Kalter Knoten an der Schilddrüse

Kalte Knoten sind inaktive Areale knotiger Form in der Schilddrüse.
Von ihnen geht keine Hormonproduktion mehr aus und sie weisen auf eine mehr oder weniger krankhafte Veränderung des Gewebes hin.

Die Ursachen für einen kalten Knoten in der Schilddrüse können vielseitig sein. Dabei müssen sowohl gutartige Erscheinungen wie Zysten, Narben oder Adenome (gutartiger Tumor), als auch bösartige Erkrankungen wie Malignome (bösartiger Tumor) abgeklärt werden.

Ein kalter Knoten kann mit einer Unterfunktion der Schilddrüse vergesellschaftet sein.
Das heißt, dass die Schilddrüse nicht in angemessener Menge Hormone produziert, was verschiedene Wirkungen auf den gesamten Organismus hat.

In jedem Fall bedarf es einer genauen Untersuchung, wenn ein solch auffälliger Befund festgestellt wird.

Kalte Knoten können klinisch vollkommen unbemerkt bleiben.
Je nach Ursache und Größe können sie über lange Zeit nicht bemerkt und eher als Zufallsbefund entdeckt werden.

Sind die Knoten mit Schmerzen verbunden, so ist eher an eine akute Ursache wie eine Blutung oder anderweitige Verletzung zu denken.

Können die Knoten nach einer Schmerzperiode getastet oder mit bildgebenden Verfahren dargestellt werden, so ist eine vorangegangene Entzündung der Schilddrüse (Thyreoiditis) wahrscheinlich.

Wie bereits erwähnt, sind die Blutwerte (Hormonspiegel) bei neoplastischen (tumorbedingten) Erkrankungen nicht zwangsläufig verändert.
Fällt eine Erhöhung oder eine Erniedrigung jedoch auf, sollte eine weiterführende Diagnostik mit genauerer Untersuchung der Schilddrüse folgen.

Bestehen übergroße kalte Knoten, die die Schilddrüsenfunktion tatsächlich beeinflussen, so entsteht das Krankheitsbild einer Schilddrüsenunterfunktion – der Hypothyreose.

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Die Schilddrüse ist für den Jodhaushalt des Körpers und für die Produktion wichtiger Hormone zuständig. Mit Hilfe des aufgenommenen und gespeicherten Jods werden im Organ T3 (Triiodthyronin) und T4 (Thyroxin) hergestellt.
Diese Hormone sind wichtige Bestandteile der Regelung des Energiestoffwechsels und der Wachstumssteuerung aller Zellen sowie des Körpers selbst. Sie werden in den Schilddrüsenzellen gebildet, anders als das Hormon Kalzitonin. Dieses wird in sogenannten C-Zellen produziert und steuert zusammen mit dem Parathormon, welches aus der Nebenschilddrüse stammt, den Kalziumhaushalt des Körpers. Kalzitonin ist hier für die Senkung des Kalziumspiegels im Blut verantwortlich und Parathormon der entsprechende Gegenspieler.

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Eine Unterfunktion bildet sich meistens schleichend und wird von vielen Patienten zunächst überhaupt nicht bemerkt.

Die Leistungsfähigkeit vermindert sich durch den gestörten Energiestoffwechsel. Es folgen Konzentrations- und Muskelschwäche, aber auch eine allgemeine Neigung zu Müdigkeit.
Die Patienten sind oftmals antriebslos und frieren häufig, weil der Körper nicht genügend Energie produziert.

Auch in der Verdauung schlägt sich die heruntergeschraubte Energieversorgung in Verstopfungen nieder.

Es kann speziell bei älteren Patienten zu Verwechslungen mit einer depressiven Phase kommen. Durch den antriebslosen und depressiven Charakter der Schilddrüsenunterfunktion können die Symptome fehlgedeutet werden.
Auch Gedächtnisstörungen oder Appetitlosigkeit können gemeinsame klinische Zeichen darstellen, die durch eine Blutuntersuchung differenziert werden können.

Auch auf die vitalen Zeichen des Patienten hat die Unterfunktion ihren Einfluss: Puls und Blutdruck sinken dauerhaft ab, es kommt zu einem ungewollten Gewichtsverlust, die Haut ist rau und insgesamt mach der Patient einen ungesunden Eindruck. Geschlechterspezifische Symptome zeigen sich bei Männern durch mangelnden Sexualtrieb und Erektionsstörungen, bei Frauen durch Störungen im weiblichen Zyklus oder knotige Veränderungen in der Brust. Bei kindlicher Schilddrüsenunterfunktion kann es zu Entwicklungsstörungen oder Verzögerungen im Wachstum kommen, was nicht der Fall sein muss.

