Grauer Star

Linsentrübung, Katarakt, Alterskatarakt
Englisch: cataract
Medizinisch: Katarakt

Grauer Star (diese Bezeichnung sollte aber wie der „grüne Star“ nicht mehr benutzt werden, wegen der Verwechslungsgefahr mit dem jeweils „anderen“ Star). Die Katarakt (grauer Star) bezeichnet im Allgemeinen jede Form von Linsentrübung. Die normalerweise durchsichtige Linse liegt beim Menschen hinter der Pupille und gehört zum optischen Apparat, mit dem das Auge die Schärfe einstellen kann.

Bei der fortgeschrittenen grauen Star kann man einen grauen Schleier hinter der Pupille erkennen. Daher rührt auch die Bezeichnung „Grauer Star“: „Grau“ wegen des Schleiers und „Star“ wegen des starren Blicks, der bei erblindeten Menschen zu beobachten ist.
Das Wort Katarakt stammt ursprünglich aus dem Griechischen (cataracta) und meint „Wasserfall“. Man nahm damals an, dass es sich bei dem grauen Schleier um eine geronnene Flüssigkeit handelte, die vor der Pupille herabgeflossen war. Die entstandene Trübung des Blickfeldes erweckte den Eindruck durch einen Wasserfall zu schauen.

Bei den über 65 - jährigen haben fast 100% eine grauen Star und ca. 50% bemerken die Sehstörungen, wenn sie das 75. Lebensjahr erreicht haben. Jährlich werden zwischen 400.000 und 600.000 Menschen in Deutschland wegen einer Katarakt (grauer Star) operiert.

Insgesamt ist der graue Star unbehandelt die häufigste Erblindungsursache in der Welt. Die häufigste Form ist dabei die Alterskatarakt = grauer Star.

Im Rahmen des Grauen Stars kommt es zur Trübung der Linse im Auge. Diese Eintrübung wird auch als Katarakt bezeichnet. Vom Grauen Star spricht man, sobald die Trübung der Linse das tägliche Leben stark beeinträchtigt. Durch die Eintrübung wird die Linse für das Licht undurchlässig und es kommt zur langsamen Abnahme des Sehvermögens bis hin zur völligen Erblindung sowie zur Verschlechterung der Sehschärfe (Visus). Der Graue Star ist die häufigste Erblindungsursache der Welt.

Das Hauptsymptom eines grauen Stars ist die immer schwächer werdende Sehkraft.
Durch Kristalle, die von veränderten Struktureiweißen in der Augenlinse stammen, erreicht das Licht nicht mehr ungehindert die Netzhaut und die Linse verliert ihre Transparenz.
Der graue Schleier sind typische Anzeichen für einen beginnenden grauen Star. Kontrast und Farben sind, wie durch Nebel, zunehmend schwerer zu erkennen. Der Vergleich, wie durch eine beschlagene Scheibe zu sehen, bringt zum Ausdruck, wie eingeschränkt die Betroffenen gerade im späteren Verlauf des Grauen Stars sind. Zu diesem Zeitpunkt ist dann die Graufärbung der Pupille meist auch für andere Sichtbar und auf Fotografien haben die Betroffenen keine sogenannten „roten Augen“ mehr.
Hinzu kommt, dass das einfallende Licht durch die Eintrübung zusätzlich gestreut wird und so zu einer erhöhten Blendempfindlichkeit bei Gegenlicht führt, welches eine weiteres Anzeichen sein kann. Dies ist gerade beim Autofahren im Dunkeln deutlich zu merken und sehr unangenehm.

Auch Kontraste oder Farben werden nur noch abgeschwächt wahrgenommen. Oft tritt neben einer Abnahme des Sehvermögens beim Grauen Star auch das Sehen von Doppelbildern auf.

Eine bestehende Altersweitsichtigkeit bessert sich scheinbar ohne Grund, was ebenfalls als Anzeichen für einen Katarakt zu sehen ist. Kurzfristig kann es im Bereich des Nahsehens zu einer Verbesserung kommen, sodass für eine gewisse Zeit keine Brille mehr beim Lesen getragen werden muss. Dabei bewirken verschiedene Mechanismen, wie die eintretende Verdickung der Linse, eine Veränderung der Brechkraft zu Gunsten der Kurzsichtigkeit. Diese Verbesserung nimmt aber im Verlauf der Krankheit durch zunehmende Eintrübung wieder ab.

