CRPS (Complex Regional Pain Syndrome)

Die Abkürzung CRPS steht für „Complex Regional Pain Syndrome“, übersetzt heißt das „komplexes regionales Schmerzsyndrom“. Diese Erkrankung ist außerdem unter den Namen Morbus Sudeck (benannt nach ihrem Entdecker Paul Sudeck), Algo- bzw. (sympathische) Reflexdystrophie bekannt. Besonders oft entsteht ein CRPS an den Gliedmaßen, meist an den Armen bzw. Händen. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.

Das CRPS ist eine chronisch verlaufende neurologische Erkrankung, die dadurch gekennzeichnet ist, dass sich zunächst lokal starke Schmerzen und später eine Abnahme (Atrophie) von Muskelgewebe in der betroffenen Gliedmaße finden lassen.

Wie es zum Krankheitsbild des CRPS kommt, konnte bisher noch nicht abschließend geklärt werden. Die häufigsten Auslöser sind dabei Verletzungen, zum Beispiel Bruch des Unterarms (Radiusfraktur). Aber auch eine Entzündung oder eine Operation können die Ursache eines CRPS sein. Manchmal ist die ursachliche Verltzung auch so geringfügig, dass sich der Betroffene nicht daran erinnern kann. Das Ausmaß des Schmerzsyndroms stehen hierbei nicht in direktem Zusammenhang mit dem Ausmaß der Verletzung.

Beim CRPS kommt es im Anschluss an die Verletzung zu einem gestörten Heilungsverauf des Gewebes. Man nimmt an, dass dies mit einer Entzündungsreaktion zusammenhängt.
Es kommt vermutlich zu einer Überproduktion von Entzündungsmediatoren, die nicht schnell genug vom Körper wieder abgebaut werden. Dadurch wird die Entzündung verlängert und es kommt zu einer Sensibilisierung der Nerven, die für das Schmerzempfinden zuständig sind. Durch verschiedene Prozesse im Gehirn und Rückenmark kommt es zu einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung.

Es gibt zwei verschiedene Arten (Typen) des CRPS.

Typ I: Der Typ I des CRPS wurde früher auch als Morbus Sudeck bezeichnet. Bei diesem treten die typischen klinischen Symptome und Beschwerden ohne eine offensichtliche Verletzung von Nerven auf. Ca. 90 % aller CRPS Fälle zählen zum Typ I.

Typ II: Beim Typ II kommt es aufgrund eines Bruches oder eines Traumas von Gliedmaßen zu einer nachweislichen Schädigung von Nerven in der verletzten Körperregion. Da hierbei eine Ursache vorliegt, welche im Zusammenhang mit den auftretenden Symptomen steht, wird der Typ II auch als kausaler Typ (Kausalgie) bezeichnet. Die Beschwerden können sich über das eigentliche Versorgungsgebiet der betroffenen Nerven hinaus ausbreiten.

Die Erkrankung lässt sich in verschiedene Stadien einteilen, die den groben Verlauf der Erkankung beschreiben. Eine strenge Abgrenzung ist im Alltag jedoch schwierig, da es dort oft zu Überschneidungen kommt. Insgesamt unterscheidet sich der Verlauf der Krankheit stark von Mensch zu Mensch. 

Stadium I: Das Stadium I wird auch als entzündliches Stadium bezeichnet. Dabei treten starke, brennende Schmerzen in Ruhe sowie entzündliche Schwellungen im betroffenen Gebiet auf. Zusätzlich kommt es zu einer vermehrten Durchblutung, zu Veränderung von Hautfarbe und Hauttemperatur sowie zu Überempfindlichkeiten gegenüber Berührungen. Auch ein zunehmendes Schwitzen sowie Wassereinlagerungen lassen sich in diesem Stadium beobachten. Dieses Stadium dauert bis zu 3 Monate an. 

Stadium II:  Kennzeichen des Stadium II sind sich weiter ausbreitende, zunehmende oder auch rückläufige Schmerzen, beginnende Versteifung der Gelenke sowie Osteoporose (Entkalkung und Bruchanfälligkeit von Knochen). Ebenfalls kommt es zu einer Abnahme der Muskelmasse (Muskelatrophie) sowie zu Veränderungen an Haut und Nägeln (z.B. kalte, blasse Haut).