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Als schwerste Form einer Unterfunktion der Schilddrüse kann sich ein sogenanntes hypothyreotes Koma einstellen.
Dabei sinken die Vitalfunktionen weiter ab. Die Herztöne sind nur noch schwer wahrzunehmen, der Puls verlangsamt sich nochmals. Auch der Blutdruck und die Körpertemperatur sind erniedrigt und verschlimmern den Zustand des Patienten.
Der Patient fällt weiterhin durch seine flache Atmung und schwache bis fehlende Reflexe auf.

Charakteristischer Weise zeigt der Patient ein Myxödem.
Dabei kommt es zur Einlagerung von Bestandteilen des Bindegewebes (Glykosaminoglykanen) in die Unterhaut. Da diese Substanzen wasseranziehend wirken, folgend eine generelle Aufschwemmung der Unterhaut, was den Patienten trotz seines oftmals geringen Gewichts aufgedunsen wirken lässt.

Diese maximale Steigerung des Krankheitsbildes Hypothyreose ist eher selten, da die Anzeichen normalerweise frühzeitig gedeutet und mit Hilfe von Hormonpräparaten der Krankheit entgegen gewirkt wird.

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Eine Unterfunktion der Schilddrüse, wie sie beim kalten Knoten entstehen kann, beeinflusst bei manchen Patienten das Haarwachstum.
Dies geschieht, da die Hormone der Schilddrüse essentielle Funktionen bezüglich der Entwicklung von Zellen aller Art des menschlichen Körpers haben. Sie wirken also auch auf den Haaraufbau.

Die Unterfunktion bewirkt teilweise, dass die Haare nur eine mangelhafte Stabilität aufweisen – sie verlieren an Stärke und haben einen geringeren Durchmesser als gesunde Haare. Optisch ist dies in einem Verlust an Dichte zu erkennen. Patienten berichten von einer zunehmenden Mattigkeit ihres Kopfhaars und von vermehrter Brüchigkeit. All diese Aspekte schlagen sich negativ im Erhalt der Haare nieder – sie fallen leichter aus und es bilden sich kahle Stellen.

Eine andere Ursache für Haarverlust bei vorangehenden kalten Knoten in der Schilddrüse können behandelte Tumore sein.

Behandlung erster Wahl bei Tumoren ist die Entfernung der Schilddrüse und nachfolgende Gabe von Schilddrüsenhormonpräparaten, um einen hormonellen Ausgleich zu erzielen.
In Folge der Operation kann eine Radiojodtherapie angeschlossen werden, um letzte Reste der Schilddrüse zu eliminieren.

Dafür wird dem Patienten radioaktives Jod injiziert, welches das verbliebene Schilddrüsengewebe zerstört. Es kann dabei passieren, dass eine behandlungsbedingte Schilddrüsenunterfunktion ausgelöst wird. Auch in Folge derer kann es neben anderen Symptomen auch zu Haarausfall kommen.

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Der Begriff eines kalten Knotens in der Schilddrüse wird durch den Befund einer Szintigrafie hergeleitet. Eine Szintigrafie ist eine Methode der nuklearmedizinischen Bildgebung.
Dabei werden dem Patienten radioaktive (aber nicht schädliche) Substanzen gespritzt, welche sich in bestimmten Geweben einlagern, beispielsweise in der Schilddrüse.
Mit Hilfe einer sogenannten Gamma-Kamera kann anschließend die Strahlung in einem Bild dargestellt werden, die von der radioaktiven Substanz ausgeht.

Wird nun auf diesem Wege die Schilddrüse dargestellt und es besteht auf dem sonst bunten Bild ein farbloser Bereich, so bezeichnet man diesen als kalten Knoten. Kalt, weil die Farblosigkeit eine Inaktivität des betreffenden Bereiches bedeutet und Knoten, weil die Strukturen zumeist rund sind.

Weiterhin kann der behandelnde Arzt die Schilddrüse mit Hilfe einer Sonografie (Ultraschall) oder durch einen Tastbefund untersuchen. Durch den Ultraschall kann man besonders gut Zysten darstellen, da der Schall die Flüssigkeit in der Zyste nicht durchdringen kann und somit ein Schatten geworfen wird. Bei der Differenzierung der Herkunft anderer Auffälligkeiten sind die Möglichkeiten einer sonografischen Untersuchung beschränkt. Kann der Knoten bereits getastet werden oder ist er gar von außen sichtbar, so deutet dies auf einen fortgeschrittenen Befund hin.

