Aortenklappeninsuffizienz

Die Aortenklappeninsuffizienz ist ein Herzklappenfehler der Aortenklappe, die zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader (Aorta) positioniert ist. Bei einer Aortenklappeninsuffizienz schließt die Aortenklappe nicht mehr suffizient, es besteht also eine Undichtigkeit, wodurch Blut gegen die eigentliche Strömungsrichtung wieder in die linke Herzkammer zurück fließt. Dieses zusätzliche Volumen belastet die linke Herzkammer und führt im weiteren Verlauf zu einer Vergrößerung der Muskelmasse und Aufweitung der Kammer.

Eine Aortenklappeninsuffizienz kann entweder von einer Erkrankung der Klappe selbst kommen oder aber die auf die Aortenklappe folgende aufsteigende Hauptschlagader ist erkrankt. Dies kann dann im weiteren Verlauf ebenfalls eine Schädigung der Aortenklappe bedingen.

Im Allgemeinen lässt sich eine chronische Aortenklappeninsuffizienz von einer akuten Aortenklappeninsuffizienz abgrenzen.

Die akute Aortenklappeninsuffizienz präsentiert sich als schwerwiegendes Krankheitsbild mit akut auftretender Linksherzinsuffizienz, was bedeutet, dass die linke Herzkammer nicht mehr in der Lage ist, den Körper ausreichend mit Blut zu versorgen. Dies führt zu einem Blutdruckabfall, auf den der Körper mit einem Anstieg der Herzfrequenz reagiert, was als Herzrasen wahrgenommen werden kann.

In der maximalen Ausprägung kann dieser Zustand zu einem kardiogenen Schock führen, was bedeutet, dass das Herz zu wenig Blut für die Organe des Körpers und auch für sich selber zur Verfügung stellt.

Dadurch dass das Blut nicht in einem ausreichenden Maß in den Körper befördert wird, staut es sich über den linken Vorhof in die Lungenstrombahn zurück und bedingt eine Wasserlunge (Lungenödem) mit Luftnot.

Ganz im Gegensatz zu den ausgeprägten Symptomen einer akuten Aortenklappeninsuffizienz kann eine chronische Aortenklappeninsuffizienz über Jahre bis Jahrzehnte keinerlei Symptome hervorrufen. Typisch und relativ spezifisch für eine chronische Aortenklappeninsuffizienz ist eine hohe Blutdruckamplitude beispielsweise mit Werten von 180/40 mmHg. Es liegt also ein hoher systolischer und ein niedriger diastolischer Blutdruckwert vor. Dies bedingt einen großen und schnellenden Puls, den man als Pulsus celer et altus („Wasserhammerpuls“) bezeichnet.

Darüber hinaus kann es sein, dass der systolische Blutdruckwert an den Beinen mehr als 60 mmHg über den systolischen Blutdruck der Arme liegt (Hill-Phänomen).

Auch weitere Pulsationsphänomene sind feststellbar. Dazu zählen beispielsweise ein pulssynchrones Dröhnen im Kopf, pulssynchrones Kopfnicken (Musset-Zeichen), pulssynchrone Pulsationen des Gaumenzäpfchens oder pulsierende Halsschlagadern.

Nach vielen Jahre völliger Beschwerdefreiheit kann eine Leistungsminderung und rasche Ermüdbarkeit verzeichnet werden. Auch Luftnot durch den Rückstau des Blutes in die Lunge, Brustschmerz (Angina pectoris) durch die verminderte Durchblutung der Herzkranzgefäße und Linksherzinsuffizienz (die linke Herzkammer kann die Organe des Körpers nicht mehr mit ausreichend Blut versorgen) gehören zu später auftretenden Symptomen.

Ausführliche Informationen finden Sie auch unter Symptome einer Herzschwäche.

Am Anfang steht die äußerliche Untersuchung durch einfache Betrachtung des Patienten. Liegt eine chronische Aortenklappeninsuffizienz vor, so können hier schon erste Zeichen sichtbar werden, wie beispielsweise das pulssynchrone Kopfnicken.

Die Messung des Blutdrucks ergibt beispielsweise Werte von 180/40 mmHg. Werden die gemessenen Werte der Beine mit den Werten, die an den Armen gemessen wurden verglichen, so kann der sytsolische Blutdruck der Beine 60 mmHg über dem der Arme liegen.

