Therapie des Außenknöchelbruchs

Der Außenknöchelbruch (Fibulafraktur) kann operativ oder konservativ behandelt werden. Welche Behandlung im Einzelfall angezeit ist, hängt davon ab, wo sich die Fraktur genau befindet und welche Strukturen betroffen sind. Dabei spielt vor allem eine Rolle, ob die Syndesmose ("Bandhaft") zwischen Innen- und Außenknöchel mit betroffen ist, und ob Begleitverletzungen vorliegen. 

Ein sichtbar in Fehlstellung befindlicher Außenknöchelbruch (dislozierte Frakturen) sollten noch am Unfallort durch den Notarzt eingerichtet (reponiert) werden, um Druckschäden der Weichteile (Haut, Nerven, Gefäße) durch Knochenanteile zu vermeiden.

Zur Therapie eines Außenknöchelbruches bieten sich prinzipiell zwei unterschiedliche Verfahren an: Auf der einen Seite steht eine operative Wiederherstellung und Fixierung des Knochens, auf der anderen die sogenannte konservative Behandlung ohne chirurgisches Eingreifen.

Die Entscheidung zur konservative Behandlung eines Außenknöchelbruchs hängt vom Ausmaß der Verletzung ab. Offene Brüche oder Brüche, bei denen die Bruchenden der Knochen zu weit voneinander gerutscht sind (dislozierte Frakturen), werden als sog. Weber B- oder C-Frakturen klassifiziert und müssen operiert werden. Dagegen können unkomplizierte Brüche, die sich unterhalb der Syndesmose ("Bandhaftung") befinden, (Klassifizierung Typ Weber A), sowie Brüche bei denen sich sich Knochenenden nicht gegeneinander verschoben haben (undislozierte Frakturen) ohne Operation (konservativ) behandelt werden.

Auch bei Vorliegen sogenannter Kontraindikationen, also Befunde, die gegen eine Operation sprechen, entscheidet man sich häufig für eine konservative Behandlung. Diese Kontraindikationen sind beispielsweise erhebliche Durchblutungsstörungen im Operationsgebiet, was zu einer deutlich schlechteren Wundheilung führen würde. Solche Durchblutungsstörungen können Folge einer ausgeprägten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), eines Diabetes mellitus oder auch des Rauchens sein. Leider findet sich oft eine Kombination aller dieser gegen eine Operation sprechenden Faktoren. Auch bei erhöhter Infektionsgefahr durch Ulcera cruris („offene Beine“) oder bereits bestehende Vorfußinfektion verzichtet man sicherheitshalber oftmals auf die Operation. Auch bei Patienten in sehr hohem Alter muss das Risiko einer Operation sorgfältig gegen einen möglichen Nutzen abgewogen werden; häufig verläuft auch hier die Therapie eher konservativ.

Die konservative Therapie des Außenknöchelbruchs besteht zunächst aus der Korrektur der beiden Bruchenden. Das heißt, der Knöchel wird vorerst gerichtet. Danach wird der Fuß bzw. Außenknöchel mit einem sogenannten Airwalker geschient. Dann erfolgt eine Ruhigstellung und Schonung des betroffenen Außenknöchels für etwa sechs Wochen , damit die Bruchenden in der korrekten Stellung wieder zusammenwachsen können.

Lesen Sie mehr zu dem Thema: Heilungsdauer bei Außenknöchelfraktur

Die konservative Therapie des Außenknöchelbruch ist prinzipiell bei nicht verschobenen Frakturen und Frakturen ohne Syndesmosenverletzung möglich.

Dazu gehören einfache Außenknöchelfraktur oder Innenknöchelfrakturen unterhalb der Syndesmose sowie unverschobene Außenknöchelfrakturen auf Höhe der Syndesmose, sofern diese nicht verletzt ist.

