Transiente Osteoporose

Die transiente Osteoporose definiert eine Erkrankung der Knochen mit gesteigerter Wasseransammlung, welche, wie der Name schon sagt (transient = vorübergehend) zeitlich begrenzt auftritt und eine Sonderform der klassischen Osteoporose darstellt. Typisch für die transiente Osteoporose ist der Befall der Hüftknochen. Andere knöcherne Gelenkbeteiligungen, zum Beispiel des Sprunggelenks und des Knies, treten nur in selteneren Fällen auf. Die transiente Osteoporose wird auch unter dem Synonym „Knochenmarködem-Syndrom“ (KMÖS) aufgeführt. In der Literatur wird die transiente Osteoporose einerseits als eigene Entität beschrieben, andererseits aber auch als noch reversible Vorstufe der Osteonekrose. Männer sind von der Knochenerkrankung in der Regel dreimal häufiger betroffen als Frauen. Beide Geschlechter erkranken jedoch zeitgleich etwa in der dritten und fünften Lebensdekade an der transienten Osteoporose.

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Die genauen Ursachen für das Auftreten einer transienten Osteoporose sind noch nicht geklärt, sodass man häufig von einer idiopathischen Genese spricht. Zum Teil sind allerdings mögliche Erklärungen für die Entstehung des Krankheitsbildes vorhanden. Starke Überbelastungen der Hüftgelenke können beispielsweise Grund für die transiente Osteoporose sein, sowie traumatische Ereignisse, wie Stürze auf die Hüfte. Auch der Aspekt der reduzierten und gestörten Durchblutung des Hüftkopfes, also einer sogenannten Mikrozirkulationsstörung, bedingt in einigen Fällen die transiente Osteoporose. Im Gegensatz zu einer Hüftkopfnekrose liegen bei der transienten Osteoporose nur eine kurzweilige und keine endgültige Minderdurchblutung der Hüftkopfes vor, worauf eine bessere Prognose basiert. Die transiente Osteoporose kann letztendlich aber auch sekundär im Rahmen anderer Grunderkrankungen wie Morbus Sudeck, Rheuma oder sonstige degenerative Erkrankungen entstehen. Auch der Umstand der Schwangerschaft kann die Wahrscheinlichkeit für eine transiente Osteoporose erhöhen.

Die Diagnose der transienten Osteoporose kann bereits klinisch gestellt werden. In einer körperlichen Untersuchung erfolgt nach der Neutral-Null-Methode eine objektive Beurteilung der Beweglichkeit in der Hüfte. Grob gesagt, sind die Bewegungsmaße des Abspreizens (Abduktion), der Beugung (Flexion) und auch der Innenrotation reduziert. Die subjektive Bewegungseinschränkung wird aufgrund der starken Schmerzen von Betroffenen meist viel extremer empfunden.

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Nun könnte man meinen, dass sich bei einer Knochenerkrankung vor allem das Röntgen als diagnostisches Mittel eignet, jedoch ist dem nicht so. Man kann nämlich erst ab einem Verlust von 40% der Knochendichte auf Röntgenbildern aussagekräftige Befunde erheben. Stattdessen spielt die Magnetresonanztomographie (MRT) zur Diagnosestellung der transienten Osteoporose eine entscheidende Rolle. Je nach Gewichtung lassen sich im MRT die typischen Flüssigkeitsansammlungen, also die Knochenödeme, beschreiben. In der sogenannten T1-Sequenz ist die Signalintensität vermindert, in der T2 allerdings gesteigert. Eine scharfe Abgrenzung der Signale und die typische Lokalisation im Hüftkopf sowie Teilen des Oberschenkelknochens sind charakteristisch für das Knochenmarködemsyndrom bzw. für die transienten Osteoporose. Zum Ausschluss einer wichtigen Differentialdiagnose „Hüftkopfnekrose“ können sowohl eine MRT Aufnahme als auch eine Skelettszintigraphie durchgeführt werden. Die Hüftkopfnekrose bildet im Vergleich zu der transienten Osteoporose zusätzlich eine „Nekrosezone“, also einen Bereich, in dem es zum Untergang des Knochens kommt, aus.

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Das Leitsymptom der transienten Osteoporose ist der spontan eintretende Schmerz in der Hüfte bei ansonsten, gerade den muskuloskelettalen Bereich betreffenden, gesunden Erwachsenen. Der Schmerz nimmt klassischerweise bei Belastung zu und tritt nur in sehr seltenen Fällen in der Nacht oder in Ruhe auf. Teilweise kommt es zu einer Ausstrahlung des Schmerzes in benachbarte Körperteile wie der Leiste, dem Gesäß und dem Unterschenkel. Neben der Schmerzsymptomatik kann die transiente Osteoporose auch ein hinkendes Gangbild provozieren. Außerdem beklagen Betroffene eine Einschränkung der Hüftgelenkbeweglichkeit.

