Therapie eines Schlaganfalls

Therapie Apoplex, ischämischer Hirninfarkt, zerebrale Durchblutungsstörung, apoplektischer Insult

Englisch:

Stroke, apoplexia

Der Schlaganfall-Patient muss umgehend in die Klinik gebracht werden und es sollte dort sofort ein CT als wichtige diagnostische Maßnahme erfolgen. Es ist wichtig, keine Zeit zu verlieren, denn es gilt „time is brain“ (=Zeit ist Hirn).

Um die typischen Anzeichen schnell zu erkennen, lesen Sie auch unsere Seite Anzeichen des Schlaganfalls.

Sogannte Stroke-Units sind auf Schlaganfall-Patienten spezialisierte Abteilungen in Krankenhäusern. Lassen es der Zustand des Patienten und die Transportzeit zu, sollte der Patient mit Apoplex in ein Krankenhaus mit Stroke-Unit gebracht werden, um seine optimale Versorgung zu gewährleisten.

Folgende Maßnahmen sind bei einem Schlaganfall-Patienten nötig:

1. Vitalfunktionen sichern
Atmung, Puls, Blutzucker, Blutsalze und Blutdruck müssen kontinuierlich überwacht und gegebenenfalls medikamentös eingestellt werden. Der Patient erhält Sauerstoff, wenn die Sauerstoffsättigung des Blutes unter 95% abfällt, denn ein Sauerstoffmangelzustand ist unbedingt zu vermeiden.

2. Vorbeugung einer Thrombose

Der Patient sollte akut eine Thromboseprophylaxe für die Zeit seiner Bewegungsunfähigkeit erhalten, so dass keine komplizierenden Faktoren des Schlaganfalls auftreten. Hierzu zählen die Therapie mit Heparin, im Folgenden Stützstrümpfe und Bewegungsübungen.

3. Frühzeitige Einleitung einer Blutverdünnungs- (Antikoagulations-) Therapie bei einem ischämischen Schlaganfall zur Vermeidung eines Schlaganfall-Rezidivs

Der Patient wird mit einem Thrombozytenaggregationshemmer therapiert, der langfristig die Bildung von Blutgerinnseln verhindern soll. Entsprechende Medikamente sind Acetylsalicylsäure (Aspirin ®) oder Clopidogrel ®, welches die Funktion von Rezeptoren beeinflusst.
Ist der Schlaganfall durch eine Embolie bedingt, sollte eine Langzeit-Therapie mit Cumarinen (z.B. Marcumar®) begonnen werden.

4. Blutdruck auf hoch normalen Werten halten

Um die Durchblutung des Gehirns zu gewährleisten, sollten die Blutdruckwerte eher hoch als niedrig sein. In den ersten 24 Stunden nach Symptombeginn sollte der Blutdruck nicht medikamentöse gesenkt werden, es sei denn die Werte liegen über 200 zu 110 mmHg, dann ist eine vorsichtige Blutdrucksenkung nötig.

5. Behandlung eines erhöhten Hirndrucks

Zunächst wird der Patient in Oberkörperhochlage gebracht, um den Blutabfluss aus der oberen Körperhälfte und dem Kopf zu fördern.
Außerdem kann Mannitol, ein Zucker, gegeben werden. Dieser bindet Wasser und kann somit den erhöhten Hirndruck senken.

Genügt die Senkung mit konservativen, d.h. nicht operativen, Maßnahmen nicht, so kann ein neurochirurgischer Eingriff erfolgen.

6. Lysetherapie zur Wiedereröffnung eines verschlossenen Gefäßes

Mit der Lysetherapie (kurz: Lyse) erreicht man die Auflösung eines Thrombus oder Embolus in der betroffenen Arterie. Diese Therapieoption kann allerdings nur innerhalb von 3 bis höchstens 6 Stunden nach dem Beginn der Symptome erfolgen, da das Eintreten von Komplikationen bei längeren Zeiträumen immer wahrscheinlicher wird und schließlich kein Therapie-Gewinn mehr für den Patienten vorhanden ist.

Die wichtigste und zugleich schwerwiegendste Komplikation der Lyse ist das Auftreten von Blutungen: Es kann im Bereich des geschädigten Hirn-Gewebes eine Blutung auftreten, die die Prognose des Patienten verschlechtert.

Ist die Lyse hingegen erfolgreich, können sich die Symptome des Patienten vollständig zurück bilden, da die Zellschädigung durch die wiederhergestellte Durchblutung rückgängig gemacht werden kann.

