Herztransplantation

Im medizinischen Sektor ist die Abkürzung HTX gebräuchlich. Im englischen Sprachraum wird von einer heart transplantation gesprochen.

Eine Herztransplantation meint die Verpflanzung des Herzens eines Organspenders in einen Empfänger. Als Organspender kann in Deutschland nur ein Mensch dienen, der sicher als hirntot diagnostiziert wurde. Um zu entscheiden, ob man nach seinem Ableben als Spender in Frage kommen möchte kann man in einem Organspendeausweis festhalten.
Die erste Herztransplantation weltweit wurde 1967 in Kapstadt durchgeführt, der Patient verstarb jedoch kurz nach der Operation. Die erste Herztransplantation in Deutschland fand zwei Jahre später in München statt. Doch auch dieser transplantierte Patient verstarb wenige Stunden nach der Operation.

Erst als ein neues Immunsuppressivum (Ciclospoprin A) zur Unterdrückung der Immunantwort entwickelt wurde, wurde ein erneuter Versuch einer Herztransplantation gewagt. Dies war im Jahr 1961. Diesmal war er längerfristig erfolgreich. Seit einigen Jahren werden in Deutschland pro Jahr 300 bis 400 Herztransplantationen durchgeführt. Die Zahl der Patienten, die jährlich für eine solche Transplantation angemeldet werden, also auf der Herztransplantationsliste stehen, liegt knapp doppelt so hoch. Dementsprechend warten derzeit fast 1000 schwer kranke Patienten auf ein Spenderherz. Die Wartezeit für ein neues Herz liegt mit 6 bis 24 Monaten jedoch deutlich unter der Wartezeit für eine neue Niere (4-5 Jahre). Auf der Warteliste für eine Niere stehen derzeit knapp 8000 Patienten.

Nach einer erfolgreichen Herztransplantation liegt die Ein-Jahres-Überlebensrate bei etwa 80 %, nach fünf Jahren leben noch etwa 60-70 % der transplantierten Patienten. Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt heutzutage bei etwa 40-50 %.

Die Indikation für eine Herztransplantation ist die Herzinsuffizienz (Herzschwäche) im Stadium IV (4) nach NYHA, die konservativ (also ohne HTX) nicht mehr positiv zu beeinflussen ist. Es gehen zahlreiche Kriterien in die Beurteilung der Notwendigkeit einer Herztransplantation mit ein, zusätzlich müssen Kontraindikationen ausgeschlossen werden. Die Herzinsuffizienz wird nach der New York Heart Association (NYHA) in 4 Stadien unterteilt. Dabei verspürt ein Patient mit dem Stadium NYHA I keine Beschwerden, ein Patient mit NYHA II beklagt Luftnot (Dyspnoe) und Schwäche bei stärkerer Belastung, ein Patient mit NYHA III hat solcherlei Beschwerden bereits bei leichter körperlicher Belastung und ein Patient mit NYHA IV ist auch in Ruhe stark luftnötig und nicht mehr belastbar. Eine Herzinsuffizienz ist ein Symptom, das durch verschieden Erkrankungen ausgelöst werden kann. Die mit Abstand häufigsten Ursachen sind die koronare Herzkrankheit (KHK) und die Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung). Auch Herzklappenerkrankungen sind keine seltene Ursache für eine Herzschwäche.

Patienten, die auf der Warteliste für eine Herztransplantation stehen, müssen praktisch immer erreichbar sein, da ein Spenderorgan nicht selten sehr plötzlich zur Verfügung steht, zum Beispiel bei Organspendern, die einem Unfall zum Opfer gefallen sind. Es bleibt dann nicht viel Zeit, um das Organ zu explantieren und dem Empfänger zu implantieren. In der Regel sollten nicht mehr als vier – maximal sechs – Stunden zwischen Explantation des Herzens am Spender und Implantation am Empfänger vergehen.

Die eigentliche Operation findet unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine statt, die – wie der Name sagt – für eine kurze Zeit die Funktion von Herz und Lunge übernimmt und so die Implantation des neuen Herzens ermöglicht. Vom eigentlichen Patientenherz wird ein kleiner Anteil der Vorhöfe belassen, an den dann das neue Herz „angeschlossen“ wird, anschließend wird das neue Herz mit der Aorta und der Lungenarterie (Arteria pulmonalis) verbunden. Die Operation dauert etwa 2 bis 3 Stunden.

