Maligne Hyperthermie

• Maligne Hyperpyrexie,
• MH-Krise

Englisch: malignant hyperthermia

Das Vollbild der malignen Hyperthermie ist eine sehr ernsthafte Stoffwechselentgleisung, die fast ausschließlich im Zusammenhang mit einer Narkose auftritt. Dabei führt eine im Alltag symptomfreie, anlagebedingte Störung im Calciumhaushalt der Muskelzelle nach Kontakt mit bestimmten Narkosemedikamenten zu einer massiven Störung des Gesamtstoffwechsels mit Herzrhythmusstörungen, Sauerstoffmangel, Übersäuerung und massiver Überwärmung des Körpers. In der Folge können Gerinnungsstörungen, Muskelschäden, Überwässerung der Lunge, Nierenversagen und Schäden an Hirn und Nervensystem auftreten und das Leben des Patienten bedrohen. Unbehandelt verläuft eine solche Maligne-Hyperthermie-Krise in 70 – 80% der Fälle tödlich, durch konsequente und frühzeitige Therapie konnte die Sterblichkeit auf unter 5% gesenkt werden. Wichtig ist die Dokumentation einer eingetretenen Krise, um bei späteren Operationen auf andere Narkosemittel zurückzugreifen, die keine Auslöser für eine maligne Hyperthermie darstellen.

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Die maligne Hyperthermie ist eine massive Stoffwechselstörung, bei der es bei Patienten mit diesbezüglicher Veranlagung durch Kontakt mit bestimmten Medikamenten im Rahmen einer Narkose zur Entgleisung des Energie-, Sauerstoff- und Säure-Base-Haushalts des Körpers kommt.

Die Häufigkeit einer Veranlagung zu einer malignen Hyperthermie wird in der Bevölkerung auf ca. 1/10.000 geschätzt. Das Vollbild der Erkrankung tritt bei einer von 250.000 bis 500.000 Narkosen auf, Verdachtsfälle kommen in ungefähr 1/30.000 Narkosen vor. Männer jüngeren Alters sind insgesamt häufiger betroffen.

Bei der malignen Hyperthermie liegt eine noch nicht vollständig erforschte Störung des Calciumhaushaltes der Muskelzelle vor, der im Alltag symptomfrei bleibt.
Der Kontakt mit bestimmten Auslösern, v. a. gasförmigen Narkosemitteln und Medikamenten, die im Rahmen einer Narkose die Muskulatur entspannen, führt zu einer akut auftretenden Fehlregulation des Calciumhaushaltes der Muskelzellen, die zu einer Überflutung des Zellinneren mit Calcium führt.

Dies leitet höchst energieaufwändige Prozesse in der Muskulatur ein, die durch den Verbrauch von Energieträgern, Sauerstoff und anfallende Abbauprodukte weitreichende Folgen für den Gesamtorganismus haben: Sauerstoff und Energieträger, die in den Muskeln verbraucht werden, stehen anderen Organen nicht mehr zur Verfügung, durch Sauerstoffschuld und Abbauprodukte übersäuert der Körper, Atmung und Mineralienhaushalt des Körpers entgleisen und die Körpertemperatur steigt stark an, wodurch die Regelkreise des Organismus zusätzlich gestört werden und eine maligne Hyperthermie auslösen.

Die Triggersubstanzen der malignen Hyperthermie, also Stoffe welche diese Funktionsstörung auslösen können, sind: Inhalationsanästhetika, Succinylcholin und auch Koffein. Inhalationsanästhetika, wie z.B. Sevofluran, werden zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose verwendet. Eine Ausnahme bildet Lachgas, welches eine sichere Substanz und kein Trigger für die maligne Hyperthermie ist. Succinylcholin ist ein depolarisierendes Muskelrelaxans, dass in manchen Fällen bei der Narkose eingesetzt wird und die wichtigste Triggersubstanz. Auch Stress kann ein Auslöser sein.

Neostigmin ist ein Cholinesterase-Hemmer. Es verhindert den Abbau des Acetylcholins im synaptischen Spalt durch das Enzym Acetylcholinesterase. Durch diese Wirkung eignet es sich als Antagonist von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien, welche bei der Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose angewandt werden. Neostigmin wird z.B. bei der Ausleitung aus der Narkose eingesetzt oder auch um der Muskelschwäche Myasthenia gravis entgegenzuwirken. Da nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien, im Gegensatz zu Depolarisierenden wie Succinylcholin, keine Triggersubstanzen der malignen Hyperthermie sind, findet Neostigmin hier keine Anwendung.