Auch die Laborparameter können Hinweise auf die Ursache vorliegender Knoten geben. Sind die Schilddrüsenparameter T3 (Triiodthyronin) und T4 (Thyroxin) erniedrigt, das TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon; Thyroidea = Schilddrüse) aber normal oder erhöht, so geht die Schilddrüsenunterfunktion vom Organ selbst aus und es liegt eine großflächige Schädigung des Schilddrüsengewebes vor.

Sind die Schilddrüsenhormone unauffällig, hält sich die Einschränkung in Grenzen – es können trotzdem Zysten, Vernarbungen oder Tumore bestehen.

Wer einen Knoten bei sich selbst ertastet, sollte möglichst bald zum Arzt gehen.

Nicht immer hat eine solche Auffälligkeit eine schlimme Ursache, jedoch muss kontrolliert werden, was für eine Veränderung dahinter steckt.
Oftmals ist ein kalter Knoten ein Zufallsfund, der im Rahmen anderer Untersuchungen entdeckt wird.

Wird der Knoten bei der weiterführenden Diagnostik durch eine Sonografie oder eine Szintigrafie dargestellt, so muss eine bösartige Erkrankung auf jeden Fall ausgeschlossen werden.

Häufig werden hierzu Biopsien durchgeführt, also kleinste Gewebeentnahmen, die feingeweblich untersucht werden. Bei der Schilddrüse wird meist die Feinnadelbiopsie benutzt, um eine Gewebeprobe zu entnehmen. 

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Man sollte auf jeden Fall die Ruhe bewahren und den Befund ärztlich abklären lassen.

Nicht immer müssen kalte Knoten in der Schilddrüse Anlass für eine Operation sein.

In vielen Fällen lässt sich ein resultierendes Leiden, zum Beispiel eine Schilddrüsenunterfunktion, durch Medikamente in den Griff bekommen.
Oftmals kommt es auch vor, dass der Knoten klinisch vollkommen stumm bleibt und keine Symptome entstehen, auch wenn längerfristig nichts unternommen wird.

Besteht der kalte Knoten jedoch aufgrund einer bösartigen Tumorerkrankung, so muss dieser Knoten oder sogar die gesamte Schilddrüse entfernt werden.
Dabei kann auf verschiedene Art und Weise vorgegangen werden.

Eine Entfernung der einzelnen Anteile, als auch des gesamten Organs ist möglich, jedoch nicht immer erforderlich. Besonders bei gutartigen Tumoren greift man oftmals darauf zurück, nur den Knoten mit einem gewissen Sicherheitsabstand zu entfernen.

Vor Operationsbeginn sollten einige Fragen beantwortet werden, die das Vorgehen während des Eingriffs von Anfang an beeinflussen.

So muss klar sein, ob nur der Knoten entfernt werden soll, oder umfassendere Gewebeanteile.
Während bei diversen anderen Erkrankungen der Schilddrüse keine totale Resektion (Entfernung) von Nöten ist, so ist die totale Entfernung bei Schilddrüsenkrebs fast immer indiziert. Selten wird das Risiko eingegangen, Gewebe zu erhalten. Es besteht fast immer die Gefahr, dass kleinste Tumorbestandteile aufgrund ihrer minimalen Größe übersehen werden und später zu einem Rezidiv (Krankheitswiederholung) führen.

Die OP wird in Vollnarkose durchgeführt. Der Zugang zum Operationsgebiet erfolgt von vorn über einen Querschnitt direkt auf dem Hals.
Dabei wird dieser gern in eine Hautfalte gemacht, um bei späterer Ausheilung ein besseres optisches Ergebnis erzielen zu können.
Die Hautschichten, das Bindegewebe und die Halsmuskulatur werden durchtrennt, um in die Tiefe zur Schilddrüse zu gelangen.

Wird nun die Schilddrüse nach und nach vom umliegenden Gewebe entfernt, ist durchgehend auf blutstillende Maßnahmen zu achten, da das Organ gut mit Arterien und Venen versorgt ist.

Eine Hemithyreoidektomie, eine halbseitigen Entfernung der Schilddrüse, kann bei einem früh erkannten papillären Schilddrüsenkarzinom (s.o.) angewandt werden.

Es können diverse Komplikationen bei der Entfernung der Schilddrüse auftreten. Einerseits kann durch grob fahrlässiges Verhalten der Kehlkopf oder die Luftröhre Schaden nehmen, was allerdings bei erfahrenen Operateuren nicht passieren sollte.

