Therapie des Darmkrebs

Die Behandlung der Patienten erfordert eine intensive Zusammenarbeit zwischen den Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin, Strahlentherapie und Schmerztherapie. Bei der Therapie wird das vorangegangene Tumorstaging (Einschätzung des Tumorausmaßes) als wesentliche Entscheidungshilfe benutzt. Zu jedem Tumorstadium gibt es entsprechende Therapieleitlinien, die Berücksichtigung finden.

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Als eine der häufigsten Krebsarten des Erwachsenen ist die Therapie von Darmkrebs ein großes Thema in der medizinischen Forschung und wird durch neue Entdeckungen immer weiter verbessert. Die Therapie des Darmkrebses ruht hierbei auf drei Säulen: der chirurgischen Entfernung des Tumors, der Chemotherapie und der Bestrahlung (die allerdings nur bei Befall des Mastdarms eingesetzt wird), die allein oder auch in Kombination miteinander zum Einsatz kommen können.

Welche Methode oder Kombination am Ende beim einzelnen Patienten zur Anwendung kommt, wird meist in einer Expertenrunde, der klinisch-pathologischen Konferenz, besprochen. Hierbei beraten sich Chirurgen, Radiologen, Pathologen und Onkologen auf Basis der Befunde des Patienten, der aktuellen Richtlinien und nach dem aktuellen Stand der medizinischen Forschung.

Beim therapeutischen Vorgehen unterscheidet man zwei Herangehensweisen: Zum einen gibt es den kurativen Ansatz, der auf die vollkommene Heilung abzielt. Davon zu unterscheiden ist das palliative Vorgehen, bei dem aufgrund geringer Heilungsaussichten die Linderung der Tumorbeschwerden im Vordergrund steht, ohne dabei direkt eine Heilung zu bezwecken.

Die operative Therapie stellt den wichtigsten Pfeiler der Darmkrebstherapie dar, denn sie erlaubt im besten Falle eine totale Entfernung des Tumors und damit eine Heilung. Hierbei wird darauf geachtet, möglichst die gesamte Tumormasse zu entfernen, inklusive eines Sicherheitsabstandes zum gesunden Gewebe, damit keine Tumorzellen zurückbleiben. Ebenso werden Lymphknoten entfernt, in die der Tumor sich ausgebreitet haben könnte.

Das Ausmaß der Operation richtet sich dabei nach der Lokalisation des Tumors, wobei in der Regel nur der betroffene Darmabschnitt entfernt wird. Anschließend werden die beiden übrigen Enden des Darms wieder zusammengenäht, was als Anastomose bezeichnet wird. Eine Sondersituation stellt das Rektumkarzinom (Krebserkrankung des Mastdarms) dar, da hier abhängig von der Lage des Tumors gegebenenfalls auch der Schließmuskel mitentfernt werden muss, wodurch die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Anus praeter) notwendig werden kann.

Bei manchen Hochrisikopatienten ist es empfehlenswert den Darm komplett zu entfernen (Kolektomie). In Frage kommen Patienten mit langjähriger Colitis ulcerosa und Patienten mit familiärer Poliposis coli. Bei dieser prophylaktischen Operation wird immer der Schließmuskel erhalten, sodass die Stuhlkontinenz erhalten bleibt. Um die Speicherfunktion des Mastdarms (Rektum) zu imitieren, wird ein Reservoir aus dem angeschlossenen Dünndarmstück gebildet.

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All diese Eingriffe können sowohl unter Eröffnung des Bauchraumes durch einen großen Bauchschnitt durchgeführt werden, als auch laparoskopisch, wobei eine Kamera und Instrumente über mehrere kleine Einschnitte in die Bauchhöhle eingeführt werden. Auch bei Patienten, bei denen aufgrund einer fortgeschrittenen Erkrankung keine Heilungsaussichten mehr bestehen, kann die Chirurgie helfen, indem zum Beispiel durch den Tumor zugewachsene Darmabschnitte entfernt oder überbrückt werden, um dem Patienten unnötige Leiden zu ersparen.

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Eine Säule der Darmkrebstherapie ist die Chemotherapie. Hierbei kommen unterschiedliche Präparate meist in Kombination miteinander zum Einsatz, die darauf abzielen, die sich schnell teilenden Tumorzellen abzutöten (Zytostatika). Chemotherapien können zusätzlich zu Operationen zum Einsatz kommen oder auch alleine eingesetzt werden, falls eine Operation nicht (mehr) möglich ist oder nicht gewünscht wird.