Nach der Operation wird der Patient auf der Intensivstation überwacht. Kurz vor der Transplantation wird eine immunsuppressive Therapie begonnen, die dafür sorgen soll, dass der Körper des Empfängers das fremde Herz nicht abstößt. In der Regel handelt es sich zu Beginn um eine Dreifachtherapie mit Ciclosporin, Prednisolon und einem dritten Immunsuppressivum. Die immunsuppressive Therapie muss ein Leben lang fortgeführt werden.

Nach einigen Tagen auf der Intensivstation kann der frisch transplantierte Patient bei einem komplikationsfreien Verlauf in der Regel auf eine Normalstation verlegt werden. Nicht selten ist das Herz der Patienten, die auf eine Herztransplantation warten, schon zu schwach, um die Wartezeit zu überstehen. Bei diesen Patienten können Herzunterstützungssysteme, sogenannte VADs (ventricle assist devices), zum Einsatz kommen.

Wie lange ein transplantiertes Herz hält und wie hoch die Lebenserwartung nach der Transplantation ist, ist sehr unterschiedlich. Drei Jahre nach einer Herztransplantation leben noch etwa drei von vier Patienten. Nach einer erfolgreichen Transplantation kann das Herz auch durchaus solange halten wie bei einem vergleichbaren gesunden Menschen. Wie lange das Spenderherz gesund bleibt, hängt auch wesentlich vom Lebensstil des Patienten ab. Neben einer regelmäßigen Nachsorge sind eine gesunde Lebensweise und ausreichend körperliche Bewegung entsprechend der eigenen Belastbarkeit wichtig. Zudem müssen Menschen, denen ein Herz transplantiert wurde, ein Leben lang konsequent Medikamente einnehmen, die das körpereigene Abwehrsystem hemmen. Dadurch wird eine Abstoßung des Spenderorgans entgegen gewirkt. Als Folge besteht jedoch auch ein höheres Risiko, Infektionen zu erleiden. Daher müssen die Patienten besonders auf Hygiene achten und sollten zum Beispiel Verletzungen vermeiden und vermehrt verfügbare Schutzimpfungen (zum Beispiel jährliche Grippeimpfung) in Anspruch nehmen.

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Die Dauer des eigentlichen operativen Eingriffs bei einer Herztransplantation beträgt heutzutage im Durchschnitt vom Hautschnitt bis zur letzten Naht in etwa vier Stunden. Dabei wird die Herzfunktion etwa über zwei bis drei Stunden durch eine Herzlungenmaschine übernommen. Die Rehabilitation nach einer Herztransplantation ist sehr langwierig. Aufgrund des schwerwiegenden Eingriffs ist zunächst eine strenge kontinuierliche Überwachung der Herzkreislauffunktion auf einer Intensivstation notwendig. Bei einem komplikationslosen Verlauf kann der Patient nach zwei bis sieben Tagen auf eine normale Station verlegt werden. In etwa zwei Wochen nach der Operation kann bei einem erfolgreichen Verlauf eine Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgen. Im Anschluss ist eine mehrwöchige Rehabilitation erforderlich, damit der Patient wieder leistungsfähig wird und lernt, mit dem neuen Herzen zu leben. Wie lange diese Rehabilitationszeit dauert ist individuell unterschiedlich und hängt von Begleitfaktoren des Patienten wie Alter, Erkrankungen und Motivation ab.
 

