Hepatitis E

Die Hepatitis E wird durch das Hepatitis-E-Virus (HEV) ausgelöst. Dieses Virus ist ein RNA-Virus, das bedeutet, dass es seine Erbinformation als RNA  gespeichert hat. Die Hepatitis E kann mit Fieber, Hautausschlag, Gelbsucht (Ikterus), Bauchschmerzen (vor allem im rechten Oberbauch), Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall einhergehen. Es ist auch möglich, dass bei einer Hepatitis-E-Infektion gar keine Symptome auftreten, der Infizierte allerdings trotzdem ansteckend auf andere ist.

Das Virus kommt weltweit vor. In Deutschland ist vor allem der Genotyp 3 des HEV vorhanden. Als sogenanntes Reservoir für das Virus werden Haus- und Wildschweine gesehen, wobei durch nicht gänzlich durchgegarte Nahrung das Virus übertragen werden kann. Die Anzahl der jährlichen Infektionen mit Hepatitis E nimmt auch wieder zu.

Nach der Infektion dauert es 15-64 Tage bis die Erkrankung ausbricht (Inkubationszeit). Die Hepatitis E unterscheidet sich in den Symptomen nicht von der Hepatitis A.
Die Mehrzahl der Infektionen im Kindesalter verursacht gar keine Symptome, allerdings treten HEV-Infektionen bei Patienten unter 20 Jahren auch kaum auf.
Im sogenannten Prodromalstadium, das 2-7 Tage dauert, zeigen sich grippale Symptome wie:

• erhöhte Temperatur
  und
• Abgeschlagenheit,
  außerdem treten
• Übelkeit,
• Appetitlosigkeit,
• Druckschmerz im rechten Oberbauch
  und
• eventuell Durchfall auf.
  Weitere Symptome sind akut auftretender
• Hautausschlag
  und
• Gelenkschmerzen, die jedoch nicht immer auftreten.

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Im zweiten Stadium (Dauer 4-8 Wochen) setzt sich das Virus in der Leber fest. Bei Erwachsenen zeigt sich nun eine Gelbsucht (Ikterus). Neben dem Verfärben der weißen Lederhaut im Auge, sowie darauf folgend der gesamten Körperoberfläche, äußert sich diese Lebermanifestation in einer Dunkelfärbung des Urins mit gleichzeitiger Entfärbung des Stuhls. Die Leber ist nun deutlich vergrößert und schmerzhaft. In ca. 10-20% der Fälle lässt sich in diesem Stadium auch eine Milzvergrößerung und Lymphknotenschwellung feststellen.

Bei 3% der HEV-Infizierten (bei Schwangeren bis 20%) entsteht eine sogenannte fulminante Hepatitis E mit drei klassischen Symptomen (Trias). Gelbsucht (Ikterus), Gerinnungsstörung und Bewusstseinstörung. Hier ist die Leberschädigung so massiv, dass die Leber nicht mehr in der Lage ist Gerinnungsfaktoren zu bilden und den Blutfarbstoff abzubauen, der sich dann ab einer bestimmten Konzentration in der Haut ablagert und diese gelblich verfärbt. Bei der fulminanten Hepatitis E kommt es also zum vollständigen Leberversagen.

Im Gegensatz zu den anderen Formen der Hepatitis, sind bei der Hepatitis E bisher keine chronischen Verläufe beschrieben. Die chronische Hepatitis ist definiert als Leberentzündung, die nach sechs Monaten nicht ausgeheilt ist. Mögliche Folgen einer chronischen Hepatitis sind ein bindegewebiger Umbau der Leber (Leberzirrhose) und ein sogenanntes hepatocelluläres Carcinom (HCC), also Leberkrebs.

Die Diagnose von Hepatitis E wird an Hand einer ärztlichen, klinischen Untersuchung sowie eines Antikörpernachweises (Anti-HEV-IgM und Anti-HEV-IgG) im Blut gestellt. Auch ein Virusnachweis über den Stuhlgang oder über den flüssigen Teil des Blutes (Serum) ist an Hand des direkten Nachweises der Hepatitis E- RNA (Ribonukleinsäure), also eines Teils des menschlichen Erbgutes, durch eine sogenannte "Polymerasekettenreaktion" (PCR) möglich. Hierbei werden bestimmt Abschnitte (Sequenzen) der DNA enzymabhängig vervielfältigt und ermöglichen somit eine Erkennung einer Hepatitis E Infektion.

