Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist eine Erkrankung der Gefäße. Bei der pAVK kommt es zu Verengungen (Stenosen) oder zum Verschluss (Okklusion) der Hauptschlagader (Aorta) oder der Arm- und Beinarterien, meist chronisch. Am häufigsten sind die Arterien der Beine betroffen (~90% der Fälle).

In über 95% ist dafür eine Verkalkung der Arterien (Arteriosklerose) verantwortlich, seltener Entzündungen der Gefäßwände (Vaskulitiden, z.B. M. Winiwarter-Buerger).
Während anfänglich keine Beschwerden bemerkbar sind, stellen Betroffene bei Fortschreiten Schmerzen beim Gehen, sowie blasse und kalte Beine fest. Dies kann sich bis zu Schmerzen in Ruhe oder sogar einem Gewebeuntergang (Nekrose) steigern.

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Synonyme

• Arterielle Verschlusskrankheit (AVK)
• Schaufensterkrankheit
• Claudicatio intermittens
• Raucherbein
• chronische arterielle Verschlusskrankheit der Extremitäten

Sonderformen

• Lériche-Syndrom (Sonderform der pAVK)
• Morbus Winiwarter-Buerger (seltene Ursache der pAVK, auch: Buerger-Syndrom, Thrombangiitis obliterans (TAO)
  Englisch: Buerger’s disease
• Takayasu-Syndrom (seltene Ursache der pAVK)

Englisch: Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAOD)

Da die Verengung an unterschiedlichen Stellen auftreten und verschieden stark ausgeprägt sein kann, unterscheiden sich auch die Beschwerden. Gemeinsam ist jedoch, dass erst ab 90% Verengung der Puls (weitergeleiteter Herzschlag) unterhalb (distal) der Verengung nicht mehr zu tasten ist.

Auch in diesem Stadium können die Betroffenen jedoch noch beschwerdefrei sein. Dies ist von den Umgehungskreisläufen (Kollateralen) sowie der allgemeinen körperlichen Belastbarkeit (z.B. durch andere Krankheiten wie Herzschwäche) abhängig.

Die häufig ersten Beschwerden, die Betroffene bemerken, sind Schmerzen bei Belastung, meist beim (Bergauf-)Gehen, Treppensteigen oder sportlicher Betätigung. Diese treten jenseits (distal) der Engstelle auf und sind somit vom Ort der Veränderung abhängig. Sie äußern sich meist in einem krampfartigen, später stechend-klopfendem Gefühl.

Diese Schmerzen zwingen die Betroffenen dazu, beim Gehen nach einer bestimmten Strecke immer wieder stehen zu bleiben. Dabei verschwinden die Schmerzen dann nach einiger Zeit wieder. Das Gewebe muss unter Belastung mehr Arbeit leisten und verbraucht daher mehr Sauerstoff für die Energieerzeugung. Sobald man zur Ruhe kommt, verringert sich dieser Sauerstoffbedarf wieder und die Schmerzen verschwinden.

Viele Patienten sind somit nur noch in der Lage kurze Strecken zu gehen. Um nicht aufzufallen, bleiben sie nach einer gewissen Strecke immer wieder stehen und sehen sich die Schaufenster an, wie bei einem Schaufensterbummel. Dies hat dazu geführt, dass die pAVK auch als „Schaufensterkrankheit“ (Claudicatio intermittens) bekannt wurde. Schmerzen im Unterschenkel sind sehr typisch.

Die Schmerzen entstehen durch einen Sauerstoffmangel im Gewebe (Ischämie) des betroffenen Beins (Arms). Zudem wird die betroffene Extremität häufig insbesondere die Füße, blass und kühl.

Bei Fortschreiten der Erkrankung können sich die Beschwerden verschlimmern und auch in Ruhe Schmerzen auftreten. Dies passiert meist nachts oder nachdem das Bein angehoben wurde, da nachts der Blutdruck sinkt und das Blut die Verengung somit nur noch schwer passieren kann.

Im Endstadium der pAVK können sogar Gewebeuntergänge (Nekrosen), Schwarzfärbungen (Gangrän) der Beine und Geschwüre (Ulcus) auftreten. Dies kann im Extremfall so weit führen, dass eine Amputation nötig wird.

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Auch die Nerven können durch die Unterversorgung mit Blut (und damit mit Sauerstoff) geschädigt werden (ischämische Neuropathie). Dies führt zu Fehlwahrnehmungen (Parästhesie), die sich verschiedenartig äußern können. So sind Taubheitsgefühle (Hypästhesie), aber auch schmerzhaft-brennende Verläufe möglich (Kausalgie), die meist an den Füßen beginnen.

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Der Arzt kann bereits im Gespräch mit dem Patienten einen Verdacht auf die periphere arterielle Verschlusskrankheit erhalten.
In der körperlichen Untersuchung kann sich dieser Verdacht erhärten. Die körperliche Untersuchung gliedert sich in das Betrachten der Haut (Hautfarbe, Wunden), das Tasten der Pulse (Abgeschwächte/keine Pulse bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit) und das Prüfen der Hauttemperatur und der Empfindung in dem Bein.

