Außenknöchelbruch

Fibularfraktur, Malleolarfraktur, Bimalleolarfraktur, Trimalleolarfraktur, Weber - Frakturen, Bruch des Wadenbeins, Außenknöchelfraktur,

Sprunggelenksfrakturen wie der Außenknöchelbruch sind Brüche der Sprunggelenksgabel mit unterschiedlichen ausgerägtem Ausmaßes. Hierbei können sowohl der Innen- als auch der Außenknöchel betroffen sein. Sie stehen mit 10% der Frakturen an dritter Stelle der häufigsten Frakturen des Menschen.

Der Außenknöchelbruch ist in über 80% der Fälle Folge einer traumatischen Verrenkung (Subluxation/Luxation) des Sprungbeines aus der gelenkbildenden Knöchelgabel, meistens durch einen Fehltritt oder Sturz (Umknickverletzung) verursacht. Eine direkte Gewalteinwirkung als Ursache ist selten.

Je nach Fußstellung im Moment der Verletzung und Größe der einwirkenden Kraft treten unterschiedliche Verletzungsmuster auf (siehe Klassifikationen).

Der Außenknöchelbruch stellt die häufigste Verletzung am oberen Sprunggelenk dar.
Die durch den Außenknöchelbruch (Fraktur) bedingten Symptome sind grundsätzlich von der Art der Verletzung und den beteiligten Strukturen am Knöchel abhängig. Zum einen ist es wichtig zu unterscheiden auf welcher Höhe sich der Bruch befindet.

Dabei orientiert sich der Arzt an dem Band, welches letztendlich die beiden Knöchel zusammenhält. Zum anderen können bei jedem Bruch am Außenknöchel auch Bänder oder seltener Knochen am Innenknöchel mitbeteiligt sein, die überdehnt oder gerissen sein können.

Typische Symptome sind eine Schwellung mit Rötung oder Bluterguss am betroffenen Fuß, Schmerzen beim Auftreten mit dem Fuß oder beim Berühren des Knöchels. Es kann eine Bewegungseinschränkung oder eine gänzliche Unfähigkeit den Fuß überhaupt zu belasten vorliegen mit einem eventuellen instabilen Gefühl. In manchen Fällen führt ein Außenknöchelbruch zur Fehlstellung des Gelenks oder Empfindungsstörungen auf der betroffenen Stelle.

Lesen Sie mehr zum Thema:

• Symptome eines Außenknöchelbruches
• Schmerzen am Außenknöchel

1. Malleolarfraktur = Außen- oder Innenknöchelfraktur
2. Bimalleolarfraktur = Außen- und Innenknöchelfraktur
3. Trimalleolarfraktur = Außen- und Innenknöchelfraktur plus Fraktur der Schienbeinhinterkante (hinteres Volkmann-Dreieck)

Die im klinischen Alltag gebräuchlichste Einteilung der Sprunggelenksfrakturen / Fibulafraktur ist die nach Danis und Weber (Weber 1966). Sie bezieht sich ausschließlich auf die Frakturhöhe des Wadenbeins in Bezug auf die Syndesmose:

1. Weber A: Fraktur der Außenknöchelspitze unterhalb der Syndsmose. Syndesmose immer intakt.
2. Weber B: Fraktur des Außenknöchels auf Höhe der Syndesmose. Syndesmose meist verletzt, jedoch nicht notwendigerweise mit resultierender Instabilität der Sprunggelenksgabel.
3. Weber C: Fraktur des Außenknöchels oberhalb der Syndesmose. Syndesmose immer zerrissen mit resultierender Instabilität der Sprunggelenksgabel.

Ist nicht nur der Außenknöchel von der Fraktur betroffen wird im klinischen Alltag unterscheiden zwischen:

• Bimalleolarfraktur
• Trimalleolarfraktur 
• Trümmerfrakturen: Zerstörung des knöchernen Sprunggelenkes mit Beteiligung von Innen- und Außenknöchel sowie des Pilon tibiale (Schienenbeines).