Tritt eine isolierte Erhöhung von Anti-HEV-IgM ohne eine Erhöhung der Anti-HEV-IgG Werte auf, ist das Vorhandensein der HEV-RNA beweisend für eine akute Hepatitis E Infektion. Für eine bereits abgelaufene Infektion spricht eine Erhöhung des Anti-HEV-IgG Wertes (ohne eine Erhöhung von Anti-HEV-IgM), mit dem Anti-HEV-IgG Wert kann eine Hepatitis E Infektion auch noch Jahre nach einer Ansteckung nachgewiesen werden.

Zum einen kommt es durch die Leberbeteiligung zu einem deutlichen Anstieg der sogenannten Transaminasen, welche bei einer Erhöhung im Serum eine Leberzellzerstörung anzeigen können. Gemessen werden hierbei die Transferasen ALT (Alanin-Aminotransferase) und AST (Aspartat-Aminotransferase), wobei der Quotient aus AST und ALT Auskunft über die Schwere der Leberzellzerstörung geben kann (De-Ritis-Quotient). Bei schweren Verläufen ist dieser Quotient über 1. Bei einer Leberschädigung kann auch die Synthese von zum Beispiel Albumin und Gerinnungsfaktoren erniedrigt sein und ein akutes Leberversagen voraussagen.

Lesen sie mehr zum Thema unter: Erhöhte Leberwerte

Sollten Symptome und Leberenzymerhöhung für eine Hepatitis E sprechen, gilt es, dies mittels Nachweis von Anti-HEV-IgM zu beweisen. Normalerweise sind diese Antikörper auch schon beim Auftreten von Frühsymptomen messbar und können drei bis sechs Monate nachweisbar bleiben. Sind keine Symptome vorhanden, aber der Verdacht auf eine Hepatitis E besteht, sollte ein direkter Erregernachweis aus dem Blut oder Stuhl z.b. mittels PCR erfolgen. Der Nachweis der HEV-RNA aus einer Stuhl- oder Blutprobe ist beweisend für eine frische HEV-Infektion.

Auch die späteren Antikörper Anti-HEV-IgG sind oftmals schon bei beginnender Symptomatik positiv zu testen, können aber auch bei einer abgelaufenen und ausgeheilten Infektion positiv bleiben. Bei Immunsupprimierten sind spezifische Antikörper im Blut meist erst später nachweisbar. Daher sollte immer eine Nukleinsäureamplifikationstechnik (NAT) wie die PCR angewandt werden, um eine Virusdirektnachweis zu ermöglich. Bei Immunsupprimierten ist das Risiko für eine andauernde Hepatitis-E-Infektion erhöht.

Nach der Diagnosestellung durch Patientengespräch (Anamnese), körperliche Untersuchung und Auswertung des Blutbildes (im Blutserum lassen sich Antikörper vom IgM und IgG-Typ gegen das HEV nachweisen) beginnt eine symptomatische Therapie.
Da die akute Hepatitis E Zeit braucht um abzuheilen, können nur die Symptome bekämpft werden und Allgemeinmaßnahmen ergriffen werden um die Leber zu schonen. Dazu gehört beispielsweise der Verzicht auf Alkohol und leberschädigende Medikamente, sofern dies möglich ist. Körperliche Schonung (Bettruhe) ist unverzichtbar. Gegen Übelkeit, Durchfall und Schmerzen werden entsprechend leberfreundliche Medikamente gegeben.

98% aller akuten HEV-Infektionen heilen vollständig ab. Nur ca. 2-3% nehmen den oben beschriebenen fulminanten Verlauf. Bei Schwangeren sind es 20%.
Ein Hepatitis E-Impfstoff ist mittlerweile erfolgreich erprobt worden. Die Impfung ist eine aktive Immunisierung, das heißt der Körper wird zur Bildung von Antikörpern gegen das Virus angeregt. Drei Impfungen nach null, eins und sechs Monaten sind für eine ca. 90%ige Schutzwirkung erforderlich. Da in unseren Breitengraden nur sehr vereinzelt Infektionen auftreten, ist die Impfung aber nicht obligat. Eine passive Immunisierung gibt es bisher für die Hepatitis E nicht. Bei der passiven Immunisierung werden dem Patienten nach möglicher Infektion direkt wirksame Antikörper gegen das HEV injiziert. Diese werden zwar vom Körper wieder abgebaut, überbrücken jedoch die Zeit, die der Organismus benötigt um im Rahmen einer aktiven Immunisierung selbst Antikörper zu produzieren.

