Kniescheibenluxation

Patellaluxation, Kniescheibenverrenkung, Verrenkung der Kniescheibe, Patelladysplasie, Knorpelschaden hinter der Kniescheibe, Knorpelflake, Gelenkmaus, Ruptur mediales Retinaculum

Bei der typischen Kniescheibenluxation springt die Kniescheibe aus der vorgesehen Gleitbahn nach außen heraus. Dabei kommt es zu häufig zu Verletzungen von Bändern, Knorpel und Knochen.
Lesen Sie auch unser Thema Kniescheibe rausgesprungen

Frauen sind von einer Kniescheibenluxation häufiger betroffen als Männer
Das Erstluxationsereignis ereignet sich in der Regel vor dem 20. Lebensjahr.

In den meisten Fällen handelt es sich um eine ungünstige Kombination luxationsfördernder Komponenten..

Aus anatomischer Sicht sind ein X-Bein, eine fehlerhaft angelegte Kniescheibe (Patelladysplasie, sogenannte Jägerhutpatella) und eine zu weit außen liegender Ansatz der Patellasehne (Kniescheibensehne) als Riskofaktor.

Von Seiten des Bandapparates gilt ein lockerer Bandapparat (Bandlaxizität = Hypermobilität der <link html kniescheibe.html>Patella) und eine hochstehende Patella (Patella alta) als ungünstig.

Muskulär gesehen ist ein Ungleichgewicht der äußeren und inneren vorderen Oberschenkelmuskulatur luxationsfördernd.

Je mehr Risikofakturen zusammenkommen desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Kniescheibenverrenkung.

Die Kniescheibenstabilität wird in drei Instabilitätsgrade der Kniescheibe eingeteilt:

1. Patellalateralisation (dabei gleitet die Kniescheibe zu weit außen (lateral) im Kniescheibengleitlager
2. Subluxation der Kniescheibe (dabei renkt die Kniescheibe fast aus)
3. Luxation der Patella (vollständiges ausrenken der Kniescheibe)

Die erste Kniescheibenluxation mit einem Unfallereignis wird medizinisch als traumatische Kniescheibenluxation bezeichnet. Erneute Luxationsereignisse werden als chronisch-rezidivierende (posttraumatische) Patellaluxation.
Eine Kniescheibenverrenkung die ohne ein echtes Unfallereignis erfolgt wird als habituelle Patellaluxation bezeichnet. Dabei springt die Kniescheibe ohne größere Beschwerden aus ihrem Gleitlager heraus und wieder herein. Insbesondere in den ersten 45° der Beugung zeigt sich diese Instabilität.

Eine Patellaluxation ist allein durch Betrachtung zu diagnostizieren. Die Kniescheibe springt in fast allen Fällen nach außen über die vorgesehene Gleitbahn hinaus. Dort ist sie sichtbar, das Kniescheibengleitlager ist leer.
In den meisten Fällen kommt es zu einer sogenannten Selbstreposition. Das bedeutet, dass die Kniescheibe bei geringen Bewegungen wieder in ihre Gleitbahn zurückspringt.
In diesen Fällen ist eine genaue Erhebung der Krankengeschichte notwendig.

Wenn die Kniescheibe luxiert, zerreißt der innere Band- und Halteapparat der Kniescheibe (mediales Retinaculum). Bei dem Weg der Kniescheibe aus der Gleitbahn heraus, kommt es häufig zu weiteren Schäden an der Kniescheibe und dem Oberschenkelknochen.

Folge der traumatischen Kniescheibenverrenkung ist ein Kniegelenkserguss (Gelenkerguss) und deutlicher Druckschmerz unter der inneren Kniescheibenfacette (Zerreißung (Ruptur) des medialen Retinakulums).

Für eine traumatische Patellaluxation spricht das plötzliche Wegsacken des Kniegelenkes beim Verrenkungsvorgang (Giving way).

Informieren Sie sich zum Thema: Akute Knieschmerzen - Das kann dahinter stecken

Die Symptome einer Kniescheibenluxation (Kniescheibenverrenkung) sind meistens so typisch, dass sie dem geübten Arzt eine Blickdiagnose ermöglichen.

Allerdings muss man daran denken, dass die Kniescheibe sehr häufig, besonders dann, wenn sie im Rahmen eines Unfalls zum ersten Mal aus ihrer Position herausgerutscht ist, spontan wieder in ihr Gleitlager zurückrutscht (Selbstreposition).
Deshalb ist es von Bedeutung, dass bei bestehendem Verdacht auf eine stattgefundene Kniescheibenluxation eine gründliche Anamnese (systematische ärztliche Befragung) erhoben wird, auch wenn entsprechende Symptome zurzeit nicht mehr bestehen.