Auch klinische Funktionstests, wie ein Gehversuch auf dem Laufband, können zur Diagnose einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit hinzugezogen werden. Bildgebende Diagnostik dient dazu die Durchblutung der betroffenen Gebiete anzuzeigen. Hierbei werden Ultraschall, CT (mit und ohne Kontrastmittel) oder MRT verwendet.
Auch einige Blutwerte sind diagnostische Parameter bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.

Die Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit richtet sich nach den Stadien der Erkrankung.
In einem frühen Stadium der Erkrankung hilft es die Lebensgewohnheiten zu ändern und somit die kardiovaskulären Risikofaktoren zu vermindern.
Das umfasst beispielsweise:

• eine gesunde Ernährung
• Bewegung und das
• Einstellen des Rauchens

Die Blutfettwerte und ein bestehender Bluthochdruck sollten reduziert werden, um die Gefäße zu schonen. Desweiteren hat viel Bewegung einen guten Nebeneffekt – je mehr man sich bewegt, desto höher ist der Sauerstoffbedarf der Muskulatur. Wenn man sich also täglich viel bewegt bildet der Körper neue Blutgefäße, sogenannte Kollateralen aus, um die Muskulatur ausreichend mit Sauerstoff versorgen zu können. Durch diese Kollateralen werden die Ausmaße der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit eingedämmt, weil die umliegende Muskulatur wieder mehr Sauerstoff bekommt.

Generell sollten die Beine tief gelagert werden, damit genügend Blut in die Beine gelangt und Verletzungen sollten vermieden werden, da die Wundheilung erschwert ist. In niedrigen Stadien der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist auch eine medikamentöse Therapie hilfreich.
Zum Einen werden blutverdünnende Medikamente, wie zum Beispiel ASS oder Clopidogrel eingesetzt, die verhindern sollen, dass sich in den verengten Gefäßen ein Gerinnsel (Thrombus) bildet.
Falls dies bereits der Fall ist werden auch sogenannte Thrombolytika eingesetzt, die das Gerinnsel wieder auflösen können. Ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit in einem weiter fortgeschrittenen Stadium kann, neben der konservativen Therapie, auch eine operative Therapie in Betracht gezogen werden.

Im Bereich der operativen Therapie gibt es unterschiedliche Möglichkeiten. Eine Möglichkeit ist die Angioplastie, bei welcher das verengte Blutgefäß durch einen über das Gefäßsystem eingeführten Katheter wieder erweitert wird. Dieser Eingriff ist minimal invasiv, das bedeutet es muss nur ein Blutgefäß zum Einführen des Katheters punktiert werden. Außerdem kann man operativ eine Thrombendarterieektomie vornehmen, bei der die Blutgefäße operativ freigelegt und wieder eröffnet werden. Alternativ kann man auch die Nerven blockieren (Sympathektomie), die für die Verengung der Gefäße im betroffenen Gebiet zuständig sind. Eine weitere Möglichkeit ist die Bypass-Operation.
Bei dieser Operation wird entweder aus körpereigenem oder körperfremdem Material ein Gefäß eingesetzt, welches die Verengung umgeht und so dem nachfolgenden Gewebe trotzdem genug Blut zur Verfügung stellt.

Besteht eine periphere arterielle Verschlusskrankheit müssen die Patienten besonders vorsichtig mit ihren Beinen und Füßen umgehen, denn die mit der Krankheit verbundenen Durchblutungsstörungen erschweren die Wundheilung und so können auch aus den kleinsten Wunden chronische große Wunden entstehen.
Deshalb empfiehlt es sich die Füße und Beine täglich auf Druckstellen oder Wunden zu inspizieren und einen Spiegel zu nutzen für die Bereiche, die man schlecht sieht.

Eine medizinische Fußpflege hilft dabei die Füße schonend in gutem Zustand zu halten und entfernt professionell rissige Hornhaut. Weiterhin sollte man Verletzungen an den Füßen vermeiden und falls sie auftreten rechtzeitig einen Arzt aufsuchen, der den Heilungsprozess kontrollieren kann. Außerdem sollte die Haut regelmäßig eingecremt werden, am besten vor dem Schlafengehen oder nachdem Duschen.
Es empfiehlt sich harnstoffhaltige Creme, da dieser Wirkstoff besonders effektiv gegen trockene Haut ist.

Die Stadien der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit werden nach der Symptomatik nach "Fontaine" eingeteilt.

