Tremor

Der Begriff „Tremor“ leitet sich von dem lateinischen Wort „tremere“ ab, das auf Deutsch Zittern bedeutet.
Der Tremor ist eine Bewegungsstörung, die eine Überbeweglichkeit der betroffenen Körperpartie beschreibt. Ursache sind sich wiederholende Kontraktionen von Muskelgruppen, die eine entgegengesetzte Wirkung haben, wodurch eine schnelle Bewegung zuerst in die eine und dann in die andere Richtung entsteht.
Ein Tremor wird nach verschiedenen Gesichtspunkten eingeteilt: Nach der Amplitude des Ausschlages (grob- oder feinschlägig), nach der Häufigkeit (hoch- oder niederfrequent), nach dem Zeitpunkt des Auftretens (in Ruhe, bei Bewegung, beim Vorhalten der Hände) und nach der Regelmäßigkeit (regelmäßig oder unregelmäßig).

Grundsätzlich ist ein leichter Tremor absolut normal: Dem Aufbau des Nervensystems liegen verschiedene Regelkreisen zugrunde, die Aktivität der Nervenzellen unterliegt regelmäßigen Schwankungen. Diese Schwankungen führen zu einem leichten Zittern z.B. der Hände beim Vorhalten der Arme.
Dieser physiologische Tremor entsteht durch feine, unwillkürliche, rhythmische Muskelbewegungen im Submillimeter- bis Millimeter-Bereich und wird durch Stress, Aufregung oder Koffein verstärkt. Ein Zittern, wenn man unter starker Anspannung steht, ist also (in den meisten Fällen) völlig unbedenklich und stellt nur die Verstärkung des immer vorhandenen Tremors dar.

Ein Tremor wird erst krankhaft, wenn er sehr grob ist, das Zittern also große Ausschläge aufweist oder wenn das Hin- und Herzittern sehr schnell geschieht.
Ursächlich für einen Tremor können verschiedene Krankheiten sein. Beim Morbus Parkinson gehen die Zellen zugrunde, die für das Unterdrücken unwillkürlicher Bewegungen zuständig sind. Folge ist ein Tremor in Ruhe und eventuell auch bei Aktion, der auf einer Seite stärker ausgeprägt ist als auf der anderen.
Bei einer Kleinhirnschädigung ist die Koordination aller Bewegungen gestört. Ein unregelmäßiger Tremor, der bei Annäherung an das Ziel stärker wird (Ziel- oder Intentionstremor) ist die Folge. Größere Mengen Alkohol setzen das Kleinhirn zeitweilig außer Gefecht, ein Intentionstremor, unkoordinierter Gang und unsichere Bewegungen sind die Folge. Chronischer Alkoholmissbrauch zerstört Zellen des Kleinhirns und führt so zu einer dauerhaften Kleinhirnschädigung.

Ursache eines stärkeren Tremors als allgemein üblich kann der essentielle Tremor sein, der fast immer die Hände und Arme symmetrisch betrifft und sowohl in Ruhe als auch in Aktion auftreten kann. Er wird in 60% der Fälle vererbt und tritt ansonsten aufgrund ungeklärter Ursachen spontan auf. Betroffen ist ca. 1% der Bevölkerung. Eine seltene Form des Tremors ist der orthostatische Tremor, der vor allem Frauen über 60 Jahre betrifft. Nach längerem Stehen kommt es dabei zu einem Zittern der Beinmuskulatur, ein unsicherer Stand und Stürze sind die Folge.
Der psychogene Tremor betrifft Hände oder den Kopf und ist das körperliche Symptom einer psychischen Überlastung. Interessant ist, dass der psychogene Tremor bei Ablenkung komplett verschwindet.