Auf der Rückseite der Schilddrüse befinden sich vier sogenannte Epithelkörperchen, die sogenannten Nebenschilddrüsen, die in jedem Fall erhalten werden müssen.
Denn in ihnen wird das Parathormon produziert, welches eine wichtige Rolle im Kalziumhaushalt des Körpers spielt.
Durch die geringe Größe der Nebenschilddrüsen muss sehr sorgfältig vorgegangen werden.

Kann nicht genügend umliegendes Gewebe an Ort und Stelle erhalten werden, besteht die Möglichkeit, die Epithelkörperchen in den Arm zu verpflanzen. Dort werden sie an die Blutversorgung angeschlossen und können weiterhin ihre Aufgaben erfüllen.

Es sollte ebenfalls äußerst achtsam mit dem Nervus laryngeus recurrens vorgegangen werden. Dieser verläuft auf dem Weg zum Kehlkopf sehr nah an der Luftröhre entlang und passiert somit auch das Gebiet der Schilddrüse.
Im Kehlkopf steuert er fast alle vorhandenen Muskeln.

Bei einer Schädigung kommt es zu diversen Einschränkungen wie dauerhafter Heiserkeit oder Luftnot.

Haben vorliegende kalte Knoten in der Schilddrüse keine verheerende Ursache oder liegt keine gravierende Schilddrüsenunterfunktion vor, so können auch alternative Heilmittel eingesetzt werden.

Die Homöopathie wird auch als unterstützende Behandlungsform verstanden, die neben den schulmedizinischen Maßnahmen eingesetzt werden kann, um größtmögliche Erfolge erzielen zu können.

So kann beispielsweise eine leichte Schilddrüsenunterfunktion, die aufgrund kalter Knoten entstanden ist, durch homöopathische Mittel unter Kontrolle gebracht werden.
Stoffwechselverlangsamend wirken hierbei Graphites und Pulsatille, die außerdem die Verdauung in Schwung bringen, Hautveränderungen bereinigen oder bei der Frau helfen den Zyklus zu regulieren.

Barium carbonicum und Alumina können bei Nervosität und Verminderung der geistigen Leistungsfähigkeit verabreicht werden, wohingegen Kalium carbonicum und Silicea positiv auf Menschen wirken, die zu vermehrter Müdigkeit oder Ödembildung neigen.

Einige Heilpraktiker sind der Meinung, dass Knoten in der Schilddrüse Ausdruck seelischer Konflikte sind und auf spezielle Charakterzüge hinweisen. Dabei gelten sie als Erscheinung der Psychosomatik und als Ergebnis unerwünschter Reize. Im Knoten wird die Seele des Patienten entlastet. Bei Ungefährlichkeit des Knotens rät dieses Konzept von einer Operation ab, weil dem Patienten somit ein Mittel der Selbstregulation genommen wird.

Ein kalter Knoten muss nicht zwangsläufig eine schlimme Ursache haben.
Es gibt verschiedene gutartige Erscheinungen, die sich im szintigrafischen Bild als inaktives Areal darstellen. Gutartig bedeutet, dass es sich in der Regel um keine verheerenden Krankheitsbilder handelt, jedoch müssen sie trotzdem untersucht und meist auch behandelt werden.
Die Prognose stellt sich jedoch im Gegensatz zu bestätigen Erkrankungen meist besser dar.

Zu der Gruppe gutartiger Ursachen für kalte Knoten in der Schilddrüse gehören Zysten.
Zysten sind Kammern, die sich in unterschiedlichsten Geweben bilden können. Sie sind mit Deckzellen (Epithelzellen) ausgekleidet und beinhalten ein dünn- oder dickflüssiges Entzündungssekret.

Durch die Abkapselung zum umliegenden Gewebe kommt es nicht zu einer schnellen Ausbreitung einer Entzündung, jedoch kann die Größe der Zyste mit der Zeit zunehmen.
Dadurch kann eine Operation zur Entfernung der Zyste notwendig werden.

An der Stelle, wo die Zyste besteht, sind keine normalen Schilddrüsenzellen mehr vorhanden. Demzufolge kann dort auch kein radioaktives Kontrastmittel bei einer Szintigrafie eingelagert werden, was in einem kalten Knoten im Bild resultiert.