Die Voraussetzung auf der Seite des Organspenders ist zu allererst die Zustimmung zur Organspende. Dies geschieht entweder durch das Vorliegen eines Organspendeausweises des Verstorbenen, in dem er der Organentnahme zugestimmt hat oder bei Nicht-Vorliegen eines solchen die Zustimmung der nächsten Angehörigen. Bei Vorliegen des Einverständnisses ist der nächste Schritt die Erklärung des Hirntodes. Diese geschieht durch 2 voneinander unabhängige Ärzten, die jeweils in keiner Beziehung zu dem Transplantationsteam stehen. Als hirntot kann ein Patient nur dann erklärt werden, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind. Hierzu zählen unter anderem das Vorliegen eines Komas, die Abwesenheit von Hirnnervenreflexen und das Fehlen einer spontanen Atmung. Weiterhin muss zwischen Spender und Empfänger ABO-Blutgruppengleichheit herrschen. Auch eine Ähnlichkeit von Körpergröße und Gewicht sollte bestehen. Zuletzt muss das Vorliegen von Kontraindikationen (s.u.) ausgeschlossen werden.

Wie lange man auf ein Spenderherz für eine Herztransplantation warten muss, kann sehr unterschiedlich sein. Die durchschnittliche Wartezeit in Europa liegt meist zwischen sechs und 24 Monaten. Die große Spannbreite erklärt sich vor allem dadurch, dass nicht jedes Spenderherz für jeden Empfänger geeignet ist. Neben der passenden Blutgruppe müssen auch die Größe und das Gewicht des Organs angemessen sein. Die Vermittlung der Spenderorgane erfolgt über die die Eurotransplant-Stiftung in Leiden (Niederlande). Patienten in akut lebensbedrohlichem Zustand werden bei der Vergabe bevorzugt. Wenn aktuell kein passendes Spenderherz verfügbar ist, besteht die Möglichkeit, durch verschiedene medizinische Maßnahmen die Funktion des eigenen Herzens zu unterstützen, um die Wartezeit zu überbrücken. Oft wird dazu ein mechanisches Unterstützungssystem zur Aufrechterhaltung der Pumpfunktion in das Herz eingesetzt. Dies wird auch als Kunstherz bezeichnet.
 

Bei der Indikationsstellung zur Herztransplantation sind Kontraindikationen zu beachten, die eine HTX ausschließen. Hierzu zählen aktive Infektionskrankheiten wie beispielsweise HIV, nicht kurativ (mit der Aussicht auf Heilung) behandelte Krebserkrankungen (Malignome), aktuell floride Geschwüre (Ulcera) im Magen oder Darm, fortgeschrittene Insuffizienz von Leber oder Niere, fortgeschrittene chronische Lungenerkrankungen, akute Lungenembolie, fortgeschrittene zerebrale oder periphere Gefäßerkrankung (pAVK), bestimmte Systemerkrankungen wie Amyloidose oder Sarkoidose, schwerer fixierter Lungenhochdruck (pulmonale Hypertonie) sowie aktueller schwerer Nikotin-, Alkohol- oder Drogenabusus. Auch eine mangelnde Kooperationsfähigkeit (Compliance), die annehmen lässt, dass der verantwortungsvolle Umgang mit der eigenen Gesundheit und das Befolgen der Auflagen nach der Operation nicht ausreichend gewährleistet ist, gilt als Kontraindikation.

Bei den Komplikationen einer Herztransplantation muss zwischen denen der eigentlichen Operation, denen die das fremde Organ auslösen kann und denen, die durch die immunsuppressive Therapie entstehen können, unterschieden werden. Die Operationsrisiken ähneln denen bei anderen Operationen, hierzu zählen unter anderem Blutungen, Infektionen, Thrombose / Lungenembolie und – in seltenen Fällen – das Versterben des Patienten.

Ein sehr wichtiger Aspekt bei der Transplantation eines fremden Organs sind die Abstoßungsreaktionen. Um diese zu vermeiden, wird der Patient dauerhaft immunsuppressiv behandelt. Nichtsdestotrotz können Abstoßungsreaktionen auftreten. Man unterscheidet hier grob zwischen der akuten und der chronischen Abstoßungsreaktion, wobei die chronische Abstoßungsreaktion später auftritt und oftmals deutlich unauffälliger verläuft.

