Reflux

GERD (gastroesophageal reflux disease), Refluxkrankheit

• Gastroösophagealer Reflux: Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre aufgrund eines nicht vollständigen Verschließens des Ringmuskels am Mageneingang.
• Physiologischer Reflux: ist ein Rückfluss von Mageninhalt, der gelegentlich bei Gesunden eintritt, wenn diese fettreiche Mahlzeiten und Wein zu sich nehmen.
• Gastroösophageale Refluxkrankheit: Diese Krankheit zeigt durch ständigen Reflux Veränderungen der Schleimhaut der Speiseröhre (Ösophagus).

In der westlichen Bevölkerung sind circa 20% von einer Refluxkrankheit betroffen, davon zeigen 60% keine Schleimhautveränderungen in der endoskopischen Untersuchung. 40% haben jedoch schon sichtbare Veränderungen. 5% der Menschen mit einer GERD entwickeln im Laufe ihres Lebens einen sogenannten Barett-Ösophagus, bei diesen entwickelt sich in 10% der Fälle ein Ösophaguskrebs.

Eine Ursache des Reflux kann sein, dass der untere Speiseröhrenschließmuskel nicht richtig verschließt und so der Magensaft gehäuft in die Speiseröhre zurückfließt. Das ist auch der häufigste Grund für eine Refluxkrankheit. Eine weitere Ursache kann eine Schwangerschaft sein, da bei etwa 50% aller werdenden Mütter vor allem im letzten Schwangerschaftsdrittel Reflux auftritt.

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Weitere Gründe für den Reflux können sein: Zustand nach einer operativen Behandlung einer Achalasie (das ist eine muskuläre Engstellung der unteren Speiseröhre aufgrund nervaler Fehlbildung), eine Magenausgangsverengung, oder eine Skerodermie (eine Bindegewebsverhärtung der Haut oder innerer Organe).

Eine unzureichende Antirefluxbarriere des unteren Speiseröhrenmuskels (auch unterer Ösophagussphinkter, kurz UÖS), welcher sich zwischen dem Mageneingang und der unteren Speiseröhre befindet, ist eine der Hauptursachen für eine gastroösophageale Refluxkrankheit. Beim Gesunden bildet der untere UÖS eine Druckbarriere aus, wobei der Druck in der Speiseröhre in Ruhe etwa 10 – 25 mmHg höher ist als der im Magen. Nur während des Schluckaktes kommt es zu einer kurz andauernden Erschlaffung des UÖS.
Beim Kranken kommt es zu einer unangemessenen Erschlaffung des unteren Speiseröhrenringmuskels außerhalb des Schluckaktes, oder der Druck ist zu niedrig, wodurch keine Druckbarriere aufgebaut werden kann. Weitere Faktoren für eine der unzureichende Antirefluxbarriere können sein Übergewicht, späte abendliche große Mahlzeiten, Alkohol und Kaffeegenuss. Die zweite wichtige Hauptursache für eine GERD ist ein sogenanntes aggressives Refluat. Dabei handelt es sich um einen sauren Rückfluss des Magensaftes.

Geschwür in der Speiseröhre, Blutung, Verschlucken von Mageninhalten v.a. Nachts, Barett-Ösophagus (Barett-Syndrom), Schluckstörungen aufgrund einer Einengung der Speiseröhre.

Aufgrund des Blutverlustet kann eine Eisenmangelanämie auftreten. Die Blutarmut ist manchmal das erste Symptom, weshalb Patienten überhaupt einen Arzt aufsuchen. Beim Barett-Ösophagus kommt es zu einer Umwandlung (einer Metaplasie) des Epithels der Speiseröhre. Dieses Syndrom gilt als Krebsvorstufe (Präkanzerose), weshalb sich Patienten mit dieser Erkrankung im Abstand von 3-5 Jahren medizinisch prüfen lassen sollen, ob ein Krebs entstanden ist.
Asthma bronchiale und die Refluxkrankheit sind eng miteinander verbunden, häufig kann nämlich ein Zusammenhang zwischen beiden festgestellt werden und zwar bei etwa 30% oder mehr. Wie genau dieser Zusammenhang besteht, ist noch nicht geklärt. Eine Theorie ist, dass der Rückfluss des Magensaftes auch in die Bronchien der Lunge gelangt und diese stark reizt. Eine andere Annahme ist, dass die Säure des Magensaftes den zehnten Hirnnerv, Nervus vagus, reizt, was eine Verengung der Bronchien zur Folge hat. Im Rahmen einer Refluxkrankheit sollte gehäuft ein Zahnarzt aufgesucht werden, da es leichter zu Verletzungen des Zahnschmelzes kommen kann.