Hepatitis E ist eine durch das Hepatitis E-Virus (kurz: HEV) ausgelöste Leberentzündung (Hepatitis). Es handelt sich beim HEV um ein sogenanntes RNA-Virus, das der Familie der Caliciviren zugehörig ist. Auf der RNA ist das Erbgut des Virus kodiert. Es gibt 4 verschiedene RNA-Versionen (Genotypen) des Hepatitis E-Virus.

In der Regel infiziert man sich mit dem HEV fäkal-oral. Fäkal-oral bedeutet, dass ein Träger des Virus dieses ausscheidet (fäkal) und das Virus nun über den Mund (oral) vom Neuinfizierten aufgenommen wird. Dies passiert beispielsweise als Schmierinfektion bei mangelnder Hygiene aber auch über verseuchtes Trinkwasser oder verunreinigte Lebensmittel. Da eine Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch nicht stattfinden kann, reicht es daher in Urlaubsländern das Leitungswasser vor Verzehr sorgfältig abzukochen.
In seltenen Fällen ist eine Übertragung über Blut und Körperflüssigkeiten beobachtet worden (parenterale Übertragung). Dies geht jedoch nur in der sogenannten virämischen Phase, wenn das Virus sich im Blut eines Infizierten befindet. Tiere wie Schafe, Schweine, Affen, Ratten und Mäuse gelten teilweise als natürliches Reservoir dieses Erregers.

In Asien, Zentral- und Nordafrika, im mittleren Osten und Mexiko gibt es teilweise Hepatitis E-Epidemien, also viele Neuerkrankungen, die sich zur gleichen Zeit in einem definierten Gebiet ausbreiten. Besonders Monsunzeiten sind auf Grund der Verbreitung über Wasser für solche Epidemien prädestiniert.
In Deutschland kommt das HEV nur in Einzelfällen vor. Während 2006 nur 51 Fälle gemeldet wurden, die zur Hälfte aus dem Ausland eingeschleppt wurden, waren es im Jahr 2009 ca. 100 Fälle, die bereits aus einheimischen Virusstämmen entstanden.

Nach oraler Aufnahme des Virus kommt es zu einer Invasion in die Zellen des Körpers. Hierbei dockt das Virus mit Haftspikes, ähnlich kleinen Füßchen, an die Zelle an und spritzt sein Erbgut in die Wirtszelle. Die Wirtszelle baut die fremde DNA (in diesem Fall RNA) in seinen Stoffwechsel ein und produziert nun die Virusproteine. Sind die Virusteile innerhalb der Zelle gebildet worden, setzt sich das neu entstandene Virus zusammen und verlässt die fremde Zelle, die dabei zerstört wird. Viren haben keinen eigenen Stoffwechsel und sind daher darauf angewiesen sich in fremde Organismen einzuschleusen um sich weiter zu vermehren.

Eine Ansteckung mit dem Hepatitis E Virus erfolgt fäkal-oral. Das bedeutet, dass Erreger, die mit dem Stuhl (fäkal) ausgeschieden, später über den Mund (oral) aufgenommen werden. Diese Übertragung von Mensch zu Mensch kommt eher selten vor, wobei es durchaus möglich ist, dass eine akut erkrankte Person andere Menschen unmittelbar auf diese Weise ansteckt.
Viel häufiger erfolgt eine Ansteckung indirekt über verunreinigtes Wasser oder unzureichend gegarte bzw. gekochte Fleischprodukte. Ein hierzulande vorkommender Typ des Hepatitis E Virus (Genotyp 3) kann über Wildschweine, Schweine und Hirsche übertragen werden. Der beste Schutz, sich vor einer Hepatitis E Ansteckung zu schützen, stellt das Erhitzen von Fleischprodukten mit über 70°C dar. Auch der Kontakt zu infizierten Tieren sollte gemieden werden.

Erregerreservoir sind neben Schwein, Wildschwein und Hirsch auch Affen, Schafe, Mäuse und Ratten.