Sofern die Kniescheibe noch luxiert ist, kann durch alleinige Betrachtung die Diagnose gestellt werden.
Daneben ist der Kniegelenkserguß und das Giving way für die Diagnose wegweisend.

Als klinische Untersuchung wird der sogenannte Apprehension - Test durchgeführt. Dabei wird in entspannten Zustand versucht, die Kniescheibe über das äußere Gleitlager zu schieben. Der Test ist als positiv zu werten, wenn eine unwillkürliche Abwehrbewegung durchgeführt wird oder die Kniescheibe sich luxieren lässt.

An apparativer Diagnostik wird ein Röntgenbild vom Kniegelenk durchgeführt.
Zusätzlich wird eine Spezialaufnahme der Kniescheibe in drei Positionen angefertigt (Patelladéfilé bei 30°,60° und 90° Beugung des Kniegelenkes). Anhand dieser Aufnahme kann eine Patelladysplasie (Fehlanlage der Patella), Arthrose hinter der Kniescheibe (Retropatellararthrose) und knöcherne Abspregungen (Kochen-Knorpelflake) beurteilt werden.

Besteht der dringende Verdacht auf eine Knorpelabscherung an der Kniescheibenrückfläche oder der äußeren Oberschenkelrolle (Femurkondyle) sollte eine Magnetresonanztomographie vom Kniegelenk (MRT Knie) durchgeführt werden, um das Ausmaß des Schadens genau bestimmen zu können.
Neben des Knorpelschadens kann auch die Bandverletzung in der Magnetresonanztomographie vom Kniegelenk, speziell des medialen Retinaculums der Kniescheibe, das häufig bei einer Kniescheibenluxation nach außen komplett zerreißt, beurteilt werden.

Sollte dies jedoch einmal nicht passieren, so ist es von ausgesprochen großer Bedeutung, eine Kniescheibenluxation schnell und adäquat zu therapierenn, um mögliche Folgeschäden zu vermeiden.
Ziel ist es, die Kniescheibe dauerhaft zurück in ihr Gleitlager zu bringen, da sich mit jeder erneuten Luxation die Wahrscheinlichkeit für Knorpelschäden erhöht.
Zunächst einmal muss die Kniescheibe so schnell wie möglich wieder in ihre korrekte Lage gebracht werden. Diese Reposition kann entweder durch einen Arzt oder auch einen erfahrenen Sporttrainer erfolgen. Hierbei ist es wichtig, das Knie langsam zu strecken und die Kniescheibe dabei fest in der Hand zu führen, damit es zu keinen plötzlichen ungewollten Bewegungen kommen kann.
Bei erfolgreicher Reposition macht sich beim Patienten augenblicklich eine Verbesserung der Schmerzen bemerkbar.
Im Anschluss daran sollte nach Möglichkeit eine Röntgenaufnahme oder eine Computertomographie (CT) erfolgen, um die korrekte Lage der Kniescheibe zu bestätigen.

Je nach dem, wie ausgeprägt der entstandene Schaden ist, kann man zwischen diversen Behandlungsoptionen wählen.

• Mithilfe einer Magnetresonanztomographie (MRT) lässt sich feststellen, ob Band- und Halteapparat beschädigt wurden. Sollte dies nicht der Fall sein, so reicht meistens eine konservative (nicht-operative) Behandlung aus, um den Defekt zu beheben. Oft genügt es schon, das Kniegelenk für etwa 6 Wochen mit Hilfe einer Führungsschiene (Orthese), einer Gipshülse oder einer Bandage zu stabilisieren und ruhigzustellen.
• Begleitend können Medikamente verschrieben werden, die zum einen Schmerzen lindern, zum anderen einer möglichen Entzündung und einer Schwellung entgegenwirken. Besonders hilfreich sind hier Präparate aus dem antirheumatischen Formenkreis (nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR) wie zum Beispiel Diclofenac oder Ibuprofen.
• Außerdem abschwellend und schmerzlindernd können kühlende Salben wirken.
• In seltenen Fällen kann es ratsam sein, einen größeren Kniegelenkserguss durch eine Punktion zu entlasten.
• Neben diesen akuten Maßnahmen sollte über einen längeren Zeitraum hinweg eine Physiotherapie erfolgen. Das bedeutet, dass der Patient die Ruhephase durchaus nicht zu lange werden lassen sollte und im Anschluss an diese unbedingt, am besten unter ärztlicher oder krankengymnastischer Anleitung, rasch mobilisiert werden sollte. Dies dient zum einen dazu, einer Rückbildung der Muskulatur und einer Versteifung des Kniegelenks vorzubeugen. Zum anderen sollte ein Muskelaufbautraining erfolgen, um Kraft und Koordination zu verbessern und dadurch eine erneute Luxation der Kniescheibe unwahrscheinlicher zu machen.
• Wenn allerdings ausgedehntere Knorpelschäden bzw. Defekte des Band- und Halteapparates vorliegen oder eine Abscherung eines Knorpel-Knochen-Fragmentes (Flake) vorhanden ist, so sollte eine operative Therapie erfolgen.
  Auch nach wiederholten Luxationen greift man in der Regel irgendwann auf eine Operation zurück, um eine langfristige Heilung zu gewährleisten.