Beim nachfolgenden Betasten von Körperstrukturen fällt im Rahmen einer chronischen Aortenklappeninsuffizienz der sogenannte Pulsus celer et altus auf, also ein großer und schnellender Puls. Auch der Herzspitzenstoß, also das fühlbare Anschlagen der Herzspitze an der Brustwand, ist beim Betasten verstärkt und nach unten und links verschoben. Bei einer akut aufgetretenen Aortenklappeninsuffizienz fehlen diese Symptome.

Für die weitere Diagnostik spielen das Abhören mit dem Stethoskop und das Elektrokardiogramm (EKG) eine Rolle. Bei einer akuten Aortenklappeninsuffzienz ist das EKG normal. Auch bei einer geringen bis mittelgradigen chronischen Aortenklappeninsuffizienz kann das EKG noch gewöhnlich erscheinen, mit zunehmendem Schweregrad treten Zeichen einer Zunahme der Muskelmasse der linken Herzkammer auf.

Ferner lassen sich auch in einer Röntgenaufnahme des Herzens bestimmte Zeichen ausmachen. Bei einer akuten Aortenklappeninsuffizienz ist das Herz selbst unauffällig, man kann jedoch Zeichen einer Lungenstauung ausmachen. Liegt hingegen eine chronische Aortenklappeninsuffizienz vor, so ist das Herz auf dem Röntgenbild verbreitert.

Die sogenannte Echokardiographie, also die Ultraschalluntersuchung des Herzens, ist heute die schnellste und beste Untersuchungsmethode einer akuten oder chronischen Aortenklappeninsuffizienz. Sie kann entweder durch das Aufsetzen des Ultraschallkopfes auf den Brustkorb erfolgen (sogenannte transthorakale Echokardiographie, TTE) oder von der Speiseröhre aus, bei welcher der Patient einen Schlauch mit einer Ultraschallsonde schlucken muss (sogenannte transösophageale Echokardiographie, TEE). Gewöhnlich reicht jedoch die Ultraschalluntersuchung von der Oberfläche des Brustkorbes aus.

Mit Hilfe dieser Ultraschalluntersuchung kann die Diagnose gesichert werden und es kann festgestellt werden, wie viel Blut über die Aortenklappe wieder zurück in die linke Kammer fließt.

Schlussendlich kann auch eine Linksherzkatheteruntersuchung Aufschluss bringen. Diese erfolgt, sobald mit die oben aufgeführten diagnostischen Methoden keinen genügenden Aufschluss bringen.

Die Herzgeräusche, die bei der körperlichen Untersuchung mittels Stethoskop abgehört werden können, lassen sich aus dem Krankheitsmechanismus ableiten.

Bei gesunden Menschen kann man einen ersten und einen zweiten Herzton hören. Der erste markiert den Beginn der Systole (Auswurfphase), der zweite den Beginn der Diastole (Füllungsphase).

Da bei der Aortenklappeninsuffizienz Blut während der Diastole zurück in die linke Herzkammer fließt, hört man dementsprechend auch kurz nach dem zweiten Herzton ein leiser werdendes Strömungsgeräusch (sog. frühdiastolisches Decrescendogeräusch). Bei höhergradigen Aortenklappeninsuffizienzen kann auch das sog. Austin-Flint-Geräusch auftreten, welches einen eher rumpelnden Charakter hat, in der Mitte der Diastole beginnt und bis in die frühe Systole hineinreicht.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema unter Herzgeräusche.

Die Ultraschalluntersuchung oder Echographie des Herzens ist die beste Untersuchungsmethode, um krankhafte Veränderungen festzustellen. Sie kann von außen durch die Wand des Brustkorbs durchgeführt werden oder in Kurznarkose durch die Speiseröhre.

Besonders wichtig ist die Farbdoppleruntersuchung, mit deren Hilfe Strömungsbewegungen beobachtet werden können. Bei einem gesunden Herzen sollten die Klappen während der Herzaktionen dicht abschließen. Bei der Insuffizienz sieht man jedoch während der Diastole, also der Füllungsphase der Herzkammern, einen Rückstrom in die Herzkammer durch die undichte Klappe. Dies kann im Farbdoppler als sogenannter Jet dargestellt werden.

Weitere Informationen finden Sie unter Echokardiographie.

Die Therapie einer Aortenklappeninsuffizienz kann entweder konservativ oder operativ erfolgen.