Die Therapie besteht bei konservativem Behandlungsansatz in der Ruhigstellung des Außenknöchelbruches durch beispielsweise einen Gipsverband, nachdem eventuell verschobene Knochenteile wieder an ihre richtige Position gebracht wurden. Bei dieser sogenannten Reposition richtet ein Arzt per Hand tastbare Knochenstücke wieder korrekt aus. Das Ergebnis wird mit einer Röntgenuntersuchung kontrolliert, um ein exaktes Ergebnis zu erhalten. Zur Ruhigstellung des Bruches verwendet man einen gespaltenen Unterschenkelgips.

Unter einer angemessenen Schmerztherapie und sog. Thromboseprophylaxe (Vorbeugung eines Blutgerinnsels) wird zunächst abgewartet bis der betroffene Unterschenkel ausreichend abgeschwollen und angeheilt ist. Dies dauert in der Regel etwa 3 Wochen. Danach ist es dem Patienten wieder erlaubt, das betroffene Bein leicht zu belasten. Zunächst sollte allerdings lediglich eine sogenannte Teilbelastung erfolgen, das heißt ein Stehen mit dem gesamten Körpergewicht auf dem gebrochenen Bein sollte vermieden werden. Mit Hilfe angepasster Unterarmgehstützen und regelmäßiger Physiotherapie kann die Belastung je nach Schmerzen des Patienten innerhalb der zweiten 3 Wochen kontinuierlich gesteigert werden. Nach insgesamt 6 Wochen ist der Außenknöchelbruch unter konservativer Behandlung dann in aller Regel ausreichend abgeheilt, so dass der Gips entfernt werden kann. Bis dahin und auch danach sind dennoch regelmäßige Röntgenkontrollen des Bruches nötig, um die Stellung der Bruchstücke auf einander zu begutachten. Bei nachträglichem Verrutschen oder Verschieben oder plötzlicher Instabilität kann im zweiten Schritt doch noch eine Operation notwendig werden.

Insgesamt ist die konservative Therapie des Außenknöchelbruches ein relativ risikoarmes Verfahren. Mögliche Gefahren und Komplikationen können Druckstellen, die durch den Gips an der Haut und in darunter liegendem Gewebe entstehen, sein. Auch ein Versteifen des Gelenks ist leider hin und wieder zu beobachten, kann aber in den allermeisten Fällen durch passende physiotherapeutische Maßnahmen wieder behoben werden. Bei manchen Patienten kann es durch die lange Zeit des Liegens zu Thrombosen (Gerinnsel, das ein Gefäß verschließt) kommen, weswegen man in der Regel von Beginn an eine medikamentöse Thromboseprophylaxe durchführt. Kurz nach Abnehmen des Gipsverbandes kann es außerdem zu Bewegungseinschränkungen des betroffenen Beines kommen, da sowohl die Knochen als auch die Muskeln durch sehr langes Schonen im Gips weniger belastungsfähig werden. Etwa 10% der Patienten entwickeln zudem im Langzeitverlauf früher eine Arthrose (Abnutzungserscheinungen) des betroffenen Knöchels als Menschen, die niemals einen Außenknöchelbruch erlitten haben. Bei nur sehr wenigen bleibt eine lebenslange Fehlstellung des Fußes.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema: Außenknöchelbruch ohne OP

Unter einem Airwalker versteht man einen Stiefel, der bei verschiedenen Fußverletzungen und auch bei der Therapie des Außenknöchelbruchs eingesetzt wird. Der Airwalker gilt somit als Alternative zum Gips.

Er besteht aus einer Kunststoffschale. Im Stiefel befindet sich ein Vakuumkissen, das sich der Beinform des jeweiligen Patienten gut anpasst. Daher kann der Außenknöchelbruch gut stabilisiert werden. Eine Bewegung des Beines ist gut möglich, da der Airwalker sehr leicht ist. Weiterhin ist er gut luftdurchlässig, wodurch Schwellungen besser zurückgehen können. Da der Airwalker auch jederzeit abzunehmen ist, kann der behandelnde Arzt den Fortschritt der Therapie des Außenknöchelbruchs besser beurteilen als bei einem starren Gips.

