jodid nur etwa einen halben Millimeter weit strahlt, besteht nicht die Gefahr, dass gesunde Organe oder andere Teile Ihres Körpers ebenfalls geschädigt werden.

Trotzdem unterliegt die Behandlung dem Strahlenschutzgesetz. Sie dürfen das Krankenhaus daher erst verlassen, sobald die gemessenen Strahlungen aus Ihrer Schilddrüse einen ausreichend niedrigen Wert erreichen.
Um ihre Umgebung nicht zu gefährden, müssen Sie bis dahin streng abgeschirmt in Ihrem Krankenzimmer verweilen. Leider lässt sich der Zeitraum nicht genau vorhersagen. Tägliche Messungen garantieren jedoch einen schnellstmöglichen Ablauf.

Viele Patienten sind zu Beginn der Therapie sehr verunsichert. Die Sicherheit der Therapie wurde jedoch in vielen, langjährigen Studien bewiesen. Es bestehen keine Risiken für ungewollte Organschäden oder Spätfolgen.
Vergleichbare gesamte Strahlenbelastungen werden z.B. auch bei einer Röntgenuntersuchung erreicht.

Unbedingt zu erwähnen, ist dass die volle Wirksamkeit erst nach einigen Monaten auftritt. Nach der vollständigen Vernarbung, kontrolliert ein Arzt regelmäßig die Stoffwechsellage der Schilddrüse.
So können eventuelle Medikamente, wie z.B. Schilddrüsenhormone, rechtzeitig eingesetzt werden.

3.) Operation

Besonders große Struma, aber auch einzelne Knoten können operativ beseitigt werden. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose und zählt heutzutage zur Routine in vielen Krankenhäusern. Man unterscheidet zwischen einer kompletten Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) oder Entnahme der vergrößerten Anteile (Strumaresektion).

Früher bestand häufig die Gefahr einer versehentlichen Stimmbandnervenschädigung („Recurrens-Parese“). Durch moderne Verfahren, wie das Neuromonitoring, konnten solche Komplikationen jedoch gesenkt werden.

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Das an Jod angereicherte Speisesalz hat in den letzten Jahren zu einer Abnahme der Strumahäufigkeit beigetragen. Durch die extreme Verbreitung des Jodmangels in der Alpenregion hat sich die Schweiz zu einer Jodanreicherung des Trinkwassers entschlossen.
Diese Maßnahme hat das Auftreten der Struma dort enorm gesenkt.
Patienten, die unter einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) leiden, sollen jedoch vorsichtig mit Produkten umgehen, die einen erhöhten Jodgehalt bieten.
Während der Schwangerschaft und der Stillzeit ist der Jodbedarf generell erhöht.

Die nicht bösartige Struma kann gut behandelt werden, so dass die Beschwerden in der Regel verschwinden.
Ein bereits vorhandene Hervortreten des Augapfels aus der Augenhöhle (Exophthalmus) bildet sich jedoch auch nach Normalisierung der Hormonwerte nicht zurück.
Die zwei häufigsten Krebsarten der Schilddrüse, das follikuläre und das papilläre Schilddrüsenkarzinom, haben dank der Radiojodtherapie die beste Prognose aller Krebsarten des menschlichen Körpers.
In fast allen Fällen wird hier eine komplette Heilung erreicht. Dies ist leider bei dem undifferenzierten (anaplastischen) Schilddrüsenkrebs nicht der Fall. Die Prognose in dieser Situation ist sehr eingeschränkt.

Etwa 20-30% der erwachsenen Bevölkerung haben Knoten in der Schilddrüse. Häufig werden sie zufällig entdeckt, z.B. im Rahmen einer Routine-Ultraschalluntersuchung des Halses. Wenn durch die knotigen Veränderungen gleichzeitig eine Vergrößerung der Schilddrüse vorliegt, spricht der Mediziner von einer „Struma nodosa colloides“.

Mit steigendem Lebensalter nimmt die Wahrscheinlichkeit für Schilddrüsenknoten zu. Außerdem spielen das Geschlecht (Frauen sind öfter betroffen), sowie familiäre Veranlagung eine Rolle. Jodmangel steht zudem in enger Beziehung zur Entstehung von Schilddrüsenknoten. So zeigten Studien einen Rückgang unter verbesserter Jodversorgung.

Neben zufälligen Befunden, tasten Patienten gelegentlich einen Knoten oder zeigen Symptome einer Fehlfunktion. Verständlicherweise, ist die Beunruhigung zu Beginn der Abklärung groß. Aber 95% aller entdeckten Schilddrüsenknoten sind gutartig (benigne)!

Nachdem mit einer Blutuntersuchung die Funktion der Schilddrüse beurteilt wird (Messung des Hormons TSH) und die Knoten per Ultraschallbild überprüft worden sind, erfolgt in der Regel eine sogenannte Schilddrüsenszintigraphie.
Sie zeigt durch ein spezielles nuklearmedizinisches Verfahren, die Aktivität der einzelnen Knoten: man unterscheidet zwischen „kalten Knoten“, „heißen Knoten“, sowie „indifferenten Knoten“.

Kalte Knoten besitzen eine geringe Stoffwechselaktivität, und können in seltenen Fällen ein Hinweis auf bösartige Neubildungen sein.
Hingegen haben heiße Knoten eine gesteigerte Aktivität und können eine Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) verursachen.
Indifferente Knoten sind entweder nicht darstellbar oder erlauben keine entscheidenden Rückschlüsse.

Jedoch gilt grundsätzlich, dass nur eine Feinnadelpunktion absolute Gewissheit bringen kann. Dazu werden mit einer dünnen Nadel Gewebeproben aus dem Schilddrüsenknoten entnommen. Der kleine Eingriff dauert nur wenige Sekunde und verursacht keine Schmerzen.

Die Therapie einer Struma nodosa colloides ist vielfältig. Je nach Art des Knotens, kann eine Operation, Radiojodtherapie oder aber eine medikamentöse Langzeittherapie die richtige Wahl sein.
Wenn z.B. ein begründeter Verdacht auf eine bösartige Neubildung, wie ein Schilddrüsenkarzinom besteht, ist eine operative Entfernung angezeigt.

Nicht selten entscheiden sich Arzt und Patient aber für die sogenannte „wait and watch“ Methode: Liegt ein gutartiger Knoten bei normaler Funktion der Schilddrüse vor und der Patient über keine Beschwerden klagt, wird zunächst nichts unternommen.
Erst wenn bei regelmäßigen Kontrolluntersuchungen Auffälligkeiten zu beobachten sind, wird über eine mögliche Therapie entschieden.