Mit der AO-Klassifikation (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese) können alle Bruchformen des Sprunggelenkes exakt eingeteilt werden:

A-Fraktur: Sprunggelenksfraktur unterhalb der Syndesmose

• A1 Einfache Außenknöchelfraktur
• A2 Außen- und Innenknöchelfraktur
• A3 Außen- und Innenknöchelfraktur mit postero-medialer Fraktur

B-Fraktur: Sprunggelenksfraktur auf Höhe der Syndesmose

• B1 Einfache Außenknöchelfraktur
• B2 Außen- und Innenknöchelfraktur
• B3 Außen- und Innenknöchelfraktur mit postero-lateraler Fraktur (Volkmann-Dreieck)

C-Frakturen: Sprunggelenksfraktur oberhalb der Syndesmose

• C1 Einfache diaphysäre Fibulafraktur
• C2 Diaphysäre Fibulafraktur, mehrfragmentär
• C3 Proximale Fibulafraktur

Die Einteilung nach Lauge-Hansen (1950) unterscheidet 4 Verrenkungsbruchformen und berücksichtigt dabei die Stellung des Fußes zum Unfallzeitpunkt, sowie die Richtung und das Außmaß der einwirkenden Kraft:

• Supinations-Adduktions-Fraktur (Umknicken über den äußeren Fußrand)
• Pronations-Abduktions-Fraktur (Umknicken über den Iinneren Fußrand = seltener)
• Supinations-Eversions-Fraktur (2/3 aller Frakturen) = Verletzungsmechanismus wie bei einem Bänderriss
• Pronations-Eversions-Fraktur

Bei begründetem Verdacht auf eine Sprunggelenksfraktur sollte in jedem Fall eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes in zwei Ebenen (von vorne (a.p.-Aufnahme) und seitlich) durchgeführt werden. Wichtig ist dies zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose, Einschätzung des Frakturausmaßes und der Frakturart, zur Ausschlussdiagnostik anderer Verletzungen und zum Planen der Therapiemaßnahmen.

Bei Verdacht auf eine kniegelenksnahe Wadenbeinverletzung (Maisonneuve-Fraktur) sollte der ganze Unterschenkel in zwei Ebenen geröntgt werden (wird manchmal übersehen!).

Bei Frakturmitbeteiligung des sprunggelenktragenden Schienbeins (Pilon tibiale) kann zur besseren Frakturbeurteilung und Therapieplanung eine Computertomographie (CT) des Sprunggelenkes sinnvoll sein.

Zu einer operativen Versorgung des Außenknöchelbruchs wird generell geraten, es sei denn der Bruch ist sehr unkompliziert oder die Risiken einer Operation sind für den jeweiligen Patienten zu hoch.

Es gibt Richtlinien, nach denen entschieden wird, wann ein Bruch des äußeren Unterschenkelknochens (Fibula) operativ behandelt werden sollte, die individuelle Beurteilung sollte dennoch nicht fehlen. Befindet sich der Bruch auf Höhe des Bandes, welche die beiden Knochen im Unterschenkel am unteren Ende verbindet und letztlich den Knöchel zusammenhält (Syndesmose) und ist diese bandhafte Verbindung selbst teilweise beschädigt durch einen nicht durchgängigen Riss zum Beispiel, wäre das ein Grund für eine operative Behandlung. Siehe: Syndesmoseriss

Diese Konstellation nennt sich dann in der Medizin ein Außenknöchelbruch vom „Weber Typ B“. Ein weiterer Fall, nämlich ein „Weber Typ C“ Bruch ist ebenfalls ein Anlass für eine Operation.
Dabei ist die bandhafte Verbindung (Syndesmose) vollständig eingerissen, der Knochenbruch ist über der genannten Syndesmose lokalisiert und eine dünne Haut (Membran) zwischen den beiden Unterschenkelknochen ist ebenfalls eingerissen.
Ein weiterer Fall für eine Operation ist ein einfacher Bruch unterhalb der Syndesmose ohne weitere Schäden, wenn sich die beiden Bruchteile zu weit gegeneinander verschoben haben (dislozierter Bruch) und der Bruch auf natürlichem Wege nicht mehr normal verheilen würde. Dann müssen die Knochen operativ in ihre ursprüngliche Position gerichtet werden. Die Operation selbst bzw. die eingesetzten Hilfsmittel sind ebenfalls abhängig von dem Typ des Bruchs, einer eventuellen Bandverletzung und der Stabilität des Knöchels.