Bei Kombination kann eine Chemotherapie dabei vor der Operation als sogenannte neoadjuvante Chemotherapie erfolgen. Dadurch wird beabsichtigt die Tumormasse zu reduzieren, um nicht operable Tumoren in ein operables Stadium zurückzuversetzen oder das Ausmaß der Operation zu reduzieren. Außerdem trägt die neoadjuvante Chemotherapie dazu bei, das Risiko für ein späteres erneutes Auftreten des Tumors zu reduzieren.

Ebenso kann eine Chemotherapie auch nach einer Operation zum Einsatz kommen, was dann als adjuvant bezeichnet wird. Das Ziel ist dabei, die noch im Körper verbliebenen Krebszellen zu bekämpfen, sowie kleine Mikrometastasen, die sich gegebenenfalls schon gebildet haben, aber in der Bildgebung noch nicht sichtbar sind, zu therapieren.

Die meisten Chemotherapeutika richten sich unspezifisch gegen sich schnell teilende Zellen und haben daher oft unangenehme Nebenwirkungen, da sie neben den Krebszellen auch andere sich schnell teilende Gewebe beeinträchtigen. Zu den häufigen Nebenwirkungen zählen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Verlust der Haare und eingeschränkte Produktion von Blutzellen, was zu Blutarmut und Infektneigung führt, da auch das Immunsystem geschwächt wird.

Die Chemotherapie erfolgt in der Regel ambulant, sodass kein stationärer Aufenthalt notwendig ist. Je nach Therapieschema werden die Medikamente an ein oder zwei aufeinanderfolgenden Tagen über die Vene verabreicht. Diese Prozedur wird meist alle 14 Tage wiederholt, was man als einen Zyklus bezeichnet, der mehrmals durchlaufen wird.

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Bei Tumoren des Mastdarms ist weiterhin die Strahlentherapie eine mögliche Therapieoption. Hierbei werden hochenergetische Strahlen, die entweder von radioaktiven Substanzen abgesondert oder durch spezielle Geräte erzeugt werden, genutzt, um Tumorzellen zu zerstören. Dies geschieht mit höchstmöglicher Präzision, sodass der Tumor den Großteil der schädlichen Strahlendosis abbekommt.

Leider lässt es sich aber nicht ganz vermeiden, dass auch umliegendes Gewebe in Mitleidenschaft gezogen wird, weshalb es zu Entzündungen, Nervenschäden und Thrombosen in den angrenzenden Gefäßen kommen kann.

Auch die Strahlentherapie kann wie die Chemotherapie adjuvant oder neoadjuvant eingesetzt werden. Bei Darmtumoren oberhalb des Mastdarms kommt eine Strahlentherapie allerdings nicht in Betracht, da die Lage des Tumors durch Darmbewegungen im Bauchraum unweigerlich variiert und daher eine gezielte Bestrahlung nicht möglich ist.

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• Strahlentherapie
• Strahlentherapie bei Darmkrebs

Hierbei kommen Antikörper (körpereigene Abwehrstoffe) zum Einsatz, die gegen verschiedene Strukturen der Krebszelle gerichtet sind und diese so am Wachstum hindern. Diese Antikörper werden in Kombination mit Zytostatika verabreicht.

Kann keine kurative Therapie mehr stattfinden, so wird meist eine palliative Therapie des Darmkrebs in Betracht gezogen. Diese zielt vor allem auf die Linderung der Beschwerden und die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten ab.

Die Wahl der Therapiemethode richtet sich hauptsächlich nach dem Stadium, in dem die Erkrankung vorliegt. Es spielen aber auch andere Faktoren, wie zum Beispiel das Alter des Patienten, etwaige Nebenerkrankungen, sowie die Vorstellungen und Wünsche des Patienten eine Rolle.

In frühen Stadien ohne Metastasierung in die Lymphknoten oder andere Organe kann eine Operation alleine ausreichen, um die Erkrankung zu behandeln. Ist der Tumor bereits in tiefere Schichten der Darmwand hervorgewachsen oder hat Metastasen in Lymphknoten oder anderen Organen gebildet, wird 4 bis 6 Wochen nach der Operation eine anschließende Chemotherapie empfohlen. Auch bei bereits nicht mehr operablen Tumoren kann mit Hilfe einer Chemotherapie das Wachstum des Tumors verzögern werden.