Der Nachteil ist, dass der Stiefel richtig sitzen muss und bei falscher Anwendung keine heilende Therapie sondern Schmerzen und eine Verschlechterung des Außenknöchelbruchs auftreten kann. Außerdem sollte, auch wenn der Airwalker die Möglichkeit der einfachen und sofortigen Belastung bietet, der Außenknöchel nicht zu früh überlastet werden.

In manchen Fällen kann der Airwalker aus bestimmten Gründen nicht als Alternative zum Gips genutzt werden. Ob der Airwalker für die Therapie des Außenknöchelbruchs in Frage kommt, entscheidet der behandelnde Arzt.

Bei instabilen oder verschobenen Brüchen der Typen Weber B und C, bei denen der Bandapparat des Knöchels sehr wahrscheinlich oder sicher ebenfalls verletzt wurde, sowie bei sogenannten offenen Frakturen, bei denen eines oder mehrere der Bruchstücke durch die Haut nach außen ragen, ist eine operative Therapie des Außenknöchelbruches zwingend notwendig. Auch Frakturen, die mit Gefäß- oder Nervenverletzungen einhergehen oder von außen per Hand nicht wieder gerade zu richten sind, sind gute Gründe für ein chirurgisches Eingreifen. Selbiges gilt für Außenknöchelverletzungen mit erheblichem Weichteilschaden, das heißt Quetschungen oder Einrisse der Muskulatur und oder des Unterhautfettgewebes im betroffenen Bereich.

Die operative Therapie eines Außenknöchelbruches kann in Vollnarkose durchgeführt werden, aber auch Regionalanästhesieverfahren oder sogenannte Nervenblockaden oder eine Spinalanästhesie sind prinzipiell möglich. Die individuelle Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Verfahren trifft der Patient nach seinem persönlichen Risikoprofil und seiner Vorliebe gemeinsam mit einem Anästhesisten.

Die Operation soll dann der Reposition und Fixierung der Bruchstücke dienen. Auch der Bandapparat sowie umgebende Strukturen werden möglich genau wiederhergestellt. Die anatomisch korrekte Wiederherstellung des Knochens erfolgt mit Hilfe von sogenannten Schrauben- und/oder Plattenosteosynthesen. Darunter versteht man das zusammenführen und befestigen verschiedener Bruchstücke mit Hilfe von Schrauben oder kleinen Platten aus Metall. Die Platten dienen dabei vor allem der dauerhaften Befestigung des Knochens oder der Knochenstücke in einer bestimmten Position. Die Schrauben fixieren die Platte am Knochen oder zwei Knochenstücke miteinander. Ein möglichst genaues Aufeinanderpassen der Bruchstücke und eine feste Kompression sind entscheidend für einen guten und zügigen Heilungsverlauf. Bei komplexeren Außenknöchelbrüchen oder Patienten, die unter Osteoporose leiden, empfehlen sich sogenannte winkelstabile Platten, die durch eine spezielle Verzahnung der Befestigungsschrauben innerhalb der Platte ein Abkippen der Fixierung nach dem operativen Eingriff verhindern. Im Laufe der Operation untersucht und überprüft der Operateur auch den Bandapparat des gesamten Knöchels – vor allem die sogenannte Syndesmose, um eine eventuelle Mitverletzung sicher ausschließen zu können. Gegebenenfalls ist auch hier eine Naht oder anderweitige Fixierung notwendig.