Verschobene Knochenteile werden in der Regel aneinander gelegt und mit Schrauben oder Metallplatten verbunden und stabilisiert (Fixierung). Wichtig ist dabei die genaue Länge des äußeren Knochens wiederherzustellen, sonst kommt es auf längere Sicht zu Fehlstellungen im Fuß. Gerissene Bänder werden zusammengenäht und wenn nötig mit einer zusätzlichen „Stellschraube“ fixiert, die nach etwa sechs Wochen wieder entnommen wird.

Bei komplizierten Brüchen, wie vom oben genannten Typ B oder C, werden häufig „Zugschrauben“ und Metallplatten in Kombination eingesetzt. Zugschrauben können im Gegensatz zu Stellschrauben einen Druck auf den Bruchspalt ausüben, in dem sie beiden Knochenteile dauerhaft aneinander drücken, was die Knochenheilung vermehrt anregt. Platten hingegen stabilisieren und stützen den Bruch von der Seite aus und vermeiden so ein Verschieben der Knochenteile im Heilungsverlauf.
In schwerwiegenden Fällen, wie ein offener Bruch, bei dem die Knochenteile aus der Haut raus stehen oder ein Trümmerbruch, bei dem viele kleine freie Knochenteile zu sehen sind, kann auch der vorübergehende Einsatz eines sogenannten „externen Fixateurs“ notwendig sein, der wie ein Gerüst die Bruchteile von außen an Ort und Stelle hält. In jedem Fall dient er nur der ersten notfallmäßigen Versorgung, welcher im Anschluss immer eine definitive, endgültige Versorgung folgt wie oben beschrieben.

Näheres zum Thema Operation eines Außenknöchelbruches hier nachlesen. 

Eine nicht-operative oder auch konservativen Therapie eines Außenknöchelbruchs (Sprunggelenksfraktur) ist eine gute Alternative im Vergleich zu einem operativen Eingriff, der natürlich die allgemeinen Risiken einer Operation mit sich bringt.
Voraussetzung für die nicht-operative Therapie eines Außenknöchelbruchs ist, dass der Bruch unkompliziert und stabil ist.

Ein Knochenbruch wird als stabil bezeichnet, wenn die Bruchstücke nicht gegeneinander verschoben sind, die Bruchlinie möglichst gerade und glatt verläuft, keine Knochenteile abgesplittert sind und die beteiligten Knochen einen nicht allzu großen Abstand zueinander messen.
Im speziellen Fall des Sprunggelenkbruchs bezeichnet man einen solchen stabilen Bruch, der meist ohne weiteres ohne Operation versorgt werden kann, als eine Fraktur vom Typ Weber A.

Die nicht-operative Therapie sieht dann wie folgt aus:

Zunächst wird der Fußknöchel gekühlt, um die Einblutung und Schwellung einzudämmen. Ist die Schwellung am Sprunggelenk erfolgreich zurückgegangen, wird ein Gipsverband um den Fuß samt Knöchel und Unterschenkel angelegt, der bis zu 6 Wochen eine Ruhigstellung in dem Gelenk gewährleistet.
Generell kann es durchaus von ärztlicher Seite erlaubt sein bei einer unkomplizierten Weber A-Fraktur den betroffenen Fuß mit Gips innerhalb der Heilungszeit voll zu belasten. Auftreten und Laufen auf bzw. mit dem verletzten Knöchel kann durchaus ratsam sein, wenn der Bruch durch einen Gips von außen in der richtigen Stellung gehalten wird, da der Druck auf die Bruchkanten den Heilungsprozess fördert.