Stadium III: Im Stadium III sind die Schmerzen nicht mehr nur auf eine Stelle begrenzt, sondern diffus. Bei einigen Patienten können sie sogar ganz verschwunden sein. Typische Anzeichen sind Bewegungseinschränkungen und Funktionsverlust der betroffenen Extremität (Arme oder Beine), deutlicher Muskel – und Gewebeschwund sowie dünne, glänzende Haut. Aufgrund der zunehmenden Abnahme von Beweglichkeit und Funktion wird dieses Stadium auch als atrophes, abbauendes Stadium bezeichnet.

Die Diagnose eines CRPS ist relativ kompliziert, da es kein einfaches Testverfahren gibt, Ursachen noch weitestgehend unbekannt sind und es sich bei verschiedenen Patienten sehr unterschiedlich entwickeln kann.
Daher stützt sich das Stellen der Diagnose meist auf die Krankengeschichte des Patienten und seine Beschwerden. Als Ergänzung kommen Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) und Röntgenbilder, um Gelenke und Weichteilgewebe beurteilen zu können, oder eine Messung der Hauttemperatur in Frage.

Auch die Behandlung dieses Schmerzsyndroms ist nicht leicht, meist sehr langwierig und nicht einmal dann in allen Fällen erfolgversprechend.
Je früher die Krankheit erkannt und eine Therapie begonnen wird, desto besser stehen die Chancen für einen Patienten, wieder beschwerdefrei zu werden. Eine Chronifizierung, d.h. einer dauerhaft bestehende Erkrankung entwickelt sich glücklicherweise selten. Wichtige ist es, verschiedene Ansätze in die Therapie einzubeziehen. 

Im Vordergrund steht natürlich die Schmerztherapie. Hier kommen entzündungshemmende Schmerzmedikamente wie Ibuprofen oder Diclofenac zum Einsatz. Zusätzlich können aber auch Cortison oder Antidepressiva eingesetzt werden. Diese helfen besonders gut bei Schmerzen die von den Nerven selbst ausgehen. Außerdem können Salben, wie zum Beispiel Dimethylsulfoxid-Salbe unterstützend eingesetzt werden. Diese hat einen entzündungshemmenden und schmerzlindernden Effekt und soll die Wassereinlagerungen günstig beeinflussen. 

Während im akuten Stadium eher eine Ruhigstellung und Hochlagerung der betroffenen Gliedmaße hilft, ist im Anschluss eine physiotherapeutische Behandlung sehr wichtig, um Funktionseinschränkungen im betroffenen Bereich vorzubeugen. Auch der anschließende Muskel-Wiederaufbau ist sehr wichtig um die Stabilität und Beweglichkeit eines Gelenkes zu sichern. Dieser kann ebenfalls durch Krankengymnastik unterstützt und angeleitet werden. 

 Zudem können zum Schutz des Knochens Vitamin D und Calciumpräparate verwenden werden.

Sicherlich nicht zu unterschätzen ist die psychologische Betreuung der Betroffenen, da bei der Chronifizierung der Erkrankung häufig Depressionen, Ängste, vermindertes Selbstwertgefühl eine Rolle spielen können. Dazu gehören auch Verhaltenstherapien und Entspannungstherapien.

Das Ziel der Ergotherapie soll dem Patienten das Alltagsleben zu erleichtern, so wird die Lebensqualität extrem gesteigert. Hier kommen verschiedene Übungen und Hilfsmittel zum Einsatz.

Eine wichtige Methode der Ergotherapie ist die Aktive Bewegungstherapie. Hier wird durch aktive Bewegung der Muskulatur die Funktion von Muskeln, Sehnen und Bändern gefördert und erhalten. Wichtig ist das normale Bewegungsmaß zu erhalten und Fehlhaltungen und somit Verspannungen und Schäden des Bewegungsapperats zu verhindern. So wird wiederrum die Selbstständigkeit im Alltag erleichtert. 