Besonders dann, wenn die hygienischen Standards schlecht sind, z.B. in Ländern der Dritten Welt, bei Umweltkatastrophen (z.B. Überschwemmungen oder im Monsun), in Kriegsgebieten oder in Flüchtlingsunterkünften kommt es häufig zur Hepatitis E Ansteckung. In diesen Fällen stellt kontaminiertes Trinkwasser die Hauptübertragungsquelle dar. Zum Schutz vor einer Ansteckung über kontaminiertes Trinkwasser sollte daher Wasser nur aus vom Hersteller versiegelten Wasserflaschen konsumiert werden.

Auch eine Ansteckung durch eine Lebertransplantation (Bei Hepatitis E Erkrankung des Spenders) ist möglich.

In sehr seltenen Fällen kann eine Ansteckung mit Hepatitis E auch über kontaminierte Blutprodukte und Bluttransfusionen erfolgen, wobei dieser Übertragungswert eher untypisch ist.

Eine Ansteckung über Husten, Niesen, Küssen etc. (Tröpfcheninfektion) sowie Geschlechtsverkehr ist nicht bekannt.

Die meisten Hepatitis E Infektionen, die in der westlichen Welt auftreten, sind als Reisekrankheiten zu verzeichnen, welche die erkrankten Personen v.a. von Reisen in den o.g. Risikogebieten mitbringen.

Wie ansteckend eine Hepatitis E ist, ist noch nicht völlig geklärt. Die Ansteckungsdauer liegt zwischen einer Woche vor bis 4 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome. Die Ausscheidung des Virus erfolgt über den Stuhl. Das Hepatitis E Virus kann dann bei unzureichender Hygiene mittels Schmierinfektion übertragen werden. Kommt es zu einer dauerhaften Infektion durch das Virus, muss angenommen werden, dass während dieser Zeit das Virus auch auf andere Menschen und die Umwelt übertragen werden kann. Die fäkal-orale Übertragung von Mensch auf Mensch ist allerdings selten.

Hauptsächlich wird das Hepatitis E Virus in Deutschland über unzureichend gegarte Nahrungsmittel wie Wild- oder Hausschwein übertragen. Der in Deutschland hauptsächlich vorkommende HEV Genotyp 3 wird nur sehr, sehr selten von Mensch zu Mensch via Schmierinfektion übertragen. Dabei wirkt das Virus fäkal-oral (also über den Stuhl ausgeschiedene Erreger werden über den Mund aufgenommen) ansteckend. Hepatitis E Viren (HEV-1 und -2), die auf Reisen erworben werden, sind wahrscheinlicher durch Menschenkontakt übertragbar. Hierbei handelt es sich um Länder mit niedrigem Hygienestandard, wobei sich der Mensch mit Hepatitis E auch über verunreinigtes Wasser oder andere Lebensmittel anstecken kann. Hierzu zählen dann auch vor allem Meeresfrüchte wie Muscheln.

Bei Reisen in HEV-gefährdete Länder ist eine ausreichende Nahrungsmittel- und Trinkwasserhygiene erforderlich. Wasser aus der Leitung muss ausreichend lange abgekocht werden. Da Schweine und Schafe natürliches Reservoir des HEV sein können, sollte deren Fleisch in gefährdeten Regionen nicht roh verzehrt werden. Außerdem empfiehlt es sich zur Vorbeugung nach dem Kontakt mit infizierten Personen eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen

Derzeit gibt es in Deutschland noch keinen zugelassenen Impfstoff gegen Hepatitis E, jedoch ist beispielsweise in China seit 2012 eine Impfung gegen Hepatitis E zugelassen.
Allerdings wirkt dieser Impfstoff wahrscheinlich nur gegen die dortigen Hepatitis–E–Viren (Genotyp 1) und nicht gegen die europäischen Hepatitis E Virus Typen (Genotyp 3). Da der Impfstoff in China schon Erfolge zeigen konnte, wird es sicherlich auch in den nächsten Jahren, nach ausreichender Studienlage, gegen die hierzulande üblichen Hepatitis E Viren eine Impfung geben.
Bis dahin besteht die einzige Vorbeugung (Prophylaxe) vor einer Infektion mit Hepatitis E darin, Fleischprodukte und Innereien (insbesondere vom Schwein und von Wildtieren) mit Temperaturen von mindestens 70°C zu garen. Auch ungekochtes Obst und Gemüse sollte in Gebieten mit höherer Ansteckungsgefahr an Hepatitis E möglichst nur gekocht oder geschält gegessen, sowie Wasser nur aus versiegelten Flaschen getrunken werden.