Frühe, allerdings unspezifische Zeichen einer beginnenden malignen Hyperthermie sind Herzrhythmusstörungen unter der Narkose. In der Ausatemluft der Patienten ist ein erhöhter Kohlendioxidgehalt messbar, im Verlauf tritt eine Muskelsteifigkeit (Rigor) am ganzen Körper auf. Der Blutdruck fällt bei zunehmender Herzfrequenz, der Kreislauf der Patienten destabilisiert sich. Erst relativ spät tritt eine starke Erhöhung der Körpertemparatur auf.

Im weiteren Verlauf der malignen Hyperthermie kommt es durch den Zelluntergang in den krisenhaft überforderten Muskeln zu einer Kaliumüberladung des Blutes, was zu Herzrhythmusstörungen führen kann, die Sauerstoffschuld im Körper und die unzureichende Atmung führen zu einer Übersäuerung. Als Komplikationen kann es zu einem Nierenversagen, Ateminsuffizienz, Herz-Kreislaufversagen oder einer Hirnschwellung kommen.

Patienten in Narkose werden umfangreich instrumentell überwacht („monitoring“), Narkoseärzte sind in Bezug auf die maligne Hyperthermie sehr aufmerksam. Als ein frühes Zeichen einer malignen Hyperthermie gilt der steigende Kohlendioxidgehalt in der Ausatemluft, Zeichen einer Übersäuerung können in der Blutgasanalyse festgestellt werden. Im Falle des Verdachts auf das Entstehen einer Maligne-Hyperthermie-Krise ist sofortiges Handeln und Diagnostik unabdingbar.

Um im Vorfeld einer Operation das Vorliegen einer Veranlagung zur malignen Hyperthermie abzuklären, existiert derzeit als einzige spezifische Möglichkeit, im Labor eine entnommene Muskelprobe zu untersuchen. Da dazu allerdings eine kleine Operation (Muskelbiopsie) vonnöten ist, eignet sich dieses Verfahren nicht zur flächendeckenden Testung / Diagnostik.

Von größter Bedeutung für die Therapie ist die sofortige Unterbindung der Zufuhr der auslösenden Substanz und ggf. der Wechsel auf ein anderes Narkoseverfahren.
Durch Gabe des Medikamentes Dantrolen kann der Krankheitsmechanismus unterbrochen werden. Eine bereits laufende Operation sollte so schnell wie möglich beendet werden. Die Sauerstoffzufuhr wird erhöht, im Bedarfsfall können die Übersäuerung des Körpers und Herzrhythmusstörungen medikamentös therapiert werden. Durch konsequentes, frühzeitiges therapeutisches Handeln kann die Sterblichkeit in der Maligne-Hyperthermie-Krise auf nahezu null reduziert werden.

Die Maligne Hyperthermie ist ein ernstzunehmender, potentiell lebensbedrohlicher Narkosezwischenfall. Durch klinische Erfahrung im Umgang mit MH-Patienten, den Möglichkeiten, bei Verdacht auf die Veranlagung zur malignen Hyperthermie eine Auslöser-freie Narkose durchzuführen, entschlossenes therapeutisches Handeln und der Verbesserung von Monitoring und intensivmedizinischen Versorgungsmöglichkeiten ist es jedoch gelungen, die unbehandelt hohe Sterblichkeitsrate drastisch zu reduzieren.

Sollte sich bei Patienten im Rahmen vorangegangener Operationen der Verdacht auf das Vorliegen einer malignen Hyperthermie ergeben haben, ist dies gut zu dokumentieren und der Patient darüber aufzuklären, damit dieser seinerseits bei der Planung zukünftiger Operationen den Narkosearzt davon in Kenntnis setzen kann.

Die Folgen einer malignen Hyperthermie (wie beispielsweise Stoffwechselentgleisung, Herzrhythmusstörungen, Überhitzen des Körpers) entstehen primär durch die Gabe von sogenannten Triggersubstanzen (Narkosemitteln) während einer Operation. Daher steht bei der Therapie der malignen Hyperthermie als erstes das sofortige Absetzten der Triggersubstanz im Vordergrund, um weitere Schäden zu vermeiden. Da es bei der malignen Hyperthermie vor allem zu einer vermehrten Calciumfreisetzung kommt, muss diese schnellstmöglich unterbunden werden. Kommt es bei einer Operation zu den ersten Anzeichen einer Entgleisung (Herzrhythmusstörung, Übersäuerung des Körpers), ist die sofortige Therapie der malignen Hyperthermie durch Muskelrelaxanzien (vor allem Dantrolen) entscheidend. Diese Mittel blockieren Calciumkanäle und verhindert so, dass zu viel Calcium in die Zelle gelangt. Dadurch werden die Stoffwechselentgleisung sowie das Verkrampfen der Muskeln minimiert. Außerdem wird der enorme Hitzeanstieg unterbunden.