Eine weiterer Punkt ist das Erlernen von Bewegungsabläufen und Methoden, die alltägliche Aufgaben erleichtern. Hier wird auch der richtige Umgang mit Hilfsmitteln wie Griffverdickungen, Schuhlöffeln und ähnlichem geübt. Bei einer eingeschränkten Beweglichkeit und fehlender Kraft, können alltägliche Dinge wie das Binden von Schuhen oder öffnen von Flaschen schwer fallen. Die Ergotherapie hilft dem Patienten, solche alltäglichen Aufgaben besser bewältigen zu können. 

Manchmal können auch dynamische Schienen zur Entlastung eines Gelenks eingesetzt werden, die früher eine Mobilisierung zulassen. 

Wärme- oder Kälteanwendungen sind nicht zur Therapie des CRPS geeignet. 

Vor allem bei einem CRPS an der Hand oder Arm kann eine Nervenblockade bei der Linderung der Schmerzen helfen. Diese Verfahren werden eingesetzt, wenn andere Maßnahmen wie Medikamente und Physiotherapie keine Linderung der Schmerzen erbringen konnte. 

Hierbei gibt  es die Möglichkeit ein Opioid, ein sehr starkes Schmerzmittel  in die unmittelbare Nähe eines Nerven oder einer Ansammlung von Nervenzellen, ein sogenanntes Ganglion gespritzt. Die Ganglien sind sozusagen Schaltstationen der Schmerzleitung. So wird die Weiterleitung des Schmerzes unterbrochen. 

Außerdem gibt es die Möglichkeit das Nervengeflecht, das für den Arm zuständig ist, den sogenannten Plexus brachialis, oder einzelne Nerven mit dieser Methode "auszuschalten".

Eine weitere Möglichkeit, die Schmerzen zu lindern, ist die Nervenstimulation. Diese kann entweder durch die Haut oder am Rückenmark erfolgen. Dabei wird mit Elektroden ein Stromreiz gesetzt, welcher verhindern soll, dass die Information des Schmerzes über die Nerven ans Gehirn weitergeleitet wird.

Bei der Stimulation am Rückenmark werden Elektroden durch einen kleinen Hautschnitt auf die Hirnhäute des Rückenmarks gesetzt und setzten dort leichte Stromimpulse. Die Elektroden können dort mehrere Jahre verbleiben.

Bei der Nervenstimulation durch die Haut (transkutane Nervenstimulation) werden die Elektroden auf der Haut des schmerzenden Bereichs angebracht. Durch verschiedene Stromimpulse werden einerseits Endorphine freigesetzt, die zur Schmerzlinderung betragen, andererseits werden schmerzleitende Nerven blockiert.

Mit Lymphdrainagen verhindert man unangenehme Schwellungen. Bei der Lymphdrainage geht es darum die angestaute Lymphflüssigkeit in den Lymphgefäßen zu verteilen, um den Lymphabfluss zu verbessern. Durch verschiedene spezielle Grifftechniken, die für den Laien ähnlich einer Massage aussehen, wird dabei das Pumpsystem der Lymphe angeregt. Denn durch den unterschiedlichen Druck auf die Lymphgefäße wird das Gewebe gereizt und die Muskelzellen der Lymphgefäße zu einer Kontraktion und zu einer höheren Pumpfrequenz stimuliert. Dabei erfolgt die Bewegung der Lymphdrainage in Richtung der ableitenden großen Lymphgefäße und Lymphstämme. Neben dem Effekt der lymphabflussfördernden Wirkung wirken Lymphdrainagen auch schmerzlindernd, beruhigend, Magen-Trakt anregend und tonussenkend im Hinblick auf die Skelettmuskulatur.