Konservative Therapie:

Im Allgemeinen können Patienten, die keinerlei Symptome verspüren und zudem eine gute Funktion der linken Herzkammer besitzen, konservativ therapiert werden.

Dazu zählt eine medikamentöse Therapie mit dem Ziel, den Widerstand gegen den die linke Herzkammer arbeitet zu senken und möglichst niedrig zu halten, so dass genügend Blut aus dem Herz ausgeworfen wird und möglichst wenig Blut wieder in die linke Herzkammer zurück fließt.

Existiert gleichzeitig ein Bluthochdruck, so muss dieser konsequent kontrolliert und effizient behandelt werden, da sich sonst die Aortenklappeninsuffizienz verschlimmert.

Besteht eine Linksherzinsuffizienz, die gewöhnlich Symptome macht und bei der keine Operation ist möglich ist, so sollte die Linksherzinsuffizienz mit den üblichen medikamentösen Maßnahmen versorgt werden. Hierfür kommen ACE-Hemmer, Betablocker, Entwässerungsmittel (Diuretika), Aldosteronantagonisten und Herzgylkoside wie Digitalis in Betracht. Der Einsatz dieser Medikamente erfolgt nach einem Stufenplan der New York Heart Association (NHYA).

Ohne Symptome und bei stabilem Zustand sollte sich der Patient alle 12 Monate bei einem Arzt vorstellen. Sind die Veränderungen am Herzen schon weiter fortgeschritten oder es kommt zu einer Änderung des Befindens sollte alle 3- bis 6 Monate ein Arzt aufgesucht werden.

Bei einer akuten Aortenklappeninsuffizienz muss die dadurch akut auftretende Linksherzinsuffizienz schnell behandelt werden. Kommt es im Rahmen dieser medikamentösen Therapie nicht zu einer raschen Verbesserung, muss eine Operation durchgeführt werden.

Ist die akute Aortenklappeninsuffizienz durch eine bakterielle Besiedlung der Herzinnenhaut (Endokarditis) bedingt, so muss darüber hinaus eine antibiotische Therapie eingeleitet werden.

Operative Therapie:

Eine Operation sollte mit Auftreten von Symptomen angedacht werden. Eine konservative Therapie ist dann nicht mehr zu befürworten.

Teilweise ist eine Operation auch bei Patienten ohne Symptome angebracht. Dies ist der Fall, wenn die sogenannte Ejektionsfraktion (EF) kleiner als 50% ist.

Die Ejektionsfraktion (EF) ist ein Verhältnis und zwar das Verhältnis des Blutes, welches bei einer Kontraktion vom Herzen ausgeworfen wird zum gesamten Blut in der linken Herzkammer. Mit Hilfe der Ejektionsfraktion kann eine Aussage über die Herzfunktion getätigt werden. Normalerweise wird sie mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung des Herzens berechnet und sollte sie über 55 % liegen.

Auch bei Patienten die keine Beschwerden verspüren und darüber hinaus noch eine Ejektionsfraktion (EF) von mehr als 50% aufweisen, kann eine Operation nötig sein. Dies ist der Fall, wenn der Durchmesser des linken Ventrikels am Ende der Entspannungs- und Füllungsphase (Diastole) größer als 70 mm ist oder am Ende der Anspannungs- und Ausströmungsphase (Systole) größer als 50 mm. Am einfachsten kann dies mittels Ultraschalluntersuchung des Herzens festgestellt werden.

Bei einer chirurgischen Therapie im Rahmen einer Aortenklappeninsuffizienz wird in der Regel ein Klappenersatz durchgeführt, das heißt, die eigene Aortenklappe wird entfernt und ersetzt. Der Ersatz kann entweder biologisch sein, also aus menschlichem oder tierischem Gewebe bestehen oder der Ersatz ist mechanisch, also künstlich hergestellt.

Eine Empfehlung zur operativen Versorgung der Aortenklappeninsuffizienz wird ausgesprochen, sobald die Erkrankung symptomatisch wird. Zu den Symptomen zählen unter anderem Luftnot und geringere Belastbarkeit, messbar im Herzultraschall.

Sollte die Auswurfleistung des linken Ventrikels kleiner sein als 50% (sog. Ejektionsfraktion) oder der Durchmesser am Ende der Auswurfphase des Herzens (Systole) größer als 50mm, wären dies objektive Kriterien für die beginnende Schwäche des linken Ventrikels. Die Aortenklappe sollte dann ersetzt werden, um durch die Insuffizienz verursachte größere Schäden am Herzmuskel zu vermeiden.