Lesen Sie mehr zum Thema: Therapie einer Kniescheibenluxaion

Die Behandlung einer Kniescheibenluxation beginnt in der Regel zunächst mit einem konservativen Versuch, bevor auf operative Maßnahmen zurückgegriffen wird, wobei diese in 50% der Fälle bereits schon zu einem dauerhaften Erfolg führen kann.

Erst bei einem ausbleibenden Therapieerfolg oder einer erneuten Luxation wird dann auf eine operative Therapie ausgewichen.

Der konservative Therapieansatz besteht hierbei aus Physiotherapie und dem Anlegen von Bandagen, Orthesen, Gipshülsen oder Tapes.

Mithilfe dieser Maßnahmen soll zunächst versucht werden, durch Ruhigstellung und Kräftigung der kniescheibenführenden Muskulatur (allen voran der Quadrizeps-Muskel). Das Anlegen von Tapes – vorzugsweise Kinesio-Tapes – verfolgt dabei das Ziel, die Kniescheibe in die richtige Lage bzw. in ihre Führungsschiene zu bringen, um eine reibungslose Bewegung im Kniegelenk zu ermöglichen und ein (Wieder-)Verrutschen zu verhindern. Sie dient demnach der leichten Fixierung der Kniescheibe an ihrer richtigen Position.

Zudem kann die Anlage eines Kinesio-Tapes auch eine Schmerz- und Entzündungsreduktion bewirken, sofern eines von beiden zuvor im Rahmen der Kniescheibenluxation oder der bestehenden Kniescheibenfehlstellung bestanden hat.

Lesen Sie mehr zum Thema: Kniegelenk tapen

Zunächst versucht man normalerweise die Behandlung konservativ, also ohne eine Operation, durchzuführen.
Unter bestimmten Umständen kann es allerdings auch notwendig sein, einen chirurgischen Eingriff zu tätigen.
Faktoren, die für eine Operation sprechen sind:

• Das Nicht-Ansprechen auf die konservative Therapie
• vielfältige Luxationen
• sehr ausgeprägte Knorpelschäden
• Abscherungen von Knorpel-Knochen-Fragmenten (Flaken)
• Schädigungen des Halte- und Bandapparates

Natürlich ist auch immer der Wunsch des Patienten dafür maßgeblich, ob es letztendlich zur OP kommt oder nicht.
Welche der zur Verfügung stehenden Operationen in einem individuellen Fall bevorzugt wird, ist abhängig von:

• Dem Alter des Patienten,
• dem Ausmaß der Schädigung (Instabilitäten, Häufigkeit der Luxationen, Verletzungsumfang)
• und anatomischen Grundgegebenheiten (Fehlstellungen)

Das Ziel aller Verfahren ist es, die normale Anatomie im Kniegelenk wiederherzustellen.
Im Rahmen der Operation ist es wichtig, zum einen den Knorpelschaden zu beheben und zum anderen eventuell vorhandene freie Knochen- oder Knorpelstücke aus dem Gelenk zu entfernen. Diese Entfernungen können im Normalfall schon bei der im Rahmen der Diagnostik durchgeführten Gelenkspiegelung vom Knie (Arthroskopie) erfolgen.
In der Regel bedient man sich dann primär den Weichteileingriffen, wenn diese mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Heilung führen und nur in extremeren Fällen wird auf knöcherne Korrekturmethoden (die außerdem erst nach abgeschlossenem Wachstum eingesetzt werden dürfen) zurückgegriffen.