Mittlerweile ist es in deutschen Operationssälen Pflicht, ein solches Mittel in greifbarer Nähe zu haben, da die sofortige Gabe von entscheidender Bedeutung für die Therapie der malignen Hyperthermie ist. Dies führte in den letzten Jahren dazu, dass immer weniger Menschen an maligner Hyperthermie sterben mussten. Dennoch vermeidet man bei genetischer Disposition die Gabe von „klassischen Triggersubstanzen“ (Narkosemitteln), damit eine maligne Hyperthermie erst gar nicht entstehen kann. Es empfiehlt sich also bei bestehender bekannter Krankheit in der Familie, sich einem Test zu unterziehen, um festzustellen, ob bei Operationen Gefahr besteht. Besteht die Gefahr der malignen Hyperthermie, werden bei der Operation keine Triggersubstanzen verwendet. Stattdessen verwendet man Mittel zur sogenannten Totalen intravenösen Anästhesie (TIVA). Hier bieten sich als Anästetikum beispielsweise Lachgas oder nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien an. Ziel ist es, den Patienten während der Operation kontinuierlich Schlafmittel wie beispielsweise Propofol und Schmerzmittel (beispielsweise Opiate) zu injizieren. Dadurch wird während der kompletten Operation die Schmerzfreiheit sowie die Bewusstlosigkeit gewährleistet ohne jedoch eine Triggersubstanz verwendet zu haben. Somit besteht auch für Patienten mit maligner Hyperthermie kein erhöhtes Risiko vor Operationen, solange sie nicht mit Triggersubstanzen als Anästhetikum operiert werden.

Trotz der sofortigen Gabe von Muskelrelaxanzien wie Dantrolen, kommt es zu einer (wenn auch verminderten) Entgleisung des Stoffwechsels. Hierzu zählt unter anderem eine Übersäuerung des Körpers (Azidose) sowie eine erhöhte Konzentration von Kohlenstoffdioxid (CO2) im Blut. Da beides für den Körper schädlich ist, nutzt man zur Therapie der malignen Hyperthermie die Inhalation mit 100%igem Sauerstoff und lässt den Patienten über das Beatmungsgerät vermehrt atmen, damit mehr CO2 abgeatmet wird und dem Körper gleichzeitig vermehrt O2 zur Verfügung steht. Dies wirkt einem Sauerstoffmangel (Hypoxie) entgegen. Der Übersäuerung des Körpers wird durch die Infektion eines basischen Mittels (beispielsweise Natriumbicarbonat) entgegen gewirkt.

Um eine Störung der Blutgerinnung zu vermeiden, verwendet man zur Therapie der malignen Hyperthermie zusätzlich häufig Heparin. Dieses Mittel sorgt dafür, dass die Blutgerinnung nicht vollständig stattfinden kann. Somit verklumpt das Blut nicht, sondern bleibt flüssig. Dies ist vor allem wichtig, um einer Thrombusbildung vorzubeugen und eine mögliche Embolie zu vermeiden. Auch gefährdet durch die maligne Hyperthermie, ist die Nierenfunktion. Wichtig ist hier vor allem, das Crush-Syndrom zu vermeiden. Beim Crush-Syndrom kommt es aufgrund von verstärktem Anfall von Myoglobin zu einer Niereninsuffizienz. Myoglobin wird unter anderem aus geschädigten Muskeln vermehrt freigesetzt. Als Therapie der malignen Hyperthermie ist somit auch die Gabe von harnfördernden Mitteln (Diuretikum) wichtig. Während der Stoffwechselentgleisung bei maligner Hyperthermie kommt es außerdem zu einer vermehrten Hitzebildung des Körpers. Um diese zu minimieren, wird der Körper leicht herabgekühlt (beispielsweise durch kühle Tücher). Da es während der Operation zu Herzrhythmusstörungen kommt (vor allem vermehrter Herzschlag), stellt eine weitere Therapiemaßnahme die Überwachung der Herzaktivität sowie die des Blutdruckes dar. Dafür werden Patienten häufig auf die Intensivstation verlegt.