90 Prozent aller Grauen Star-Erkrankungen zählen zum Grauen Altersstar (Katarakt senilis). Unbehandelt führt ein Grauer Star zur Erblindung. Bei vielen Älteren jedoch lässt die Sehfähigkeit durch den Grauen Star so schleichend nach, dass eine Operation nicht notwendig wird.

Lesen Sie mehr zum Thema: Symptome des grauen Stars

Die Diagnose "grauer Star" stellt der Facharzt für Augenheilkunde anhand der beschriebenen Beschwerden und mittels Untersuchungen der Linse an der Spaltlampe (Gerät, mit dem das Auge ausgeleuchtet wird) und der Sehschärfe. Ist die Trübung so ausgeprägt, dass es nicht möglich ist den Augenhintergrund zu begutachten, kann auch eine Ultraschall – Untersuchung beim grauen Star nützlich sein.

Sie ist schnell durchführbar, schmerzlos und kann Auskunft über:

• Dicke
• Konsistenz
  und
• Veränderungen

des beschallten Gewebes, hier also der hintere Augenabschnitt, geben.

Vergleich eines Augenpaares. Links fällte die milchige Färbung der Pupille durch den grauen Star auf, während rechts ein gesundes Auge abgebildet ist.

Man teilt die Kataraktformen (Formen vom grauen Star) zunächst nach den erworbenen und den angeborenen Arten ein. Die erworbenen Kataraktformen machen ca. 99% aller Katarakte (grauer Star) aus.

Zu den erworbenen Katarakten zählen:

• die Alterskatarakt (über 90% aller erworbenen Katarakte) = diese Erkrankung wird in der Regel als “grauer Star” bezeichnet
• Katarakte verursacht durch allgemeine Erkrankungen wie:
  • der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
  • Galaktoseunverträglichkeit
  • Krankheiten der Niere / Nierenversagen
  • Tetanus (Wundstarrkrampf)
  • verschiedene andere Muskel- und Hautkrankheiten
• Katarakte durch Augenentzündungen
• Postoperative Katarakte nach Glaskörperentfernungen
• Verletzungsbedingte (traumatische) verursachte Katarakte nach
  • Unfällen
  • eingedrungen Fremdkörpern
  • Elektroschocks
  • Strahlenbelastung
• toxisch (pharmakologisch oder durch Gifte erzeugte) Katarakte
• Kortison - haltige Medikamente
• bestimmte Augentropfen in der Glaukomtherapie (Glaukom = Grüner Star bes. Parasympathomimetika)

Die angeborenen Katarakte (grauer Star) lassen sich genau genommen auch nach im Geburtskanal erworbenen (konnatalen) und genetisch bedingt (kongenital) und daher auch bei ansonsten von außen unbeeinflusster Entwicklung einteilen:

• im Geburtskanal erworben durch Virusinfekte
  • Röteln
  • Mumps (eher selten)
• genetisch bedingt
  • entweder X- chromosomal vererbt
  • Trisomie 13 und 15
  • Down-Syndrom und weitere Syndrome
• stoffwechselbedingt bei Galaktosämie (eine Unverträglichkeit gegen einen bestimmten Zuckerbaustein)

Anders ist dies bei der angeborenen Katarakt, weil beim Kind sich das Sehen erst noch entwickeln muss. Dies ist ein sehr komplizierter Vorgang und kann nur in den ersten Lebensjahren passieren.

Ist in dieser Zeit die Entwicklung gestört, entstehen lebenslange Sehstörungen bis hin zur Erblindung.