In Deutschland verläuft die Erkrankung mit dem Hepatitis E Virus häufig symptomarm oder –los. Kommt es zu Symptomen, sind diese meist mild und es kommt zu einer spontanen Ausheilung. Die Symptome können den Magen-Darm-Trakt betreffen und Entfärbung des Stuhls, Dunkelfärbung des Urins, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auslösen. Im Gegensatz zu den anderen Leberentzündungen kommt es nur selten zu einer Gelbsucht (Ikterus). In seltenen Fällen kann es allerdings auch zu einer starken Infektion mit heftigen Symptomen und ausgeprägter Leberentzündung kommen. Dies ist vor allem der Fall, wenn beim Betroffenen bereits eine Lebererkrankung vorhanden ist.

Neben den typischen Symptomen einer Hepatitis kann es auch zu einer neurologischen Beteiligung wie einer Hirnhautentzündung kommen. Obwohl die Hepatitis E in den meisten Fällen ausheilt, kann sie bei Immungeschwächten auch chronifizieren (dauerhaft auftreten) und in seltenen Fällen zu einem Leberversagen führen. Aber auch bei geschwächtem Immunsystem kommt es oft zu keinem Ausbrauch von Symptomen.

Der Verlauf der symptomatischen Hepatitis E kann in unterschiedliche Stadien eingeteilt werden: Das Prodromalstadium mit Symptomen wie Fieber, Abgeschlagenheit und Druckschmerz im rechten Oberbauch dauert bis zu einer Woche. Das folgende zweite Stadium mit Gelbsucht dauert bis zu acht Wochen. Normalerweise kommt es aber schon nach 14 Tagen zu einer Besserung der Leberwerte. In seltenen Fällen kann der Verlauf schwerwiegend sein und bei Immungeschwächten zu einer dauerhaften Infektion führen. Besonders bei Schwangeren sollte eine Hepatitis E unbedingt vermieden werden, da hier das Risiko für schwere Verläufe erhöht ist und die Sterblichkeit während der Schwangerschaft ebenfalls wahrscheinlicher ist.

Infektionen mit Hepatitis E sind in der Schwangerschaft häufiger mit Komplikationen und schweren Verläufen als bei Nicht-Schwangeren assoziiert. Eine Infektion kann in der Schwangerschaft lebensgefährlich für die Schwangere werden, v.a. im letzten Trimenon der Schwangerschaft ist eine erhöhte Sterblichkeitsrate mit bis zu 20% zu verzeichnen. Auch die Wahrscheinlichkeit für ein akutes Leberversagen ist während der Schwangerschaft erhöht. Allerdings ist die Vorhersage (Prognose) bei Schwangeren mit akutem Leberversagen nicht schlechter als bei Nicht-Schwangeren.

Wie bei nicht schwangeren Personen kann es jedoch auch bei Schwangeren zu unkomplizierten, typischen Symptomen wie Übelkeit, Fieber und Gelbsucht (Ikterus) oder zu einem völlig symptomlosen Verlauf der Erkrankung kommen.

Schwangere Frauen sollten auf Grund der häufiger komplizierten Verläufe noch mehr auf gute Hygienemaßnahmen Acht geben, Reisen in Risikogebiete (Südostasien, Zentralasien, mittlerer Osten, Südamerika, v.a. Mexiko, Afrika) vermeiden, sowie Fleisch nur ausreichend gegart verzehren.

Die Zeit zwischen der Infektion mit dem Hepatitis E Virus und dem Ausbruch der ersten Krankheitssymptome (Übelkeit, Erbrechen, grippeähnliche Symptome, Fieber, Gelbfärbung der Haut und Augen (Ikterus), dunkler Urin, entfärbter Stuhlgang) beträgt im Schnitt zwischen 30 und 40 Tagen. Ein zeitigeres Auftreten der Erstsymptome, sowie eine längere Inkubationszeit sind aber durchaus möglich.

Laut Infektionsschutzgesetzt (IfSG) muss eine Hepatitis E auch schon bei Verdacht gemeldet werden. Somit muss natürlich auch die bestätigte Hepatitis E Infektion (direkter oder indirekter Nachweis) und der Tod an der Erkrankung beim Gesundheitsamt namentlich gemeldet werden. Die Meldung muss dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach Verdacht oder Feststellung vorliegen.