Glücklicherweise handelt es sich bei der transienten Osteoporose um eine Erkrankung mit guten Prognosen, welche selbstlimitierend und so gut wie nie chronisch verläuft. Daher sollten die konservativen Therapieansätze im Vordergrund stehen. Dazu zählen eine medikamentöse Behandlung und Schonung mit konsequenter Entlastung des Hüftgelenks. Gängige Schmerzmittel sind Medikamente aus der Gruppe der sogenannten „nicht steroidale Antirheumatika“ (NSAR), wie Ibuprofen oder Diclofenac. Diese kommen vor allem in der Schmerztherapie aber auch bei orthopädischen Krankheitsbildern, also auch der transienten Osteoporose, aufgrund der schmerzlindernden (analgetischen) und entzündungshemmenden (antiphlogistischen) Wirkung zur Anwendung. Neben den Schmerzmitteln sind auch die Bisphosphonate in der Behandlung der transienten Osteoporose etabliert, da sie eine Hemmung knochenabbauender Zellen bewirken und somit für den Knochenerhalt stehen. Eine dritte Medikation zielt auf die Durchblutungsstörung als mögliche Ursache ab: das Prostacyclin-Analogon Iloprost. Dies wird bisher jedoch nur „Off-Label-Use“ verschrieben, das heißt, dass die Anwendung zulassungsüberschreitend erfolgt. Zur Entlastung des Hüftgelenks werden häufig Unterarmgehstützen verschrieben. Ein zügiger Behandlungsbeginn und eine engmaschige Kontrolle sind immer wichtig, da neben dem Ausgang der völligen Genese immer auch der Übergang in eine Hüftkopfnekrose möglich ist.

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Ziele der Therapie sind neben der Schmerzlinderung das Verhindern möglicher Knochenbrüche durch den instabileren Knochen bei weiterer Belastung. Durch die kleinen Knochenbrüche könnten nämlich zum einen die Schmerzen noch verstärkt werden und zum anderen das Risiko für eine größere Fraktur, wie dem Schenkelhalsbruch, steigen. Wichtig zu wissen ist, dass 3 bis 6 Monate vergehen können, bis dass die Entlastung zu einer merklichen Symptomlinderung bzw. Besserung führt. Es ist also essenziell, dass Patienten die Therapie konsequent befolgen und ihre Hüfte schonen, denn nur so kann der gewünschte Therapieeffekt eintreten. Reichen konservative Maßnahmen nicht aus, kann ein operatives Vorgehen indiziert sein. Ziel ist es, durch eine „Anbohrung“ (core decompression) des Knochens das Knochenmarködem abzulassen und somit den Druck zu reduzieren, was mit einer sofortigen Symptomlinderung führt. Generell muss natürlich die Ursache für das Auftreten einer transienten Osteoporose berücksichtigt werden, um möglicherweise Grund –oder Begleiterkrankungen bei einer sekundären Form der transienten Osteoporose mit zu therapieren bzw. die Medikation entsprechend anpassen zu können.

Die Bisphosphonate zählen zu einer Medikamentengruppe, die in Therapie der Osteoporose zur Anwendung kommen. Über eine Hemmung der sogenannten Osteoklasten, knochenabbauende Zellen, bewirken Bisphosphonate eine Reduktion des Knochenabbaus. Da auch bei der transienten Osteoporose die Knochensubstanz aufgrund der Bildung von Knochenmarködemen gestört ist, kommen sie in der medikamentösen Therapie jener Erkrankung zur Anwendung. Wichtig zu wissen ist, dass Bisphosphonate in der Schwangerschaft, in der ebenfalls eine transiente Osteoporose oder eine schwangerschaftsassoziierte Osteoporose auftreten kann, kontraindiziert sind. Außerdem sollten Bisphosphonate mindestens eine halbe Stunde vor Mahlzeiten eingenommen werden, da es sonst aufgrund einer Komplexbildung mit Calcium-Ionen aus der Nahrung zu unerwünschten Effekten wie Mineralisationsstörungen mit Hypokalzämie und der Gefahr eines Nierenversagens kommen kann. Aktuell werden vor allem die Arzneistoffe Alendronat, Ibandronat und Zoledronat verschrieben.

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Eine genaue Aussage über die Dauer der transienten Osteoporose zu treffen ist schwierig. Generell handelt es sich glücklicherweise um eine selbstlimitierende und ausheilende Erkrankung. Wie schnell der Körper letztendlich gegen die Krankheit ankämpfen kann und wie gut die jeweiligen therapeutische Maßnahmen anschlagen, variiert individuell. Im Durchschnitt kann man mit einer Heilungsdauer von 6 bis 8 Monaten rechnen. Selbst bis zu einer 12-monatigen Beschwerdepersistenz stehen die Chancen noch gut, dass die transiente Osteoporose ausheilt. Wichtig zu wissen ist außerdem, dass es nie zu einem Übergang in eine chronische Form kommt.