Eine Entzündung der Speiseröhre kann als Folge des Refluxes auftreten und lässt sich durch die anatomischen Gegebenheiten in der Speiseröhre und dem Magen erklären. Die Speiseröhre ist nämlich aus einem anderen Schleimhauttyp als der Magen aufgebaut. In der Speiseröhre findet sich ein sogenanntes „Plattenepithel“. Es ist rein plakativ beschrieben eine simple Schicht, die nur Nahrungsbrei weiterleitet und keine weiteren Funktionen erfüllt.
Der Magen wiederum enthält eine sogenanntes „Zylinderepithel“. Diese Schleimhaut verfügt über die Fähigkeit sich vor der Magensäure zu schützen, indem es einen schützenden Film produziert. Gelangt im Rahmen des Refluxes Magensäure in die Speiseröhre, kann sich das dort befindliche Epithel nicht vor der Säure in dem angedauten Nahrungsbrei schützen. Die Folge ist, dass seine Oberfläche von der Säure gereizt wird. Die Struktur der Schleimhaut geht bei vermehrtem Kontakt verloren und eine Entzündung der betroffenen Bereiche tritt ein. Symptomatisch äußert sich dieser Prozess in Sodbrennen bis hin zu Schmerzen bei und nach der Nahrungsaufnahme. Die Entzündung wird sich dabei nur zurückbilden können, wenn der erneute Kontakt mit Magensäure unterbunden wird.

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Die Entwicklung einer Kehlkopfentzündung ist bei Reflux eher selten zu beobachten. Sie ist bei einem hochgradigen Reflux allerdings durchaus möglich. Hierfür muss die angedaute Nahrung jedoch bis kurz vor den Rachenbereich gelangen. Der Kehldeckel befindet sich anatomisch gesehen zwischen dem Rachen und der Luftröhre. Bei einem Reflux bedeutet dies, dass Betroffene das Aufsteigen des angedauten Nahrungsbreis in Form von einem starken Sodbrennen im Halsbereich und einem gleichzeitigen Gefühl der Regurgitation spüren. Dies bedeutet, dass die Nahrung mitunter erneut in den Mund gelangen und ein abgeschwächtes Erbrechen imitieren kann.
Die Schleimhaut des Kehlkopfes kann dann durch die Magensäure gereizt werden. Bei vermehrtem Kontakt kann dann die Oberflächenstruktur der Schleimhaut zunehmend angegriffen werden, was in einer Entzündung resultiert. Für Betroffene äußert sich dies in einem brennenden Gefühl beim Schlucken oder beim Atmen. Des Weiteren sind Schmerzen beim Hinunterschlucken von Nahrung im Halsbereich typisch. Die Stimme ist bei einer reinen Entzündung des Kehldeckels nicht mitbetroffen. Gelangt jedoch Magensäure am Kehldeckel vorbei in die Luftröhre wie beim Verschlucken, kann sie auch die Stimmbänder angreifen. Betroffene könnten dann Heiserkeit als weiteres Symptom bemerken.

Ein Reflux tritt häufig in Kombination mit einer Magenschleimhautentzündung auf. Dabei ist es jedoch wichtig zu wissen, dass sie ihr gleichzeitiges Vorhandensein nicht zwingend bedingen. Vielmehr sind sie als zwei eigenständige Krankheitsbilder anzusehen, die Einfluss aufeinander haben können. Eine vermehrte Produktion von Magensäure kann den schützenden Film über der Magenschleimhaut zerstören. Die Folge ist eine Reizung der Schleimhaut, die sich bei andauerndem Kontakt entzünden kann. Schreitet die Entzündung fort, kann sich ein schmerzhaftes Geschwür entwickeln.
Die Entzündung der Magenschleimhaut führt jedoch nicht zu einer Funktionsstörung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre. Hierfür müssen andere Faktoren wie zum Beispiel eine Zwerchfellhernie vorhanden sein. Liegt jedoch ein krankhafter Schließmechanismus vor, kann die vermehrte Produktion von Magensäure einen vorhandenen Reflux verschlimmern. Die Symptome wie Sodbrennen oder Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme werden also verstärkt, da mehr Magensäure in die Speiseröhre gelangen kann. Das gefährliche an der Kombination dieser beiden Erkrankungen ist, dass die vermehrte Produktion von Magensäure eine stärkere Schädigung der Speiseröhre bedeuten kann. Je stärker dabei die Entzündungsreaktion in der Speiseröhre ist, desto eher neigt die Schleimhaut dazu ihre eigentliche Zellstruktur zu verlieren. Der Umwandlungsprozess beinhaltet somit das Risiko einer Entartung, die im schlimmsten Fall zu Krebs führen kann.