Das Stadium I ist meist ein zufälliger Befund im Rahmen einer ärztlichen Untersuchung, wenn zum Beispiel die Pulse an den Extremitäten schlecht getastet werden können. In diesem Stadium sind die Engstellen sehr gering und machen keinerlei Beschwerden für den Betroffenen. Sollten Beinschmerzen auftreten müssen diese ernst genommen werden.
Im Stadium II macht die periphere arterielle Verschlusskrankheit dem Patienten schon einige Beschwerden. Die Engstellen sind so weit fortgeschritten, dass es zu dem Bild kommt, welches der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ihren Beinamen „Schaufensterkrankheit“ gegeben hat: Nach einigen gegangenen Metern kommt es aufgrund der Unterversorgung der Muskulatur (Waden, Oberschenkel, Gesäß) mit Sauerstoff aus dem Blut zu Beinschmerzen (Claudicatio intermittens).
Nach einer Ruhepause bessert sich diese Symptomatik.
Das Stadium II gliedert sich in das Stadium IIa bei welchem die beschwerdefreie Gehstrecke größer als 200 Meter ist.
Im Stadium IIb treten die beschriebenen Beschwerden bereits unterhalb von 200 Metern auf.
Der Leidensdruck im Stadium III ist besonders groß, da die Schmerzen hier auch in Ruhe auftreten und besonders im Liegen sehr ausgeprägt sind. Im weiteren Verlauf der Krankheit (Stadium IV) ist das Gewebe durch die starke Durchblutungsstörung geschädigt: Chronische Wunden, totes Gewebe und Geschwüre können vorkommen. Hier ist eine Amputation nicht auszuschließen, um zu verhindern, dass sich ausgehend von diesen Stellen eine Entzündung im Körper ausbreitet.

Ungefähr 3% der Bevölkerung über 60 Jahre leiden an einer symptomatischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), d.h., sie weisen Beschwerden auf. Besonders häufig tritt sie bei Rauchern auf, da Rauchen den wichtigsten Risikofaktor darstellt.

Mit zunehmendem Alter steigt auch die Häufigkeit der pAVK, sie findet sich bei über 5% der über 70jährigen. Dabei sind Männer 4-mal so häufig betroffen wie Frauen.

Etwa die Hälfte der Betroffenen leidet an Verengungen der Oberschenkelarterien, bei einem Drittel sind die Beckenarterien betroffen und lediglich bei etwa 15% die Unterschenkel- und Fußarterien.

Man nimmt eine Unterteilung bezüglich des Orts der Gefäßverengung vor und unterteilt in drei Typen:

• Typ | Häufigkeit | Ort | Schmerzen | Fehlende Pulse
• Aortoiliakler Typ | 35% | Hauptschlagader (Aorta), Darmbein- bzw. Beckenarterie (A. iliaca) | Gesäß, Oberschenkel | ab der Leiste
• Oberschenkeltyp | 50% | Oberschenkelarterie (A. femoralis), Kniebeugerarterie (A. poplitea) | Wade | ab der Kniekehle (A. poplitea)
• Peripherer Typ | 15% | Unterschenkel- und Fußarterien | Fußsohle | Fußpulse (A. dorsalis pedis) (A. tibialis posterior)

Stadieneinteilung (nach Fontaine-Ratschow)

• Stadium I: Keine Beschwerden (nachweisbare Veränderungen)
• Stadium II: Belastungsschmerzen (Claudicatio intermittens)
• Stadium IIa: Schmerzfreie Gehstrecke >200m
• Stadium IIb: Schmerzfreie Gehstrecke <200m
• Stadium III: Schmerzen in Ruhe (kritische Unterversorgung)
• Stadium IV: Schmerzen in Ruhe, zusätzlich Gewebsuntergang (Nekrose), Schwarzfärbung (Gangrän), Geschwüre (Ulcus) (kritische Unterversorgung)

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Die Symptome dieser Krankheit sind jedoch keineswegs absolut einzigartig, daher gibt es auch hier eine Reihe von weiteren Erkrankungen, an die gedacht werden muss.
So können auch orthopädische Erkrankungen der Füße, Knie oder des Beckens zu Schmerzen beim Gehen und bei Anstrengung führen. Darunter fallen z.B. Hüftarthrose, Kniearthrose, Beinverkürzung oder Beckenschiefstand.

Auch verschiedene Nervenerkrankungen oder –schädigungen können Schmerzen oder auch Taubheits- und Kältegefühle erzeugen. Dies ist bei Schäden an (peripheren) Nerven oder auch bei Einengngen / Einklemmungen im Rückenmark möglich, z.B.:

• Spinalstenose der LWS
• Wurzelreizsyndrome der LWS
• Bandscheibenvorfall der LWS

Zudem ist es möglich, dass anstelle des Blutzuflusses (durch die Arterien) der Blutabfluss (durch die Venen) behindert ist. Dies kann im Rahmen einer CVI (chronisch venöse Insuffizienz) vorkommen. Dadurch kann es sogar zu Geschwüren (Ulcus) kommen.

Diese können auch durch Verletzungen (Traumen) entstanden sein, so dass nicht automatisch eine pAVK vorliegen muss.

Auch Spätfolgen des Diabetes mellitus können zu Nervenschäden führen und sogar Schmerzen in Ruhe hervorrufen (diabetische Polyneuropathie).

Zuletzt gibt es noch Krankheiten des Bindegewebes und systemische Erkankungen (betreffen den ganzen Körper). Diese Gruppe ist sehr vielfältig und umfasst auch sehr seltene Erkrankungen. (Lupus erythematodes, Sklerodermie, Amyloidose, Kryoglobulinämie u.v.m.).