Da mit der Kunstlinse eine Nah- oder Ferneinstellung der Schärfe (Akkommodation) nicht mehr möglich ist, benötigt der Patient trotzdem eine Brille. Entweder für die Ferne oder eine Lesebrille für die Nähe.
Nach einer Katarakt – Operation sollte für die nächsten 4 – 6 Wochen zunächst etwas Ruhe eingehalten werden. Das heißt, keine unnötige körperliche Schwerstarbeit, kein Leistungssport, möglichst nicht schwimmen gehen, Saunagänge vermeiden und auch kein Druck auf das Auge zulassen.
Bevor es Kunstlinsen gab, verordnete man die Starbrille. Diese ist heute nur noch sehr selten nötig, wenn entweder keine Kunstlinse eingesetzt werden konnte oder eine Unverträglichkeit gegen Kontaktlinsen besteht.
Die Starbrille ist eine sehr starke Plus - Brille mit ca. 12 – 15 Dioptrien. Dadurch nimmt man alle Gegenstände ca. 25 Prozent größer wahr. Aber auch hier muss darauf geachtet werden, dass die Differenz der Brechkraft zwischen dem rechten und linken Auge nicht zu groß ist, da sonst ein Bild in beiden Augen unterschiedlich groß wahrgenommen wird. Daher war bei der Starbrille oft nur ein Glas mit der besonders starken Brechkraft ausgestattet.
Bei einer einseitigen Linsenlosigkeit sind deshalb Kontaklinsen besser, weil durch den näheren Abstand zum Auge auch eine geringere Bildgrößendifferenz besteht.

Wenn sich die durch den grauen Star hervorgerufene Linsentrübung deutlich verschlechtert und das normale Sehen stark einschränkt, ist eine Operation die einzige Behandlungsmöglichkeit. Diese Operation ist in Deutschland mittlerweile ein Routineeingriff und verläuft so gut wie immer erfolgreich.

