Operation nach einem Außenknöchelbruch

Alle verschobenen Sprunggelenksfrakturen oder solche mit instabiler Verletzung der Syndesmose müssen operiert werden. Eine exakte Wiederherstellung der Achse, Länge und Rotation der Sprunggelenksknochen ist entscheidend für den Therapieerfolg.
Eine Notfallindikation zur sofortigen Operation des Außenknöchelbruchs besteht bei offenen Frakturen, Gefäß- und Nervenverletzungen und manifestem Kompartmentsyndrom.

Die Versorgung des Außenknöchelbruchs sollte generell innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem Unfall angestrebt werden.

Ist das Sprunggelenk jedoch zu sehr geschwollen, muss zunächst zugewartet werden, weil die Infektionsgefahr bei geschwollenen Weichteilen erheblich steigt und der Wundverschluss erschwert ist. Der verletzte Unterschenkel wird in den Folgetagen in einer Gipsschiene hochgelagert und das Sprunggelenk gekühlt. Zusätzlich können antiphlogistische Medikamente (NSAR) gegeben werden, die schmerzlindernd wirken und auch die Abschwellung fördern. Nach 3-5 Tagen kann dann meistens die Operation stattfinden. Mit Nachteilen bei der Frakturversorgung aufgrund der Wartezeit muss nicht gerechnet werden.

Die operative Stabilisierung der Außenknöchelfraktur folgt immer der Reihenfolge Außenknöchel, Innenknöchel, hinteres Volkmann-Fragment.

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Verschobene Frakturen der Außenknöchelspitze können bei ausreichender Bruchstückgröße durch eine Schraube (Spongiosaschraube) refixiert werden. Ansonsten empfiehlt sich eine Zuggurtung mit Drähten, bei der das Fragment über eine achtertourig gewundene Drahtschlinge stabil an seinen Ursprungsort befestigt wird.

Bei höher gelegenen Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose oder darüber (Weber B+C), wird eine Verplattung (Plattenosteosynthese) der Fraktur durchgeführt. Die Platte sollte so angelegt werden, dass wenigstens 3 Schrauben oberhalb und unterhalb der Frakturzone zum Liegen kommen. Über eine zusätzliche Schraube (interfragmentäre Zugschraube) kann der Bruch zusammengezogen werden, was sich positiv auf die Knochenheilung auswirkt. Zur Stabilisierung bei gerissener Syndesmose werden eine oder zwei Syndesmosenstellschrauben (Kortikalisschraube) vom Wadenbein ins Schienbein eingebracht, um die Sprunggelenksgabel zu stabilisieren.
Auf eine exakte (millimetergenaue) Wiederherstellung der natürlichen Sprunggelenksverhältnisse ist unbedingt zu achten. Schon kleine verbleibende Ungleichmäßigkeiten (Inkongruenzen) können das Sprunggelenk später stark schädigen. Die Folge ist ein frühzeitiger Verschleiß des Sprunggelenkknorpels (Posttraumatische Sprunggelenksarthrose).

• Innenknöchelfrakturen: Innenknöchelfrakturen werden nach exakter Einrichtung durch eine Verschraubung (Spongiosazugschraube ggf. mit Unterlegscheibe), wahlweise auch durch eine Zuggurtung versorgt.

• Hinteres Volkmann-Fragment (Dreieck): Die Indikation zur Refixierung eines hinteren Volkmann-Fragmentes ist gegeben, wenn seine Größe mehr als ein Viertel der Gelenkfläche beträgt. Üblicherweise wird das Fragment bei einer Operation nach seiner Einrichtung mit 2 Schrauben (Kortikalis- oder Spongiosazugschrauben) von vorne gefasst.

Nach erfolgreicher Operation des Außenknöchelbruchs kann eine frühfunktionelle Nachbehandlung stattfinden, d.h. unter Entlastung des operierten Beines kann die Beweglichkeit des Sprunggelenkes trainiert werden. Ein Unterschenkelliegegips ist nur bei ausgedehnten Frakturen notwendig.

Die eingelegten Wundschläuche (Redondrainagen) werden am 2. postoperativen Tag entfernt. Im Anschluss daran findet eine erste Röntgenkontrolle statt. Der Fadenzug erfolgt am 12. postoperativen Tag nach abgeschlossener Wundheilung.

Für insgesamt wenigstens 6 Wochen hat die Mobilisation an zwei Unterarmgehstützen unter Entlastung des operierten Beines zu erfolgen. (Manche Autoren sehen die Möglichkeit zur Teilbelastung von 10-20 kg bzw. die Vollbelastung in einem Spezialschuh (z.B. Variostabil)).

Am Ende der 6. postoperativen Woche kann nach Entfernung einer evtl. eingebrachten Stellschraube und je nach röntgenologischer Verlaufskontrolle mit einem Belastungsaufbau bis hin zur Vollbelastung begonnen werden. Die Durchführung krankengymnastischer Übungsbehandlungen zur Förderung von Kraft und Beweglichkeit ist zu empfehlen.

Die Metallentfernung (Platte, Schrauben) erfolgt nach ca. 1 Jahr.

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