Die Therapie wird mit rt-PA durchgeführt; dies ist ein Enzym, das Blutgerinnsel auflöst.
Voraussetzungen für den Einsatz dieser Therapieform sind folgende:

• An Hand des Schädel-CTs ist eine Blutung ausgeschlossen.

• Die Therapie liegt im Zeitfenster von 3 (allerhöchstens 6 Stunden) nach dem Symptombeginn.

• Es besteht keine Bewusstseinstrübung beim Patienten.

• Es bestehen keine Kontraindikationen/ Anwendungsbeschränkungen für die Therapie, wie z.B. eine bereits begonnene Blutverdünnungstherapie mit Cumarinen, eine Operation in den letzten 2 Wochen, Schwangerschaft, Alter über 80 Jahren.

Das Medikament wird mittels Infusion verabreicht.

7. Frühzeitige Mobilisierung des Patienten und frühzeitige beginnendes Training

Durch den Schlaganfall verlorene Fähigkeiten können durch zeitig einsetzende und intensive Übungen und Training wiederhergestellt werden.

Eine krankengymnastische und gegebenenfalls sprechtherapeutische Behandlung fördert diese Wiederherstellung von eingeschränkten Bewegungs- und/oder Sprachfunktionen des Patienten.

8. Langfristig angelegte Reha-Maßnahmen

Für den Langzeiterfolg der Reha-Maßnahmen bei einem Schlaganfall ist eine koordinierte und zielgerichtete Rehabilitation nötig.
Beispielsweise werden Bewegungsabläufe, die der Patient im alltäglichen Leben durchführt, neu gelernt und trainiert; bei Sprachstörungen wird Sprachtraining mit dem Patienten durchgeführt; das Laufen wird schrittweise wiedererlernt oder Gleichgewichtsübungen bei unsicherem Gang angewendet.

Es wird ein allgemeines Training zur Muskelkraft-Förderung und der Muskel-Geschmeidigkeit durchgeführt, um Spastiken (=Muskelverkrampfung) in Folge des Apoplex zu mindern oder zu vermeiden.

Bleibt eine Halbseitenlähmung oder –schwächung zurück, so ist darauf zu achten, dass der Arme oder /und das Bein der betroffenen Seite hoch gelagert wird, so dass der Lymph- und Blutabfluss gefördert werden.

Nur wenige Medikamente kommen bei einem akuten Schlaganfall zum Einsatz. Zunächst sollte eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Patienten durch externe Zufuhr sichergestellt werden. Besteht Bluthochdruck (Hypertonie), sollte dieser bei lediglich leichter Erhöhung nicht behandelt werden. Somit ist eine gute Durchblutung des Gehirns gewährleistet und das betroffene Gewebe hat die größten Chancen sich zu erholen. Besteht ein zu niedriger Blutdruck (Hypotonie) sollte vorrangig das Blutvolumen durch Infusionen erhöht werden, bevor eine medikamentöse Behandlung mit Katecholaminen (Dobutamin, Nordrenalin) stattfindet.
Wenn ein Hirnödem besteht – eine Schwellung des Gehirns, welche unter umständen lebenswichtige Bereiche abquetschen und dadurch zum Tod führen kann – sollte dieses mit sogenannten Osmodiuretika (Mannit, Glycerin, Sorbit) behandelt werden. Diese Verbindungen werden über die Vene zugeführt und entziehen dem Gewebe Flüssigkeit, während sie selbst das Gefäßsystem nicht verlassen können.

Die Lysetherapie kann innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach dem Schlaganfall durchgeführt werden. Dafür wird in der Regel Gewebsplasminogenaktivator (auch rt-PA, rekombinierter Plasminogenaktivator oder Tissue Plasminogen Activator) eingesetzt. Die Verbindung spaltet Plasminogen zu Plasmin und fördert dadurch den Abbau von Fibrin. Aus Fibrin bestehen Blutgerinnsel, die in der Mehrheit aller Schlaganfälle für das Ereignis verantwortlich sind. Die Lysetherapie soll das Gerinnsel auflösen um die Blutversorgung auf diesem Weg wiederherzustellen.