Eine angeborene Aortenklappeninsuffizienz ist nur selten anzutreffen. Eine Ursache für eine angeborene Form wäre beispielsweise eine sogenannte bikuspide Aortenklappe, eine Aortenklappe mit lediglich zwei Taschen. Üblicherweise besteht die Aortenklappe jedoch aus drei Taschen, weswegen man bei einer gesunden Aortenklappe von einer trikuspiden Aortenklappe spricht.

Besteht die Aortenklappeninsuffizienz nicht von Geburt an, so variieren die Ursachen je nachdem, ob der ungenügende Schluss der Aortenklappe akut auftritt oder chronisch besteht, das heißt sich über Jahre bis Jahrzehnte entwickelt.

Eine akute Aortenklappeninsuffizienz ist meistens durch eine bakterielle Besiedelung der Klappe im Rahmen einer bakteriellen Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis) bedingt. Seltenere Ursachen sind Traumata oder eine akute Aufspaltung der Wandschichten der Aorta (Aortendissektion).

Lesen Sie mehr zu diesem Thema: Aortendissektion

Eine sich über längere Zeit entwickelnde Aortenklappeninsuffizienz, dementsprechend eine chronische Aortenklappeninsuffizienz, kann die Folge einer bikuspid angelegten Aortenklappe sein (siehe oben).

Auch ein rheumatisches Fieber nach Infektion mit Streptokokken kann durch entzündliche Prozesse zu einer Schrumpfung und Deformierung der Aortenklappe führen.

Weitere Gründe können atherosklerotische Veränderungen (jenseits des 60. Lebensjahres), Bindegewebserkrankungen wie das Marfan-Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom oder auch die sexuell übertragbare Infektionskrankheit Syphilis (Lues) sein. Sie sorgen für eine Aufweitung des Ringes, in dem die Aortenklappe verankert ist oder auch für eine Aufweitung des Beginns der Hauptschlagader.

Patienten mit einer chronischen Aortenklappeninsuffizienz können über lange Zeiträume ohne Beschwerden sein. Die Lebenserwartung ist bei einer leicht- bis mittelgradiger chronischen Aortenklappeninsuffizienz ohne Symptome nicht reduziert. Ist die Aortenklappeninsuffizienz schon weiter fortgeschritten, so leben 10 Jahre nach Diagnosestellung nur noch die Hälfte der Betroffenen.

Patienten, die schon Beschwerden haben, weisen eine schlechtere Prognose auf. Werden Brustschmerzen (Angina pectoris) verspürt, so liegt die Überlebenszeit bei ungefähr 5 Jahren, bei Symptomen durch eine Schwäche des linken Herzens (Linksherzinsuffizienz) sinkt die Überlebenszeit auf ungefähr 2 Jahre.

Patienten, die sich einer Operation unterzogen haben, haben umso bessere Langzeitaussichten, je weniger die linke Herzkammer vor der Operation geschädigt war.

Eine Insuffizienz der Aortenklappe belastet das gesamte Herzkreislaufsystem. Die Erkrankung schreitet langsam voran, eine spontane Rückbildung der Insuffizienz oder Erholung der Aortenklappe kommt nicht vor.

Einerseits trägt der Herzmuskel der linken Kammer bleibende Schäden durch die Volumenbelastung davon, was als Folge eine Herzschwäche oder Rhythmusstörungen nach sich ziehen kann. Das Herz ermüdet schneller und kann den Körper und seine eigenen Muskelzellen schlechter mit lebenswichtigem Sauerstoff versorgen.
Andererseits staut sich das Blut mit steigender Volumenbelastung von der linken Herzkammer über den linken Vorhof bis in die Lunge oder sogar ins rechte Herz zurück. Resultat ist eine Stauung der Lunge bis hin zum Lungenödem. Als Symptom verspürt der Patient Luftnot.

All diese Faktoren können logischerweise irgendwann zu einer Verkürzung der Lebenszeit führen. Für die Lebenserwartung spielt daher das Erkrankungsalter eine wichtige Rolle. Je früher eine Aortenklappeninsuffizienz diagnostiziert wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung irgendwann lebenszeitlimitierend wird und operiert werden muss.

Die Einteilung der Aortenklappeninsuffizienz kann nach dem zeitlichen Verlauf – akut oder chronisch – oder dem Schweregrad erfolgen.