Der Darmkrebs zählt zu den wenigen Tumorerkrankungen, bei denen auch bei Vorliegen von Metastasen in der Leber und Lunge noch eine kurative Therapie möglich ist, sofern die Metastasierung noch nicht zu weit fortgeschritten ist. Von Bedeutung sind hierbei Anzahl, Größe und die Lokalisation der Leber- oder Lungenmetastasen. Liegen nämlich zu viele, zu große oder auch nicht operable Metastasen vor, kann nicht mehr in kurativer Absicht behandelt werden. Zudem muss die Lunge oder die Leber in einem ausreichend guten Zustand sein, um den Verlust der durch die mit den Metastasen mitentfernten gesunden Organanteile ausgleichen zu können.

Die Methode der Wahl stellt hier eine chirurgische Entfernung der Metastase(n) dar, es kommen aber auch andere Verfahren zum Einsatz. Ein Beispiel ist die Radiofrequenzablation, bei der mit Hilfe hochfrequenter Stromstöße über eine Sonde Lebermetastasen durch Hitze zerstört werden können. In jedem Fall sollte nach erfolgreicher Operation auch eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden, um das Risiko weiterer Metastasen zu reduzieren.

Ebenso sollten die regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen sehr ernst genommen werden, um bei Auftreten von Metastasen frühzeitig therapeutische Maßnahmen ergreifen zu können.

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Bei tumorbedingten Schmerzen wird heutzutage eine dauerhafte Schmerztherapie aus einem oder mehreren Medikamenten empfohlen. Die Therapie erfolgt dabei individuell auf den Patienten abgestimmt und hat zum Ziel, für den Patienten eine dauerhafte Schmerzfreiheit zu erreichen. Deshalb ist es wichtig, die Medikamente in regelmäßigen Abständen einzunehmen, um einen gleichmäßigen Wirkspiegel zu erreichen.

Diese sogenannte Basismedikation wird durch ein bedarfsmäßig eingenommenes Schmerzmittel ergänzt, das bei plötzlich eintretenden starken Schmerzen, den sogenannten Tumordurchbruchschmerzen, akut eingenommen werden kann. Bei der Schmerztherapie wird gemäß dem Stufenschema der WHO (Weltgesundheitsorganisation) zunächst mit leichten Schmerzmitteln begonnen. Sollten diese nicht ausreichen, um die Schmerzen zu stillen, werden stärkere Schmerzmittel eingesetzt, bis eine Kombination und Dosis gefunden wurde, mit der die Schmerzen erfolgreich unter Kontrolle gehalten werden können.  

Zusätzlich zu den klassischen Schmerzmitteln können unterstützend auch andere Medikamente eingesetzt werden, wie beispielsweise Antidepressiva (unterstützen die Wirkung der Schmerzmittel) oder krampflösende Medikamente (Antikonvulsiva), die ebenfalls schmerzlindernde Eigenschaften haben.

Weiterhin müssen bei einigen Medikamenten eventuelle Nebenwirkungen berücksichtigt werden. So kommt es vor allem bei der Einnahme von Morphiumpräparaten häufig zu Verstopfungen, welche mit abführenden Maßnahmen behandelt werden müssen.

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Die häufigste Komplikation des Darmkrebs ist der plötzliche (akute) Darmverschluss (Ileus), welcher durch eine starke Einengung des Darms durch den Tumor verursacht wird. Therapeutisch muss die Darmpassage operativ schnell wieder hergestellt werden.

Eine weitere Komplikation ist der Durchbruch des Tumors durch die Darmwand (Perforation). In dessen Folge kann es zum Bakterienaustritt in die Bauchhöhle kommen, was wiederum zu einer lebensgefährlichen Bachfellentzündung (Peritonitis) führt. Auch bei dieser Komplikation ist ein eiliges chirurgisches Vorgehen nötig.

Seltenere Komplikationen entstehen durch das Einwachsen des Tumors in benachbarte Organe. In manchen Fällen kommt es so zu röhrenförmigen Gängen zwischen zwei Hohlorganen, den so genannten Fisteln, z.B. in die Blase oder die Gebärmutter.