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Die Zeit, die ein Schlaganfallpatient im Krankenhaus verbringt, hängt maßgeblich vom Heilungsprozess ab. Sobald sich die akuten klinischen Symptome zurückgebildet haben und eine gute Heilungstendenz zu erkennen ist, kann die weitere Versorgung in einem anderen Haus stattfinden. Dies sind in der Regel spezielle Rehabilitationszentren, die sich auf die Nachbehandlung und Wiedereingliederung von neurologischen Patienten spezialisiert haben.
Der Aufenthalt dort ist abermals von den Fortschritten des Betroffenen abhängig, beträgt aber normalerweise 4 bis 6 Wochen. Sobald die grundlegenden Funktionen wieder hergestellt sind und eine ambulante Therapie möglich ist, sollte diese auch schnell eingeleitet werden. Ambulant bedeutet dabei, dass der Patient bereits zu Hause übernachtet und nur noch für bestimmte Anwendungen oder Übungen das Versorgungszentrum besucht. Somit kann er sich besser in den Alltag wiedereinfinden und das familiäre als auch berufliche Umfeld wird mit einbezogen.

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Um möglichst gute Ergebnisse zu erzielen, müssen bei einer neurologischen Reha alle Fachbereiche zusammenarbeiten. Nach einem Schlaganfall können bekanntlich verschiedenste Funktionen beeinträchtigt sein – es kommt zu Lähmungen und Bewegungsstörungen, zu Problemen beim Sprechen oder anderen grundlegenden Körperfunktionen. Das ärztliche Personal muss eng mit Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden (Sprachtherapeuten) kooperieren, um die verlorenen Fähigkeiten wiederherzustellen.
Auch Sozialarbeiter müssen aufgrund der weitreichenden Veränderungen im Leben der Patienten eingespannt werden. Oftmals können auch durch eine aufwendige Reha und jahrelanges Training nicht alle Funktionen zurückerlangt werden. Der Patient sollte vor allem darin geschult werden, mit diesem Umstand zu leben und sich selbst helfen zu können. Durch diesen Einschnitt kommt es gehäuft zu Depressionen, die ernst genommen und behandelt werden müssen.

Nach einem Schlaganfall ist häufig nur eine Körperseite besonders stark von den Beeinträchtigungen betroffen. Diese äußern sich in der Mehrheit aller Fälle als Lähmungserscheinungen. Durch Umbauprozesse im Gehirn können andere Areale die Funktionen der untergegangenen Bereiche übernehmen. Um den Umbau zu fördern, können Spiegel eingesetzt werden. Es handelt sich hierbei um eine ergänzende Therapiemethode, bei der Bewegungsabläufe durch eine Täuschung des Gehirns trainiert werden sollen.

Das Training findet in einem reizarmen Raum statt, ohne Bilder, Bildschirme, Fenster oder andere Objekte, welche die Aufmerksamkeit auf sich ziehen könnten. Es wird ein Spiegel, beispielsweise zwischen den auf einem Tisch liegenden Armen, platziert. Dieser sollte groß genug sein, um von der gesunden oder weniger eingeschränkten Körperseite keinen Blick auf die betroffene Extremität zuzulassen. Der Patient sieht nun das Spiegelbild der gut beweglichen Gliedmaße.
Werden nun unter Anleitung gezielte Bewegungen ausgeführt, wird die Illusion erzeugt, dass sich die bewegungseingeschränkte Körperseite gesund mitbewegt. Durch absolute Konzentration kann somit der anfangs erwähnte Umbauprozess beschleunigt werden. Die vom Schlaganfall betroffene Körperhälfte wird reaktiviert. Die Wirksamkeit des Trainings ist individuell unterschiedlich, sollte aber aufgrund seiner Einfachheit stets in Erwägung gezogen werden.

Die stationäre und ambulante Therapie von Schlaganfallpatienten ist zwar der erste Schritt auf einem langen Weg der Genesung, reicht aber bei weitem nicht aus. Jeder Betroffene sollte die Eigeninitiative ergreifen und mehrmals am Tag Übungen durchführen, statt nur wenige Stunden pro Woche bei angeleiteten Maßnahmen teilzunehmen. Ergotherapie spielt dabei eine wichtige Rolle und beinhaltet die Ausführung alltäglicher Tätigkeiten, welche von Schlaganfallpatienten oftmals wiedererlernt werden müssen. Ein tägliches Training verbessert nachweislich das Heilungsergebnis.
Die Feinmotorik (oder Fingerfertigkeit) ist der Schlüssel für den Großteil aller alltäglichen Bewegungsabläufe. Um z.B. den Tastsinn und kleine Bewegungen der Hand zu trainieren, kann ein mit trockenen Hülsenfrüchten gefülltes Glas verwendet werden. In dieses werden kleine Figuren oder Gegenstände gesteckt. Die Aufgabe des Patienten ist es, die Objekte zu ertasten und somit sowohl seine Sensibilität, als auch die benötigten Bewegungen zu schulen.