Eine akute Aortenklappeninsuffizienz tritt plötzlich auf und hat als Ursache meistens entweder eine bakterielle Entzündung der Aortenklappe oder eine Dissektion (Wandaufspaltung mit Ausbeulung der äusseren Schichten) der Aorta.

Die chronische Aortenklappeninsuffizienz ist geprägt durch einen langsamen Verlauf mit schleichender Entwicklung der Symptomatik und kann vielfältige Ursachen haben. Bei einer Untersuchung des Herzens mittels Ultraschall, Farbdoppleruntersuchung und EKG kann der Schweregrad der Insuffizienz festgelegt werden. Ausschlaggebend für die Einteilung sind der Blutrückstrom und die aus der zusätzlichen Belastung entstehenden Schäden am Herzmuskel.

Die Aortenklappeninsuffizienz ersten Grades ist gekennzeichnet durch einen im Herzultraschall sichtbaren Rückstrom von der Aorta durch die nicht schließende Aortenklappe in die linke Herzkammer (am besten zu sehen in der Farbdoppleruntersuchung).

Der Rückstrom hat das Herz noch nicht geschädigt, die Wände der linken Herzkammer sind noch nicht verdickt und dementsprechend das EKG und die Röntgenaufnahme unauffällig. Die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck ist noch normal und beträgt weniger als 60 mmHg (Blutdruckamplitude).

Schließt die Aortenklappe zunehmend schlechter, wird das zurückströmende Blutvolumen größer. Messbar ist das in der Farbdoppleruntersuchung. Im Ultraschall des Herzens sieht man eine beginnende Vergrößerung der linken Herzkammer durch die andauernde Volumenbelastung. Auch im EKG und im Röntgenbild werden die Zeichen eines vergrößerten linken Ventrikels (sog. Linksherzhypertrophie) sichtbar. Die Blutdruckamplitude ist nun erhöht und liegt bei der Insuffizienz zweiten Grades zwischen 60 und 75 mmHg.

Bei der Aortenklappeninsuffizienz dritten Grades beträgt die Menge des zurückströmenden Blutes nun mehr als die Hälfte bis dreiviertel der ausgeworfenen Menge.

Die Volumenbelastung für die linke Herzkammer ist groß, was deutlich in EKG, Herzultraschall und Röntgenbild zu sehen ist. Die Blutdruckamplitude liegt bei etwa 110 mmHg bei einem niedrigen diastolischen Wert (z.B. 160 mmHg systolisch zu 50 mmHg diastolisch). Die hohe Blutdruckamplitude ist generell ein Charakteristikum der Aortenklappeninsuffizienz.

Die Aortenklappe ist die Herzklappe, die am häufigsten einen erworbenen Herzklappenfehler aufweist. Jedoch liegt in der Mehrzahl der Fälle eine sogenannte Aortenklappenstenose, also eine Verengung der Aortenklappe vor. Seltener kommt es zur hier beschriebenen Aortenklappeninsuffizienz.

Eine nachweisbare Aortenklappeninsuffizienz, ungeachtet des Schweregrades, ist bei ca. 10 % der Bevölkerung vorzufinden. Männer sind dabei häufiger als Frauen betroffen.

Solange die Aortenklappeninsuffizienz keine Beschwerden macht oder den Alltag einschränkt, darf noch mässig Sport getrieben werden.

Wichtig ist jedoch, dass eine Sportart gewählt wird, welche das Herzkreislaufsystem gleichmässig beansprucht.

Geeignet sind beispielsweise sportliche Betätigungen wie

• Fahrradfahren,
• gemütliches Joggen
• oder Schwimmen.

Leistungssportarten jeglicher Art oder Sport mit plötzlichem Leistungsanstieg, wie Bodybuilding oder Ballsportarten, sind nicht geeignet und können den Verlauf der Erkrankung sogar beschleunigen. Auch Stress kann sich negativ auswirken und den Herzmuskel zusätzlich belasten.

Sobald allerdings Beschwerden auftreten, die mit der Aortenklappeninsuffizienz in Verbindung stehen, sollte jegliche sportliche Aktivität eingestellt werden. Bei zu starker Beanspruchung macht sich die Erkrankung recht schnell mit Symptomen bemerkbar und der Sport sollte eingestellt werden. Die richtige Balance zwischen sportlicher Betätigung und Schonung des Herzens ist maßgebend.