Verschiedene operative Eingriffe lassen sich unterscheiden:

• Die Insall- Operation ist beispielsweise eine sehr häufig durchgeführte Operation. Hier wird der innere Kapselapparat festgenäht und das Band auf der Innenseite gerafft, wodurch die Kniescheibe letztendlich mehr auf die Innenseite des Gelenks gezogen wird und dadurch eine Luxation nach außen deutlich erschwert wird.
• Zu einer MPFL-Rekonstruktion kommt es oft, wenn der Halteapparat beschädigt ist. Bei diesem Eingriff wird das dreieckige Band zwischen der Innenseite der Kniescheibe und dem Oberschenkel (das Mediale Patello-Femorale Ligament = MPFL) durch eine Sehne ersetzt, die zuvor vom Unterschenkel gewonnen wird.
  Dadurch ergibt sich eine hohe Stabilität.

Beide Verfahren können gegebenenfalls mit dem sogenannten „lateralen release“ kombiniert werden. Dieser ist dadurch charakterisiert, dass die Bandstrukturen auf der Außenseite der Kniescheibe durchtrennt werden, wodurch die Tendenz der Kniescheibe, nach außen hinauszuspringen, nicht mehr so stark gegeben ist.

• Eine knöcherne Maßnahme ist zum Beispiel die Tuberositasversetzung (OP nach Elmslie-Trilat). Bei diesem Eingriff wird die Stelle, an der die Sehne der Kniescheibe am Unterschenkel ansetzt, weiter nach innen versetzt.
  Folglich befindet sich die Kniescheibe in ihrer Gleitbahn weiter innen und kann nicht mehr so leicht ausrenken.

Es gibt allerdings noch viele weitere Möglichkeiten, eine Kniescheibenluxation operativ zu behandeln.

Im Anschluss an die Operation ist die Behandlungsphase allerdings noch nicht abgeschlossen. Je nach dem welches Verfahren gewählt wurde, muss der Patient über einen bestimmten Zeitraum das Kniegelenk noch entlasten und danach regelmäßig Krankengymnastik betreiben, um auch langfristig eine korrekte Lage der Kniescheibe zu gewährleisten.

Die Nachbehandlung nach einer Rekonstruktionsoperation bei einer Kniescheibenluxation beläuft sich auf 4 Phasen:

1. die erste Phase beginnt bereits noch während des Krankenhausaufenthaltes und beinhaltet die erste Woche der Nachbehandlung nach der Operation.
   Es kommen Schmerzmedikamente, die Kryotherapie, die passive und aktiv-assistierte Krankengymnastik mittels einer Bewegungsschiene und die Lymphdrainage zum Einsatz. Lediglich 2-3 Tage nach der Operation bleibt das Knie durch eine Schiene unbeweglich, danach beginnen die oben genannte Therapie sowie eine Teilbelastung von ca. 25kg.
   Nach der ersten Woche werden die gleichen Therapiemaßnahmen außerhalb des Krankenhauses fortgeführt und die Krankengymnastik intensiviert. Die Teilbelastung wird auf die Hälfte des Körpergewichtes aufgestockt.
2. Im Anschluss folgt dann die Phase 2 für 2 weitere Wochen, in denen nun aktive Krankengymnastik mit vollem Bewegungsumfang nach Bedarf sowie Kraft-und Dehnungsübungen durchgeführt werden sowie eine Vollbelastung mit Orthese angestrebt wird.
3. Die sich anschließende Phase 3 beinhaltet 4 Wochen lang eine weitere Steigerung der Belastungs-und Trainingsintensität, sowie eine Vollbelastung ohne Orthese.
4. In Phase 4, also ca. 3 Monaten nach der Operation, kann das sportspezifische Training wieder uneingeschränkt aufgenommen werden (Ball- und Kontaktsportarten jedoch erst nach 9-12 Monaten).

Jede Kniescheibenluxation ist eine schwerwiegende Verletzung des Kniegelenks, die häufig mit Dauerschäden einhergeht.
Deshalb ist eine optimale Nachbehandlung der häufig noch jungen Patienten besonders wichtig.

Auch bei idealer Nachbehandlung einer Patellaluxation muss mittel- und langfristig mit einem Schaden der Knorpelgleitfläche von Kniescheibe und Oberschenkel gerechnet werden.
Größtes Ziel muss es sein diesen Schaden so gering wie möglich zu halten, um eine dauerhafte schmerzfreie Funktion des Kniegelenkes zu gewährleisten.