Die akute Reaktion kann sich unter anderem durch Fieber, Unwohlsein, verminderte Belastbarkeit, Gewichtszunahme durch Wassereinlagerungen (Ödeme) und unregelmäßigen Herzschlag (Herzrhythmusstörungen) bemerkbar machen. Deshalb sollten täglich Temperatur, Puls und Gewicht gemessen und notiert werden. Des Weiteren finden nach der Transplantation zu Beginn häufig Nachuntersuchungen statt, bei denen unter anderem Blut abgenommen wird und Untersuchungen wie EKG (Elektrokardiographie), Herzultraschall (Echokardiographie) und Herzmuskelbiopsie (Probeentnahme eines kleinen Stücks des Herzmuskels) durchgeführt werden. Hierdurch können Abstoßungsreaktionen rechtzeitig erkannt und durch eine Anpassung der immunsuppressiven Therapie behandelt werden.

Die Medikamente, die zur Unterdrückung des körpereigenen Immunsystems eingenommen werden, haben Nebenwirkungen, die nicht zu unterschätzen sind. Insbesondere ist das Infektionsrisiko erhöht, da der Körper daran gehindert wird, so stark wie sonst auf eindringende Erreger zu reagieren. Meist wird mit einer dreifachen Therapie behandelt, zu der regelmäßig Ciclosporin und Prednisolon gehören.

Weitere Nebenwirkungen von Ciclosporin sind unter anderem Bluthochdruck (Hypertonie) und im Verlauf einiger Jahre die Entwicklung eines Krebsleidens. Unter der Therapie mit Prednisolon kann es neben der erhöhten Infektanfälligkeit unter anderem zu Osteoporose, Gewichtszunahme, Entwicklung eines Diabetes mellitus, Muskelschwäche, Depressionen, Magen-Darm-Geschwüren, Bluthochdruck (Hypertonie), grünem Star (Glaukom) und grauem Star (Katarakt) kommen.

Bei Kindern nimmt die Herztransplantation einen besonderen Stellenwert ein, da es sich bei manchen Herzerkrankungen oder Fehlbildungen um die einzige therapeutische Möglichkeit handelt, das Überleben des Kindes zu ermöglichen. Bei einer erfolgreichen Operation können die Kinder in den meisten Fällen sich normal entwickeln und ein normales Leben führen. Auch die Belastbarkeit ist meist nicht eingeschränkt. Es kann jedoch im Verlauf aufgrund von Abstoßungsreaktionen zu einer Schädigung des Spenderherzens kommen, sodass in manchen Fällen eine erneute Herztransplantation durchgeführt werden muss. Die Wartezeit auf ein Spenderherz beträgt bei Kindern durchschnittlich 180 bis 200 Tage. Die Herztransplantation bei Kindern ist ein äußerst seltener Eingriff. Im Jahr werden in ganz Deutschland im Schnitt weniger als zehn solcher Operationen durchgeführt. Etwa 19 von 20 transplantierten Kindern sind vier Wochen nach dem Eingriff noch am Leben.

Bei einer Herztransplantation handelt es sich um eine extrem aufwendigen und daher auch kostspieligen Eingriff. Die Kosten für eine Herztransplantation in Deutschland liegen bei etwa 170.000 Euro. Da der Eingriff jedoch nur bei medizinischer Indikation bei anders nicht mehr behandelbaren schwer herzkranken Patienten durchgeführt wird, werden die Kosten jedoch vollständig von der Krankenkasse getragen.
 

Eine Herztransplantation sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn bei einer anders nicht behandelbaren Herzerkrankung der Allgemeinzustand des Patienten stabil und die weiteren Organe leistungsfähig genug sind, dass eine Aussicht auf einen erfolgreichen Ausgang des Eingriffs besteht. Daher wurde eine obere Altersgrenze für eine Herztransplantation festgelegt, die derzeit bei 70 Jahren liegt. Dabei handelt es sich allerdings um das sogenannte biologische Alter. Das bedeutet, dass bei jedem Pateinten individuell die tatsächlichen Alterungserscheinungen der Organe eingeschätzt und berücksichtigt werden müssen. Letztlich ist bei der Überlegung, ob eine Herztransplantation für einen Patienten infrage kommt, stets eine individuelle Einzelfallentscheidung notwendig. Eine untere Altersgrenze für die Herztransplantation gibt es dagegen nicht. Bei manchen schweren Herzfehlbildungen stellt die möglichst frühzeitige Operation bei Neugeborenen und kleinen Kindern sogar die einzige Chance für das Überleben dar.