• Ablauf: Die Operation des grauen Stars kann ambulant oder stationär vorgenommen worden. Ein stationärer Aufenthalt nach einem solchen Eingriff dauert etwa 2-3 Tage. Es werden nie beide Augen zum gleichen Zeitpunkt operiert. Zunächst wird nur das eine Auge und nach dessen Abheilung das andere Auge dem Eingriff unterzogen. Die Operation erfolgt in der Regel nur unter lokaler Betäubung. Dafür wird ein Betäubungsmittel entweder in Tropfenform direkt in das zu operierende Auge getropft oder es wird mit einer Spritze in die Nähe des Auges gespritzt. Bei dem anschließenden Eingriff wird die eingetrübte Augenlinse entfernt und durch eine neue Linse aus Kunststoff ersetzt (sog. Intraokularlinse). Das am häufigsten angewandte Verfahren ist die sogenannte Phakoemulsifikation. Dabei wird ein kleiner Schnitt in die Hülle der Augenlinse (Linsenkapsel) gesetzt. Mittels Ultraschall kann dann der Linsenkern verflüssigt werden und mitsamt der Linsenrinde durch den Schnitt in der Kapsel abgesaugt werden. Anschließend wird die neue, künstliche Linse in den Kapselsack eingesetzt. Dies ist für den Patienten in der Regel schmerzlos. Zuletzt wird das Auge mit einem Salbenverband abgedeckt, der zum Schutz einige Tage, vor allem nachts, belassen werden sollte.
• Nach der Operation: Einige Dinge sind nach der Augenoperation dringend zu beachten. Keinesfalls sollte an dem operierten Auge gerieben werden. In den ersten Tagen sollte es außerdem nicht mit Wasser in Berührung kommen. Beim Haarewaschen ist daher besondere Vorsicht geboten. Körperliche Anstrengungen sollten erst nach Absprache mit dem Arzt wieder aufgenommen werden. Dies gilt auch für die Teilnahme am Straßenverkehr, welche erst nach erfolgtem, zufriedenstellendem Sehtest praktiziert werden sollte. Da die Sehstärke in den ersten Wochen nach dem Eingriff stark schwanken kann, muss mit der Anpassung einer neuen Brille noch gewartet werden. Die meisten Patienten benötigen zudem nach der Operation eine Sonnenbrille, da die neue Linse lichtdurchlässiger ist, als die Alte getrübte Linse.
• Zeitpunkt: Der Zeitpunkt, wann eine Operation des grauen Stars vorgenommen werden sollte, hängt individuell vom jeweiligen Patienten ab. Zum einen kommt es darauf an, wie weit das Sehvermögen bereits eingeschränkt ist und ob es den Patienten bereits in seinem Alltag behindert, zum anderen spielt das Alter eine große Rolle. Jüngere Patienten, die bspw. noch aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, sollten schon bei geringerem Sehverlust operiert werden, als ältere Personen, die sich hauptsächlich im häuslichen Bereich aufhalten. Beim angeborenen grauen Star sollte das Kind so schnell wie möglich operiert werden, da dies die einzige Möglichkeit ist, dass es komplikationslos Sehen lernt.
• Linsentypen: Die eingesetzte neue Linse kann individuell auf den Patienten angepasst werden. Es stehen verschiedene Materialien (zB Polymethylmethacrylat=Plexiglas, Silikon, Acryl) zur Verfügung. Außerdem kann die neue Linse einen oder mehrere Brennpunkte erzeugen und auf Nah-oder Fernsicht eingestellt werden. Heutzutage kommen meistens „weiche“, faltbare Linsen zum Einsatz. Diese können in eingerollter Form in das Auge verpflanzt werden und benötigen dadurch einen kleineren Schnitt als die „harten“ Linsen. Dadurch wird das Auftreten von Komplikationen vermindert. Zuletzt stehen auch Sonderlinsen zur Verfügung, die jedoch nicht für alle Patienten geeignet sind. Sie können spezielle Farbfilter enthalten und auch Gleitsicht ermöglichen.
• Komplikationen: Beim Großteil der Patienten verläuft die Operation sehr erfolgreich (bei 90% besseres Sehvermögen). Allerdings können Begleiterkrankungen des Patienten den Erfolg der Operation maßgeblich beeinflussen. So wird die Operation Patienten mit weiteren Augenerkrankungen, wie zB Netzhauterkrankungen, Durchblutungsstörungen des Sehnervs oder altersbedingter Makuladegeneration (AMD) weniger Verbesserung der Sehleistung erbringen. Ein Risiko der Operation ist außerdem, dass der Kapselsack bei Entfernung der getrübten Linse beschädigt wird und es anschließend nicht mehr möglich ist, eine neue Linse einzusetzen. In der Regel bieten sich in einem solchen Fall allerdings alternative Verfahren an, bei denen die neue Linse zB direkt hinter der Pupille eingesetzt wird. Weitere Komplikationen sind eine Schwellung oder Ablösung der Netzhaut, ein Hervorrutschen des Glaskörpers bei Verletzung der Linsenkapsel oder Infektionen im Operationsgebiet. Diese sind durch moderne Medikamente jedoch meist gut in den Griff zu bekommen.
• Nachstar: In einigen Fällen kommt es nach mehreren Wochen oder Monaten nach der Operation zu einem allmählichen Verlust der anfänglich verbesserten Sehleistung. Dieser sogenannte Nachstar kann jedoch in einem zusätzlichen kleinen Eingriff mit einem Laser leicht behoben werden.

Lesen Sie mehr zum Thema: Grauer Star Operation

Mittlerweile gibt es neben der chirurgischen Operationsmethode die Möglichkeit den Grauen Star über Laser zu behandeln. Bei dieser neuen Technik übernimmt ein spezieller Laser (Femtosekundenlaser) die Schnitte am Auge, die zuvor durch den Operateur manuell gesetzt wurden. Der Laser sendet Lichtimpulse im Bereich von Femtosekunden (0, 000 000 000 000 001 einer Sekunde) aus, dabei wird eine hohe Energie frei, die für den chirurgischen Schnitt genutzt werden kann. Die Schnitte werden zuvor durch den Chirurgen geplant und während der Operation ständig über ein Mikroskop überwacht.

Die Behandlung mit dem Laser soll eine präzisere und sicherere Therapie des Grauen Stars und eine bessere Sehqualität durch genauere Ausrichtung der Kunstlinse ermöglichen. Auch Reizerscheinungen, die nach der chirurgischen Behandlung am Auge auftreten können, sind seltener: Der Laser benötigt zur Zertrümmerung und Absaugung der alten Linse nur einen Bruchteil an Ultraschallenergie, wie bei dem herkömmlichen Eingriff. Ein weiterer Vorteil besteht bei gleichzeitig vorhandener Hornhautkrümmung des Auges, da diese durch den Laser während der Operation gleich mit behoben werden kann. Der Eingriff kann in lokaler Betäubung per Augentropfen und ambulant durchgeführt werden. Aber wegen den hohen Anschaffungskosten ist die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser noch nicht in allen Kliniken möglich.