Der Hauptmanifestationsort der transienten Osteoporose sind die Hüftgelenke. Der Befund kann sowohl beidseitig oder als auch nur einseitig vorliegen. Letzt genanntes ist typisch für eine transiente Osteoporose in der Schwangerschaft. Im Röntgenbild der Hüfte lässt sich maximal eine leichte Entkalkung im Bereich des Femurkopfes mit schwer abgrenzbarer Knochenrinde (Kortikalis) darstellen. Da im Röntgenbild erst Veränderungen mit mehr als 40% Knochendichteverlust aussagekräftig sind, kann keine sichere Diagnosestellung anhand der Bilder erfolgen. Viel spezifischer für die Diagnostik der transienten Osteoporose ist die MRT Aufnahme der Hüfte. Hier lässt sich das charakteristische Knochenmarködem nachweisen. Das Ödem ist im Femurkopf lokalisiert, kann aber auch bis in den Schenkelhals und zwischen die beiden Rollhügel (Trochanter major und minor) wandern. In der T1 gewichteten Sequenz ist die Signalintensität der Flüssigkeitsansammlung, also dem Ödem, stark reduziert. In der T2 Sequenz ist die Signalintensität typischerweise gesteigert. Eine spezielle Gewichtung (STIR) unterdrückt das Fettsignal, sodass sich das Knochenmarködem noch besser abbilden lässt. Außerdem kann man im Bereich der Gelenkfläche unter der Knorpelfläche, also subchondral, vereinzelt Veränderungen erkennen, welche häufig als kleine Brüche im Rahmen der transienten Osteoporose gewertet werden.

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Eine engmaschige Kontrolle ist wichtig um den Rückgang des Knochenmarködems zu beurteilen, was spätestens innerhalb von 10 Monaten der Fall sein sollte. Gerade der Femurkopf als Manifestationsort macht eine genaue Diagnostik notwendig, um mögliche Differentialdiagnosen auszuschließen. Dazu zählen die Hüftkopfnekrose, rheumatische Erkrankungen und die Koxitis, eine idiopathische Entzündung des Hüftgelenks im Kindesalter. Vor allem die Hüftkopfnekrose muss ausgeschlossen werden, da die transienten Osteoporose Veränderungen aufweist, die als Vorstufe der Nekrose zu werten sind.

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Neben der Hüfte kann sich die transiente Osteoporose auch im distalen Bereich der unteren Extremität, also dem Fuß und dem Sprunggelenk manifestieren. In den seltenen Fällen, in denen es zu einer solchen Lokalisation der transienten Osteoporose kommt, sind Männer häufiger als Frauen betroffen. Das Knochenmarködem bildet sich typischerweise im Sprunggelenk aus. Hier manifestiert es sich vor allem im unteren Sprunggelenk, genauer gesagt im Talus (=Sprungbein). Wie auch bei den anderen Manifestationsorten ist das MRT das spezifischste diagnostische Mittel zur Darstellung des Knochenmarködems. Die Kontrolle und auch Diagnosestellung sind wichtig, da es zwar eigentlich auch an dieser Stelle zu einer spontane Ausheilung der transienten Osteoporose kommt, aber die Entwicklung einer Arthrose im Sprunggelenk durch rechtzeitige therapeutische Interventionen verhindert werden muss.

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Eine transienten Osteoporose in der Schwangerschaft ist nicht mit der schwangerschaftsassoziierten Osteoporose, bei der das Auftreten in direktem kausalem Zusammenhang mit der Schwangerschaft steht, gleichzusetzen. Prädisponiert sind vor allem erstgebärende Frauen im dritten Trimenon. Vereinzelt tritt die transiente Osteoporose auch erst postpartal, also nach der Geburt, während dem Stillen auf. Das Leitsymptom ist wie bei nicht schwangeren Betroffenen der spontan einsetzende Schmerz in der Hüfte, welcher durch Belastung schlimmer wird. Ebenfalls sind ein hinkendes Gangbild und eine Bewegungseinschränkung der Hüfte zu beschreiben. Einziger Unterschied ist, dass die transiente Osteoporose in der Schwangerschaft auch einen Ruheschmerz provozieren kann. Die genaue Ursache für das Auftreten einer transienten Osteoporose in der Schwangerschaft ist noch nicht geklärt. Man sollte daher aber zumindest eine Durchblutungsstörung, eine Nervenkompression oder ein erhöhte Belastung als Ursache abklären. Das diagnostische Vorgehen entspricht genau wie die Therapie dem der schwangerschaftsunabhängig auftretenden transienten Osteoporose. Einzige Einschränkung stellt die Medikation von Bisphosphonaten dar, welche in der Schwangerschaft nicht eingenommen werden dürfen. Eine wichtige Rolle spielen gerade in der Schwangerschaft hingegen eine ausreichende Vitamin D– und Calciumzufuhr.