Eine normalerweise automatisierte Bewegung ist das Schreiben. Viele Patienten müssen das Schreiben nach einem mittelschweren oder schweren Schlaganfall neu erlernen. Dieser Lernprozess ebnet aber den Weg für andere Bewegungsabläufe, die im Alltag ganz automatisch umgesetzt werden – Zähneputzen, Staubsaugen, Autofahren. Das Schreibtraining kann dabei mit häufigem Kritzeln auf Papier begonnen werden und im Verlauf zu komplexeren Schreibübungen übergeleitet werden. Durch die Motivation zur Eigeninitiative stehen die Patienten schneller wieder im Leben und können am sozialen und gegebenenfalls auch am beruflichen Alltag teilnehmen.
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Ergotherapie spielt auch bei einem Infarkt des Kleinhirns eine große Rolle. Lesen Sie daher auch: Kleinhirninfarkt

Die Dauer der notwendigen Therapie bei stattgehabtem Schlaganfall hängt von dem Ausmaß der Schädigung ab. Je mehr funktionelle Bereiche untergehen, desto schlechter ist die Prognose und umso länger dauert auch der Heilungsprozess. Etwa die Hälfte aller Schlaganfallpatienten bleibt auch nach guter Versorgung pflegebedürftig. Vor allem ältere Patienten erholen sich meist weniger gut von einem Hirninfarkt.

Der Aufenthalt auf einer Stroke-Unit (Schlaganfallstation) oder in einer neurologischen Klink kann eine bis mehrere Wochen (i.d.R. 2-4 Wochen) in Anspruch nehmen. Meist wird im Anschluss eine Reha angetreten, die abermals 4 bis 6 Wochen dauert. Der ärztlich begleitete Heilungsprozess dauert also etwa 1 bis 2 Monate.
Auch danach müssen die Patienten weiterhin die verlernten Bewegungsabläufe üben und ambulant durch ihren Hausarzt oder einen niedergelassenen Neurologen überwacht werden. Die Dauer der Therapie und speziell des Heilungsprozesses ist individuell unterschiedlich, dauert aber häufig nicht nur wenige Monate, sondern Jahre an.

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Die Vorbeugung eines Schlaganfalls ist der beste Schutz vor dieser Erkrankung.

Zur Vermeidung eines Apoplex sollte man Risikofaktoren ausschalten, die arteriosklerotische Veränderungen der Gefäße bedingen und die Gefäßveränderung fördern wie:

• Rauchen
• Übergewicht
• hoher Blutdruck.

Die Einstellung des Blutdrucks, des Blutzucker und des LDL-Cholesterin (LDL-Cholesterin konsequent unter 100mg/dl halten) auf normale Werte senkt das Schlaganfall-Risiko. Diabetiker sollten eine optimale Blutzuckereinstellung und niedrige Langzeitblutzuckerwerte (= HbA1c-Werte) anstreben.

Regelmäßige Bewegung mit Steigerung der Ausdauer und Gewichtsreduktion wirken sich positiv auf die Gesundheit aus und dienen der Vorbeugung eines Schlaganfalls.

Auf Rauchen und Alkoholgenuss sollte verzichtet werden.

Eine ausgewogene, fettarme sowie Gemüse- und Obst- reiche Ernährung ist wichtig.

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Eine medikamentöse Blutverdünnungs-Therapie mit Acetylsalicylsäure oder dem Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel sollte langfristig durchgeführt werden, wenn beim Patienten Gefäßverengungen der intra- oder extrakraniellen Gefäße vorliegen. Diese Therapie sollte auch erfolgen, wenn der Patient (noch) keine Beschwerden hat.
Zur sogenannte Sekundärprophylaxe nach stattgehabtem Ereignis einer TIA, eines PRINDs oder Schlaganfalls werden die genannten Medikamente ebenfalls gegeben, mit dem Ziel, das Auftreten eines erneuten Schlaganfalls zu verhindern.

Patienten, die chronisches Vorhofflimmern haben, oder solche, die einen Schlaganfall in Folge einer Embolie erlitten haben, sollten ebenfalls eine blutverdünnende Therapie erhalten. Diese kann mit Marcumar oder Heparin erfolgen.

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Eine Operation zur Wiedereröffnung der verengten/verschlossenen Arteria carotis interna ist indiziert, wenn der Patient Symptome eines Schlaganfalls aufweist und das Gefäß zu über 70% verschlossen ist oder wenn keine Beschwerden vorliegen, das Gefäß aber zu über 80% verschlossen ist.