Kompliziertere Brüche am Außenknöchel werden vorwiegend operativ versorgt, jedoch ist dies in Ausnahmefällen nicht empfehlenswert wie zum Beispiel eine bekannte Durchblutungsstörung, die eine Operation zu riskant macht.
In so einem Fall kommt ebenfalls für 6 Wochen ein Gips zur Ruhigstellung zum Einsatz, jedoch muss sich der Betroffene bei der Belastung des Knöchels schrittweise und nur unter ärztlicher Kontrolle über Wochen an eine vollständige Belastung herantasten.

Mittels regelmäßiger Röntgenkontrollen wird der Heilungsverlauf der Fraktur beurteilt und auch der geeignete Zeitpunkt für die Gipsentnahme bestimmt.

Lesen Sie mehr zum Thema:  Außenknöchelbruch ohne Operation behandeln

Komplikationen können bei der konservative Therapie wie bei der Operation des Außenknöchelbruches vorkommen.

Komplikationen bei konservative Therapie:

• Abrutschen der Fraktur (Sekundäre Dislokation)
• Druckschäden durch Gips
• Falschgelenkbildung (Pseudarthrose)
• Morbus Sudeck

Komplikationen bei operative Therapie:

• Gefäß- Sehnen- und Nervenverletzungen
• Infektion
• (Abrutschen der Fraktur)
• Implantatlockerung
• Falschgelenkbildung (Pseudarthrose)
• Morbus Sudeck
• Thrombose / Lungenembolie

Die Prognose zur Wiedererlangung eines dauerhaft funktionstüchtigen Sprunggelenkes ist unabhängig vom Frakturtyp gut. Voraussetzung ist eine exakte Fraktureinrichtung und die Schaffung natürlicher (anatomischer) Sprunggelenksverhältnisse.

Etwa acht Wochen nach der Operation sollte ein flüssiges Gangbild wieder erlangt werden können, Fahrradfahren und Schwimmen sind möglich. Sehr belastende Sprunggelenkssportarten wie Fußball und Tennis können nach ca. 3-6 Monaten wieder aufgenommen werden.

Die Heilungsdauer eines Außenknöchelbruchs ist grundsätzlich individuell und abhängig von der Art des Bruchs, seiner Stabilität und Beschaffenheit, vom Alter und Aktivitätsgrad des Patienten und natürlich von etwaigen begleitenden Verletzungen der umliegenden Strukturen.

Erfolgt eine nicht-operative Behandlung ist meist mit einem circa sechswöchigem Verbleiben des Gipsverbandes zu rechnen. Diese Zeitangabe ist ein durchschnittlicher Wert, der wiederum vom Alter und der entsprechenden Heilungsgeschwindigkeit des Knochens abhängt.
Mit zunehmenden Alter verheilen Brüche langsamer und die Knochensubstanz ist nicht immer sofort voll belastbar.

Dennoch gilt wie bei fast jedem Bruch, dass eine längere Ruhigstellung nicht unbedingt bessere Ergebnisse erzielt. Der Fuß sollte mithilfe von Krankengymnastik und Übungen wieder nach und nach belastet werden bis er im besten Fall den ursprünglichen Funktionsgrad erreicht. Um im Einzelfall den Heilungsverlauf korrekt beurteilen zu können, finden meist regelmäßige Röntgenkontrolluntersuchungen statt.
Tätigkeiten, die das Sprunggelenk außerordentlich belasten, wie bestimmte Sportarten, können auch noch einige Monate nach der Behandlung vom Arzt untersagt werden. Nach einer operativen Therapie zeigt sich das Prozedere fast identisch, zusätzlich werden eingesetzte Materialien wie Nägel und Schrauben bis zu einem Jahr im Knochen belassen, bis sie entfernt werden.

Nähere Informationen zum Thema Heilungsdauer eines Außenknöchelbruches hier nachlesen.