Die Dauer eines CRPS hängt vom Typ der Erkrankung sowie von dessen Schwergrad ab. Generell kann man sagen, dass die meisten Patienten nach erfolgreicher Therapie in der Lage sind die auftretenden Schmerzen zu kontrollieren, wobei leichte Einschränkungen von Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Körperpartie zurückbleiben können. Je früher die Krankheit erkannt wird und je zeitiger die Behandlung beginnt, desto günstiger sind die Heilungsprognosen. Dabei spielt vor allem die Kombination aus Schmerzmitteln, Physio – und Ergotherapie sowie psychologischer Behandlung eine zentrale Rolle. Mit deren Hilfe sollen krankhafte, schmerzhafte Bewegungsmuster reduziert und die normale Empfindlichkeit wiederhergestellt werden. Bei einem sehr geringen Anteil von Patienten kann die Krankheit aber einen chronischen Verlauf nehmen. Dabei bleiben die andauernden, sich nicht zurückbildenden Schmerzen ein Leben lang bestehen und es kommt zusätzlich zu einem dauerhaften Funktionsverlust der betroffenen Gliedmaßen. Diese Patienten benötigen zeitlebens eine intensive Therapie.

Im Entzündungsstadium ist hierbei die Hand teigig geschwollen und blau-rot verfärbt. Zudem treten Schmerzen auf, wodurch auch die Beweglichkeit der Gelenke beeinträchtigt wird.

Im nächsten Stadium der Dystrophie, einem sogenannten Fehlwachstum, kommt es zu einem erheblichen Muskelschwund mit Knochenabbau. Die Haut ist nun blass und minderdurchblutet.
Im letzten Stadium kommt es zum absoluten Gewebeschwund. Dabei kann es zur Versteifung der Gelenke in der Region kommen.

Eine Komplikation des CRPS der Hand stellt das Hand-Schulter Syndrom dar, denn die Erkrankung kann sich bis zur Schulter ausbreiten.

Unter dem Hand-Schulter Syndrom versteht man eine schmerzhafte degenerative Veränderung mit Bewegungseinschränkungen im Bereich des Schultergürtels (auch Periarthritis humeroscapularis genannt) in Kombination mit dem CRPS Syndrom in diesem Bereich. Dabei kommt es auch zu einer Versteifung der Gelenke, wobei sich dadurch die Bewegungseinschränkung verschlimmert. Auch die klassischen CRPS-Symptome treten auf. Zudem kann sich die Erkrankung auf die Finger ausweiten und auch hier zur einer Versteifung der Gelenke führen.

Weitere Komplikationen sind Behinderungen durch die CRPS Erkrankung, die insbesondere an der Hand entstehen und den Alltag der Betroffenen sehr beeinträchtigen können.

Zunächst sollte man alle möglichen konservativen Maßnahmen einsetzen, bevor invasive Maßnahmen in Erwägung gezogen werden. Dabei unterscheiden sich die Therapieformen nicht sonderlich von den Behandlungsmöglichkeiten an der Hand. Auch hier kann man Schmerzmittel einnehmen und Physiotherapie, Ergotherapie und Wassergymnastik zur Schmerzreduktion einsetzen. Zudem sollte man die psychologische Betreuung der Patientin nicht vergessen.

Sollten konservative Maßnahmen fehlschlagen, kommen invasive Maßnahmen zum Einsatz.

Bei den Nervenblockaden der unteren Gliedmaßen blockiert man gerne den Ischiadicus-Nerven. Dabei unterscheidet man hier eine stammnahe (proximale) von einer stammfernen (distalen) Blockade.

Bei der stammnahmen Blockade wird der Nerv direkt beim Austritt aus dem Becken blockiert. Es kann auch gleich das ganze Nervengeflecht der unteren Gliedmaße beteubt werden. Dadurch wird das komplette Bein schmerzfrei gemacht. 

Bei der stammfernen Blockade wird nur der Nerv in der Kniekehle beteubt. So wird nur das Schmerzempfinden in Unterschenkel und Fuß beeinflusst. 

Hierbei wird der Nerv nach Austritt durch das Becken blockiert. Dabei gibt es verschiedene Zugangswege, die man verwenden kann. Dabei blockiert man meist aber nicht nur einen Nerven sondern gleich das Ganze Nervengeflecht der unteren Gliedmaße, dem sogenannten Plexus lumbalis. Dadurch wird das komplette Bein schmerzfrei gemacht. Dabei kann man je nach Zugangsweg noch andere Nerven zusätzlich blockieren. Die Blockade ist leichter, wenn man ein Ultraschallgerät zur Hand hat oder einen Stromstimulator zur genauen Lokalisation nutzt.