Patienten, die beschwerdefrei sind, aber eine hochgradige Gefäßverengung (=Gefäß-Stenose) haben, sollten eine Operation durchführen lassen, da für sie das Risiko in Höhe von 10% besteht, innerhalb von drei Jahren einen Schlaganfall zu erleiden.

Liegt ein sogenanntens Aneurysma vor, das bedeutet eine Aussackung eines Gefäßes, kann ein Schlaganfall verhindert werden, indem das Aneurysma ausgeschaltet und damit eine Ruptur mit nachfolgender Hirnblutung verhindert wird.

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Um einem erstmaligen Schlaganfall vorzubeugen, werden Medikamente zur sogenannten Primärprävention eingesetzt. Hierbei soll das Krankheitsereignis durch die Behandlung risikobehafteter Grunderkrankungen verhindert werden. Bei den Medikamenten handelt es sich um Arzneimittel gegen zu hohen Blutzucker und Blutdruck, gegen Herzrhytmusstörungen (Antiarrythmika), um Blutverdünner bei Gerinnselneigung (Antikoagulantien) und um Blutfettsenker (Statine).

Auch nach einem Schlaganfall sind die Medikamente, welche zur Rezidivprophylaxe (Vermeidung einer Wiederholung des Schlaganfalls) eingesetzt werden, die gleichen. Wenn ein Gefäßverschluss ursächlich für den Infarkt war (ischämischer Infarkt), wird standartmäßig ASS 100 verordnet. Dieses auch als Aspirin® bekannte Arzneimittel vermindert die Verkettung der Blutplättchen (Thrombozytenaggregationshemmer) und hemmt somit die Blutgerinnung.
Wenn ASS nicht vertragen wird, kann auch Clopidogrel (ebenfalls ein Thrombozytenaggregationshemmer) oder ein anderes Medikament aus der Medikamentengruppe (Prasugrel, Ticagrelor) zum Einsatz kommen.

Auch in der Rezidivprophylaxe werden Statine, beispielsweise Simvastatin verabreicht, wenn der Cholesterinwert im Blut zu hoch ist. Zu hohe Werte können die Verfettung und daraus resultierende Verkalkung der Gefäße begünstigen, was dann zu wiederholten Verschlüssen führen kann.
Der Blutdruck sollte im Zielbereich zwischen 120/70 und 140/90 mmHG eingestellt werden. Hierzu kommen ACE-Hemmer (z.B. Ramipril), Kalziumkanalblocker (z.B. Amlodipin), Betablocker (z.B. Metoprolol) und viele andere Medikamente zum Einsatz.
Wird im Rahmen der Ursachendiagnostik ein Vorhofflimmern des Herzens festgestellt, muss eine Blutverdünnung mit Cumarin-Derivaten (Marcumar® oder Falithrom®) oder mit neuen Antikoagulanzien wie Dabigatran (Pradaxa®) erfolgen.

Anzeichen eines Schlaganfalles sollten schnellstmöglich als solche diagnostiziert und die Ursache für den Schlaganfall behandelt werden. Kritisch für den Erfolg der Therapie ist besonders die zügige Diagnose und der Beginn der therapeutischen Maßnahmen. Durch das Wiederherstellen der Sauerstoffversorgung der betroffenen Hirnanteile bilden sich in der Regel auch die Anzeichen und Symptome des Schlaganfalles zurück. Wenn die Mangelversorgung über längere Zeit besteht, geht Hirngewebe zugrunde und die zunächst als Anzeichen des Schlaganfalles aufgetretenen Symptome bestehen unter Umständen lebenslang. Eine Blutung sollte, wenn möglich zum Stillstand gebracht werden, während Verstopfungen des Gefäßes aufgelöst werden können.

Um das Auftreten eines Schlaganfalles und damit der Anzeichen zu verhindern sollten die Risikofaktoren für das Entstehen der Erkrankung minimiert werden. So sollte der Blutdruck kontrolliert und eine Hypertonie behandelt werden. Herzrhythmusstörungen sollten ebenfalls behandelt werden um ein Verstopfen der Blutgefäße zu verhindern.
Ein gesunder Lebensstil und somit der Verzicht auf Nikotin und übermäßigen Genuss von Alkohol sowie eine gesunde Ernährung können ebenfalls dazu beitragen das Risiko im Laufe des Lebens an einem Schlaganfall zu leiden deutlich minimieren.