Die Ursachen der Katarakt (grauer Star) sind sehr vielfältig.
Am häufigsten kommt die Alterskatarakt (Cataracta senile = grauer Star) vor, die man auf keine bestimmte Ursache zurückführen kann. Höchstwahrscheinlich kann man diese Form der Katarakt auf die im Alter schlechtere Versorgung der Linse mit Nährstoffen zurückführen.
Andere erworbene Katarakte lassen sich da besser der Ursache zuordnen.
So können zum Beispiel Verletzung vom Auge (Cataracta traumatica) und Strahlenbelastungen (vor allem Röntgenstrahlung, Infrarotstrahlen und UV-Licht) Ursache sein.
Chronische Entzündungen der Aderhaut (Cataracta complicata), wie bei bakteriell oder viral bedingten Infekten vorkommend, können natürlich auch eine Katarakt bedingen. Mangelernährung (vor allem Vitamin A – Mangel, oft ein Problem in Entwicklungsländern) und viele Krankheiten, die den Linsenstoffwechsel beeinflussen (wie z.B. die Zuckerkrankheit = Diabetes mellitus) kommen bei der Entstehung des grauen Stars in Frage.
Prinzipiell also alles, was die Ernährung und Versorgung mit Sauerstoff der Linse stören kann.

Eine Katarakt muss aber nicht immer erworben sein, sondern kann auch angeboren sein (Cataracta congenita) oder während der Schwangerschaft (Cataracta connatale) durch intrauterine, also vorgeburtliche, Infektion der Mutter entstehen (zum Beispiel durch das Masern- und Rötelnvirus).

Lesen Sie mehr zum Thema: Infektionen in der Schwangerschaft

Dann muss man die Katarakt möglichst schnell operieren, weil sonst die Gefahr der Schwachsichtigkeit (Amblyopie) besteht.

Lesen Sie mehr zum Thema: Grauer Star Ursachen

Die Aussicht auf besseres Sehen nach einer Katarakt – Operation sind prinzipiell sehr gut. Voraussetzung ist natürlich, dass keine weitere Augenkrankheit das Sehen stört und eine eventuell bestehende Grunderkrankung angemessen behandelt wird. Bei der Katarakt – Behandlung von Kindern kommt es vor allem darauf an, dass die Therapie rechtzeitig begonnen wurde.
Nebenbemerkung:
Manchmal werden sogenannte „Antikataraktika“ verordnet. Dieses sind Medikamente, die gegen Linsentrübung wirken sollen. Bei Katarakt (grauer Star) gibt es zurzeit kein bewiesenermaßen wirksames Medikament!

Seltene Komplikationen bei der Katarakt – Behandlung ist das Zerreißen der hinteren Kapsel und eine bakterielle Infektion.
Meistens werden die Bakterien dabei nicht von unsauberen Instrumenten übertragen, sondern stammen aus dem Bindehautsack des Patienten selber. Besonders Patienten mit einer Abwehrschwäche (z.B. AIDS) oder allgemeinen Erkrankungen, wie Diabetes mellitus oder Neurodermitis sind speziell gefährdet.

Eine besondere Spätfolge der Grauer Star – Operation kann der Nachstar sein. Als Nachstar bezeichnet man eine Trübung der Hinterkapsel. Zurückzuführen ist die Trübung entweder auf eine Veränderung des Gewebes oder einer Regeneration von Zellen der Linsenoberfläche (Linsenepithelzellen), die während der Operation nicht vollständig entfernt worden sind. Man kann dann versuchen, den zentralen Teil der Hinterkapsel mit einem Laser zu durchtrennen oder die regenerierten Zellen mittels einem Sauger zu entfernen.

Neben dem Tragen einer speziellen Starbrille oder Kontaktlinsen kann als Therapie auch die Entfernung der eigenen Linse und der gleichzeitige Ersatz durch eine Kunstlinse in Frage kommen. Sobald eine drastische Einschränkung des Alltags durch den Grauen Star erfolgt sollte eine chirurgische Entfernung der Linse in Betracht gezogen werden.