In jedem Fall versorgt das OP-Team natürlich zusätzlich sonstige Verletzungen im Bereich der Fraktur. Beschädigte Nerven werden ebenso genäht wie unter Umständen gerissene Blutgefäße. Bei großen Quetschverletzungen oder großen Hautwunden muss auch dieses Gebiet wieder rekonstruiert werden, um dem Patient auch optisch ein angemessenes Ergebnis zu gewährleisten. Sind alle Strukturen gerichtet und fixiert, überprüft der Operateur ein weiteres Mal die Stabilität des Knöchels. Das geschieht zum einen per manueller Untersuchung, weil der behandelnde Arzt in der Regel große Erfahrung mit entsprechenden Verletzungen hat und Verschiebungen gut einschätzen kann, sowie zum anderen mit Hilfe spezieller Tests unter Röntgenkontrolle. Ist der Knöchel trotz Fixierung des Bruches noch instabil, setzt man im letzten Schritt der Operation eine sogenannte Stellschraube ein. Diese Schraube verbindet die beiden Knochen des Unterschenkels (Schien- und Wadenbein) kurz oberhalb des Knöchels miteinander und hält sie im optimalen Abstand. Durch diese zusätzliche Verschraubung, stabilisiert sich der gebrochene Außenknöchel zusätzlich. Dies muss aber nicht in jedem Fall nötig werden. Unter besonderen Umständen ist oben geschilderte Operation eventuell zeitweilig oder auch dauerhaft nicht möglich. In diesen Ausnahmefällen wird der behandelnde Arzt ein alternatives Verfahren vorschlagen und dieses ausführlich mit dem Patienten besprechen.

Näheres zum Thema Operation bei Außenknöchelbruch hier nachlesen. 

Die operative Behandlung eines Außenknöchelbruches wird bei offenen Frakturen, die die Haut durchstoßen, oder einem schweren Weichteilschaden, der die Haut und das umliegende Gewebe unter Spannung setzt, sofort im Rahmen einer Not-OP durchgeführt. Alle anderen zu operierenden Frakturen sollten möglichst im Zeitraum von 6-8 Stunden nach der eigentlichen Verletzung versorgt werden, sofern die Schwellung das erlaubt. Im Falle einer sehr starken Schwellung des Gewebes muss unter abschwellenden Maßnahmen sowie einer sog. Thromboseprophylaxe und einer bedarfsgerechten Antibiotikatherapie zunächst der Rückgang der Schwellung abgewartet werden. Danach kann sich als geplante Operation oben beschriebene Versorgung anschließen.

Auch diese Operation ist natürlich nicht gänzlich frei von Risiken und möglichen Komplikation. Häufig kommt es zu einem Hämatom, also einem Bluterguss, im Bereich der Operationswunde. Manchmal ist auch ein absterben einiger Haut- und Gewebeteile zu beobachten, eine sogenannte Wundnekrose. Da in etwa 2% der Fälle nach Operation Infektionen am Knöchel oder Bein auftreten, muss im Verlauf eine regelmäßige Kontrolle durch einen Arzt erfolgen. Durch Betrachten und Befühlen des Operationsgebietes werden Schwellungen und eventuelle Entzündungen beurteilt. Zusätzlich werden mehrere Röntgenkontrollen durchgeführt, um den korrekten Sitz der Osteosynthesen zu überprüfen und ein nachträgliches Verrutschen frühzeitig zu erkennen. Nach Anordnung des Operateurs kann bereits relativ früh mit einer dosierten Belastung des operierten Knöchels begonnen werden. Die Belastung wird hierbei langsam mit Hilfe eines Physiotherapeuten aufgebaut. In der Regel ist nach etwa 6 Wochen eine Vollbelastung möglich. Wurde allerdings eine Stellschraube eingesetzt, so muss diese vor Beginn der Belastung entfernt werden. In den meisten Fällen geschieht das nach etwa 6 – 8 Wochen. Erst im Anschluss sind Training, Gangschule und weitere physiotherapeutische Maßnahmen möglich. Auch andere Schrauben und/oder Platten, die zur Fixierung gesetzt wurden, können nach Abschluss der endgültigen Knochenheilung entfernt werden, wenn der Patient dies wünscht. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn ältere Osteosynthesen schmerzen oder den Bewegungsablauf einschränken. Allerdings besteht natürlich auch hier das Risiko einer erneuten Operation sowie das Risiko eines erneuten Bruches durch die Entfernung der Implantate.

Lesen Sie mehr zu dem Thema: Nachbehandlung bei Außenknöchelbruch