Weiterhin können sich Narben (auch Fibrosierungen) als inaktive Schilddrüsenareale darstellen. Narben oder Fibrosierungen können im Rahmen von Entzündungen entstehen, die eigenständig abgeheilt sind, aber auch durch Operationen. Bei einer Vernarbung (Fibrosierung) lagert sich vermehrt der Stoff Fibrin ins Gewebe ein, welcher einen Teil des Gerinnungssystems darstellt und das entsprechende Gebiet verhärtet. Wird ein Teil der Schilddrüse entfernt, wenn etwa eine Zyste oder ein Tumor behandelt werden muss, dann vernarbt das Gewebe meist an den Stellen, wo Schnitte gesetzt wurden. Vernarbtes Gewebe ist härter als anderes Gewebe und verliert bei diesem Umbau seine Funktionen. Kalte Knoten, die durch Narben entstehen, sind also, solang die Funktion der Schilddrüse nicht zu stark eingeschränkt ist, vollkommen unbedenklich. Nehmen die fibrösen Areale Überhand, wie es nach einer sehr schwerwiegenden Entzündung der Fall sein kann, besteht die Möglichkeit der Entstehung einer Schilddrüsenunterfunktion.

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Kalte Knoten sind im szintigrafischen Befund keine Seltenheit.
Oftmals sind gutartige Krankheiten der Hintergrund solch auffälliger Bilder. Jedoch sollte jederzeit auch eine bösartige Tumorerkrankung ausgeschlossen werden.

Schilddrüsenkrebs stell sich charakteristischer Weise bei genügender Größe als kalter Knoten im Gewebe dar.
Da der Laborbefund in der Regel eher unauffällig ist, kann das Bild oder ein bedenklicher Tastbefund erste Hinweise auf ein Schilddrüsenkarzinom geben.

Man unterscheidet zwischen verschiedenen Arten von Schilddrüsenkrebs. Die Formen stellen sich in ihrem Verlauf als auch in den voraussichtlichen Heilungschancen sehr verschieden dar.

Die beste Prognose besitzen papilläre Schilddrüsenkarzinome, welche ca. 65 % aller bösartigen Tumore ausmachen.
Prognostisch dicht gefolgt werden sie von dem ähnlichen follikulären Schilddrüsenkrebs, der einen Anteil von ungefähr 25 % ausmacht.

Seltener ist das medulläre Schilddrüsenkarzinom, das sich aus den C-Zellen der Schilddrüse bildet.
Diese Zellen produzieren das Hormon Calcitonin, das den Kalziumhaushalt mitregelt.

Durch diesen Umstand kommt es beim medullären Tumor zu einer gesonderten Symptomatik, die mit einem erhöhten Hormonspiegel an Kalzitonin und einer folgenden Hypokalzämie, einem Kalziummangel, einhergeht.

Sehr selten sind anaplastische Schilddrüsenkarzinome, welche gleichzeitig die geringsten Heilungschancen aufweisen.
Durch die starke Entdifferenzierung der Zellen wächst der Tumor extrem schnell. Entdifferenzierung bedeutet, dass die Zellen nichts mehr mit dem umliegenden Gewebe gemein haben – sie ähneln keiner in der Schilddrüse zu findenden Zelle. Deshalb kann durch die wenigsten therapeutischen Maßnahmen der bösartige Tumor beeinflusst, geschweige denn gestoppt werden.

Eine weitere Möglichkeit für kalte Knoten bösartigen Ursprungs stellen Metastasen dar. Die Schilddrüse ist allerdings extrem selten von einer Metastasierung betroffen.

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Kommt es bei traumatischen Vorgängen, wie bei einem Unfall, zu Schädigung der Halsregion oder der Schilddrüse, kann dies Blutungen in derselben nach sich ziehen. Auch krankhafte Gefäßveränderungen, die eine akute Schädigung der Leitungsbahnen mit sich ziehen, können für eine Blutung verantwortlich sein. Eine Blutung kann dem umliegenden Gewebe Schaden zufügen und somit inaktive Areale in der Schilddrüse verursachen. Diese stellen sich wie gehabt im szintigrafischen Bild als farblose kalte Knoten dar.

Schilddrüsenadenome sind gutartige Tumore. Sie entwickeln sich aus den Follikelepithelzellen der Schilddrüse (Thyroidea), den sogenannten Thyreozyten.
Follikelepithelzellen sind Deckzellen, die sich um kleinste Hohlräume anordnen, in denen im Falle der Schilddrüse die Schilddrüsenhormone gebildet und gespeichert werden.
Hauptsächlich gehen Schilddrüsenadenome mit einer Schilddrüsenüberfunktion einher.

Ist dies nicht der Fall und es handelt sich bei den wuchernden Zellverbänden um inaktive Zellen, kann ein Adenom ebenfalls ursächlich für einen kalten Knoten sein. Jedoch sind bedauerlicher Weise die meisten kalten Knoten, welche mit Tumoren assoziiert sind, bösartige Natur und werden als Schilddrüsenkrebs bezeichnet.