Die Linse des Auges besteht aus drei Teilen: der Kapsel, der Rinde und dem Kern. Bei der Entfernung der Linse wird die Kapsel erhalten und in diese die neue Kunstlinse eingebracht. Der chirurgische Eingriff wird als ambulanter Eingriff in lokaler Betäubung durchgeführt. Vor der Operation wird für jeden Patienten individuell die exakte Stärke der neuen Kunstlinse berechnet, die sich an der Gesamtbrechkraft des betroffenen Auges orientiert.

Die Intraokularlinse (IOL) ist das weltweit am häufigsten verwendete Implantat in der Medizin. Es handelt sich um eine Kunstlinse, die in verschiedenen Material- und Linsentypen erhältlich ist, sodass für jeden Patienten eine passende Linse gefunden werden kann. Die Linsen können aus PMMA (Plexiglas), Silikon oder Acryl hergestellt werden. Die beiden letzteren Materialien sind faltbar und benötigen bei der Einbringung daher einen kleineren Schnitt. Sie können aber nur bei der Herstellung von Hinterkammerlinsen verwendet werden, während PMMA für Vorder- und Hinterkammerlinsen benutzt werden kann. Auch eine Einteilung nach Implantationsort ist möglich: so gibt es Linsen die hinter die Regenbogenhaut eingebracht werden (Hinterkammerlinsen) und Linsen, die vor der Regenbogenhaut platziert werden können (Vorderkammerlinsen). Methode der Wahl sind dabei Hinterkammerlinsen, da diese weniger Komplikationen mit sich bringen und sich die Lage als die Beste erwiesen hat.

Eine weitere Einteilung orientiert sich an der Anzahl der vorhandenen Brennpunkte: Monofokale Linsen sind das Standardmodell der Intraokularlinsen, sie erzeugen nur einen Brennpunkt und ermöglichen ein scharfes Sehen in die Ferne oder in der Nähe. Jedoch muss bei diesem Modell auch nach der Operation immer eine Brille für die Nähe oder Ferne getragen werden, da die Kunstlinse ihre Wölbung nicht verändern kann und so die Anpassung von Nah-und Fernsehen (Akkommodation) nicht möglich ist.

Multifokale Linsen haben dagegen mehrere Brennweiten und sollen so ein scharfes Sehen in Nähe und Ferne ermöglichen. Daher muss für die meisten alltäglichen Tätigkeiten keine Brille getragen werden, allerdings kann eine Brille im Dunkeln oder zum Lesen kleiner Buchstaben nötig sein. Nachteil der multifokalen Linsen ist ein schlechteres Kontrastsehen als bei monofokalen Linsen, eine höhere Blendeempfindlichkeit sowie ein weniger scharfes Sehen.

Die Entscheidung welche Art von Linse eingebracht wird muss daher für jeden Patienten individuell nach seinen Bedürfnissen entschieden werden. Monate bis Jahre nach der Operation kann ein regeneratorischer Nachstar auftreten, der sich in einer erneuten Verschlechterung des Sehvermögens äußert. Dann kann ein weiterer chirurgischer Eingriff nötig werden.

Schon bei den alten Ägyptern wurde der graue Star (Katarakt) behandelt und zwar von den sogenannten Starstecher.
Dabei wurde seitlich ins Auge ein Schnitt gesetzt, die sogenannte Starnadel bis zur Linse vorgeschoben und die Linse damit nach unten an den Grund des Augapfels gedrückt. Dadurch war die Sicht wieder frei, auch wenn nun keine Scharfstellung mehr möglich war. Allerdings kam es häufig zu Infekten, die nicht selten bis zur Erblindung führten.
Hierzulande wurden derartige Operationen im Mittelalter durchgeführt. Meistens von reisenden Wundheilern, die auf Festen und Jahrmärkten ihre Dienste anboten. Sie konnten deshalb oft nicht belangt werden, wenn es Wochen später zu Erblindungen kam. Der Komponist Johann Sebastian Bach wurde so an beiden Augen behandelt. Er erholte sich nicht mehr, erblindete und starb an den Folgen.