Je nach Therapieart können unterschiedliche Nebenwirkungen bei der Behandlung des Darmkrebses entstehen. So kann es zum zum Beispiel durch die Operation zu großen Verlusten von Darmabschnitten mit nachfolgenden Verdauungsbeschwerden oder der Schaffung eines künstlichen Darmausganges kommen.

Bei der Behandlung durch eine Chemotherapie wird häufig über Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Haarausfall, sowie vermehrte Infektanfälligkeit durch das Absinken der weißen Blutkörperchen (Leukozyten), Blutarmut (Mangel an roten Blutkörperchen) und vermehrte Blutungsneigung (Mangel an Blutplättchen) geklagt.

Jedoch treten die Nebenwirkungen nicht bei jedem Patienten bzw. in der gleichen Ausprägung auf und können sehr unterschiedlich sein.

Je nach Krebsart, Stadium der Krebserkrankung, der Verfassung und Alter des Patienten, sowie der Therapieart kann die Behandlung unterschiedlich lange andauern. In der Regel wird der Krebs zunächst operativ entfernt. Je nach Stadium des Krebses kann sich dann nach der Entfernung des Tumors eine Chemotherapie anschließen. Diese kann je nach Zyklenanzahl in der Dauer stark variieren.

Bei einem Krebs des Enddarms (Rektumkarzinom) kann zusätzlich zur Operation eine Bestrahlung oder eine kombinierte Bestrahlung und Chemotherpie von Nöten sein, wobei die genaue Dauer dieser Behandlungen individuell festgelegt wird und nicht verallgemeinert werden kann.

Da es in 30% der Darmkrebs Erkrankungen in den folgenden 2 Jahren zu lokalen Tumorausbrüchen (Rezidiven) kommt, ist es wichtig einen konsequenten Nachsorgeplan zu erstellen.
Dabei erfolgen vierteljährliche Kontrollen auf verstecktes Blut im Stuhl (Hämoccult-Tests) und es erfolgt eine Kontrolle der Tumormarker. Verstecktes Blut im Stuhl und ein Wiederansteigen der Tumormarker sind verdächtig auf ein Tumorrezidiv.

Ein Ultraschall (Sonographie) der Leber und ein Röntgenbild vom Brustkorb (Röntgen-Thorax) dienen dem Aufspüren von Metastasen in Leber und Lunge.
Eine Darmspiegelung (Koloskopie) sollte 6 und 12 Monaten nach einer Primärtherapie (Operation) durchgeführt werden, anschließend alle 3 Jahre.

Die Therapie des Darmkrebses unterscheidet sich je nach Krebsstadiumstadium, Alter des Patienten und sonstigen Umständen.

In den Stadien I-III ist die Therapieabsicht heilend (kurativ). Hierbei stellt die Operation des Krebsgewürs (Tumor) einen zentralen Behandlungsschritt dar. In sehr frühem Stadiun (Stadium I) reicht häufig die alleinige Operation des Krebses aus. In fortgeschritteneren Stadien schließt sich an die Operation eine sogenannte Chemotherapie an. Diese Chemotherapie kann aus unterschiedlichen Arzneimitteln (Chemotherapeutika) bestehen und zielt darauf ab, ein Wiederaufflammen (Rezidiv) des Krebses zu verhindern und eventuelle Absiedelungen zu bekämpfen.

Die Therapie des Darmkrebses kann zusätzlich, je nach Tumorart, durch eine sogenannte Antikörpertherapie erweitert werden.Bei einigen Patienten ist auch eine Chemotherapie vor der Operation (neoadjuvant) sehr hilfreich. Diese soll den Krebs in seinem Wachstum schon etwas eindämmen und ihn verkleinern, sodass der Operationserfolg gesteigert werden kann.
Im Falle eines Krebses des Enddarms (Rektum) kann der Tumor zusätzlich mit einer Strahlentherapie oder einer kombinierten Strahlen-/Chemotherapie behandelt werden.

Die Therapie des IV. Krebsstadiums, welches durch Fernabsiedelungen (Metastasen) des Tumors geprägt ist, kann entweder heilend (kurativ) mit einer Entfernung des Mutterkrebses und der Absiedelungen (Metastasen) bzw. mit zusätzlichen Chemotherapien behandelt werden, oder aber, falls keine Heilung mehr möglich ist, durch schmerzhemmende Therapieformen (Operation, medikamentöse Therapie) ablaufen.