Eine Anamnese, also ein Erstgespräch, die entsprechenden klinischen Symptome und die anfängliche auf Probezeit bedingte Einnahme von einem gewissen Medikament sind häufig die ersten diagnostischen Schritte des behandelnden Arztes.
Die wirkliche Diagnosestellung erfolgt durch eine Magenspiegelung (Endoskopie). Anhand der endoskopisch ermittelten Gewebestörung lässt sich die Refluxösophagitis, die Speiseröhrenentzündung, in drei Klassifikationen einteilen. Die Klassifikation nach Savary und Miller:

• 0. Es besteht ein Rückfluss des Magensaftes, jedoch ohne Veränderungen an den Schleimhäuten.
• 1. Nicht verbundene Schleimhautveränderungen, entweder bestehen nur rote Flecken oder weiße Belege sind in der Mitte der roten Flecke aufgelagert.
• 2. Sich ausbreitende Flecken entlang der Schleimhautfalten.
• 3. Hier nimmt die Läsion (der Schaden) den ganzen Umfang der unteren Speiseröhre ein.
• 4. Ist das Komplikationsstadium. Dabei treten Ulzerationen, Strikturen (Hochgradige Einengung der Speiseröhre) und der Barett-Ösophagus auf.

Als weitere Klassifikation ist die MUSE – Einteilung nach Armstrong zu erwähnen. Das Wort steht hierbei für Metaplasie, Ulkus, Striktur und Erosion. Sie unterteilt alle vier in jeweils vier Schweregrade:

• von 0 = fehlend;
• 1 = geringfügig;
• 2 = mittelgradig;
• bis 3 = schwergradig.

Die dritte Einteilung der Refluxösophagitis ist die Los Angeles –Klassifikation. Dabei werden vier Stadien von A bis D unterschieden.

• Stadium A: die Schleimhautveränderungen (Erosionen) haben einen Durchmesser, der kleiner als 5mm ist und befinden sich zwischen den einzelnen Schleimhautfalten.
• Stadium B: hier sind die Veränderungen der Schleimhäute größer als 5mm.
• Stadium C: die Erosionen stehen miteinander über die Schleimhautfalten in Verbindung. Die Defekte umfassen aber weniger als 75% des Speiseröhrenumfangs.
• Stadium D: ist dem C-Stadium sehr ähnlich, nur dass die Defekte mehr als 75% des Speiseröhrenumfangs betreffen. Ein weiterer diagnostischer Schritt ist die 24-h-pH Metrie. Dabei wird der saure Mageninhalt 24 Stunden mittels einer dünnen durch die Nase gehenden Sonde gemessen.

Das Prinzip jeder Reflux-Operation ist die Funktion des unteren Schließmuskels der Speiseröhre zu verbessern. Es gibt dabei verschiedene technische Verfahren, die je nach Klinik und Kompetenz des Operateurs variieren. Die häufigste Operation nutzt einen Teil des Magens zur Verstärkung des unteren Schließmuskels. Dafür wird er als Manschette um die Speiseröhre gelegt und an ihr fixiert. Dieses Verfahren ist die „Fundoplicatio nach Nissen“. Die Umhüllung der Speiseröhre beträgt dabei 360° und umschließt die Speiseröhre somit komplett.
Alternative Verfahren ummanteln die Speiseröhre nur in 180° oder 270°. Der Vorteil dieser OP ist, dass keinerlei Fremdmaterial in den Körper eingebracht wird. Andere Verfahren machen dies, ohne die Form des Magens zu verändern. Dafür werden bei ihnen Bänder oder Ringe um die Speiseröhre eingebracht. In ihrem Wirkprinzip sind sie jedoch gleich. Welche Operation die beste oder richtige ist, muss individuell entschieden werden je nachdem welches Verfahren für die körperlichen Gegebenheiten und Wünsche des Patienten passend ist.

Unter einem Reflux-Ring versteht man ein um den unteren Schließmuskel der Speiseröhre eingebrachten Magnetring, der die physiologische Funktion des Schließmuskels unterstützt bzw. gegebenenfalls sogar ganz ersetzt. Optisch kann man sich den Ring als ein Band aus vielen Magnetperlen vorstellen, die sich bei Zug oder Druck voneinander lösen lassen. Im Körper bedeutet dies bei der Nahrungsaufnahme, dass sich der Ring beim Gewicht der Nahrung im Lumen der Speiseröhre weiten kann, sodass eine Passage der Nahrung in den Magen ermöglicht wird. Hat sie jedoch seine Struktur passiert, ist die Anziehungskraft der Magnete wieder größer als der Druck im Lumen der leeren Speiseröhre und der Ring zieht sich wieder zusammen.
Der Effekt ist also, dass der Magen gegenüber der Speiseröhre immer dann optimal abgedichtet wird, wenn keine Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme geschieht. Die Herausforderung bei diesem Verfahren ist, die für den Betroffenen adäquate Anziehungskraft der Magnete und den optimalen Durchmesser des Ringes zu bestimmen. Ein zu weiter Ring dichtet die Speiseröhre nicht genug ab, während ein zu enger Ring eine Passage in Form von Schluckstörungen stark behindern kann. Zudem ist der Ring ein Fremdkörper, der potentiell im Körper eine Unverträglichkeitsreaktion auslösen kann. Der Vorteil ist jedoch nach einer erfolgreichen Operation, dass der Betroffene dann keine Medikamente mehr gegen den Reflux einnehmen muss und der Magen in seiner ursprünglichen Form beibehalten wird.