Weitere Ursachen für einen Tremor sind eine chronische Vergiftung mit Quecksilber, ein Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit), eine Überfunktion der Schilddrüse oder das Fibromyalgie-Syndrom.
Auch verschiedene Medikamente können einen Tremor auslösen: Theophyllin (bei COPD), Cyclosporin A (Immunsuppressivum), Kortison (Immunsuppressivum), Amiodaron (bei Herzrhythmusstörungen), Kalziumantagonisten (z.B. bei Bluthochdruck), Valproat (bei Epilepsie) und Neuroleptika zählen dazu.

Der Tremor ist neben Bewegungsarmut, einer Halteinstabilität und einer erhöhten Steifigkeit der Muskeln eines der vier Hauptsymptome des Morbus Parkinson.
Beim Morbus Parkinson kommt es zu einem Untergang von Zellen in der Substantia nigra (schwarze Substanz) im Mittelhirn. Diese Gehirnregion kontrolliert gemeinsam mit anderen Gehirnregionen die Ausführung der Willkürmotorik und das Unterdrücken von ungewollten Bewegungen. Der Zelluntergang in der Substantia nigra bringt die Mechanismen der Bewegungskontrolle durcheinander, weshalb es zum Beispiel zum ungewollten Zittern, dem Tremor, kommen kann.
Der Parkinson-Tremor ist ein Ruhe- und Haltetremor, der bei Nervosität stärker wird. Er betrifft in den meisten Fällen die Hände, typischerweise ist dabei eine Seite stärker betroffen als die andere. Die Frequenz des Parkinson-Tremors beträgt etwa 4-7 pro Sekunde, die Amplitude ist von mittlerem Ausschlag.
Das sogenannte Pillendreher-Phänomen ist eine spezifische Form des Ruhetremors der Hände: Der Parkinson-Patient reibt dabei immer wieder Daumen und Zeigefinger aneinander, wie beim Pillendrehen oder Münzenzählen. In selteneren Fällen sind beim Parkinson-Tremor auch der Kopf, die Beine, oder das Kinn betroffen. Ist beim Parkinson das Kinn betroffen, wird das von Medizinern als „Rabbit“-Phänomen (Hasen-Phänomen) bezeichnet.

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Es gibt einige Medikamente, die v.a. bei langjähriger oder auch falscher Einnahme (z.B. bei einer zu hohen Dosierung) einen Tremor verursachen können.
Dazu gehören beispielsweise sogenannte Cholinesterasehemmer, die dafür sorgen, dass der Neurotransmitter Acetylcholin (also ein Stoff, der die Weiterleitung von Informationen über Nerven vermittelt) länger wirken kann. Diese Gruppe von Medikamenten kommt z.B. bei der Behandlung von Alzheimer zum Einsatz.
Weitere mögliche Medikamente, die einen Tremor verursachen können, sind Neuroleptika und Antidepressiva, die der Behandlung von Psychosen, Depressionen und Angststörungen dienen. Auch Adrenalin, Amphetamine oder Koffein können durch ihre aktivierende Wirkung einen Tremor verursachen.
Umgekehrt kann auch der Entzug von tremorabschwächenden Medikamenten eine mögliche Ursache sein. Hierzu gehören vor allem Beta-Blocker, die zur Behandlung bei einem sogenannten essentiellen Tremor eingesetzt werden, aber auch Primidon oder Gabapentin.

Eine Erkrankung der Schilddrüse kann ebenfalls zu einem Tremor führen.
Liegt eine Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) vor, werden von der Schilddrüse zu viele Hormone (v.a. das sogenannte T3 und T4) hergestellt. Dies führt zu einer gesteigerten Aktivität vieler Organe im Körper, wie zum Beispiel dem Herz und auch den Muskeln. Dadurch können die Betroffenen zappelig und unruhig werden. Häufig kommt es zu Zuckungen der Hände und Finger.

Viele Tremorformen haben bisher noch ungeklärte Ursachen. Allerdings gibt es Studien, die zeigen, dass vor allem die Form des essentiellen Tremors mit Vererbung zusammenhängt.
Es konnte nachgewiesen werden, dass bei ca. 60% der an einem Tremor erkrankten Personen diese Erkrankung auch in der Familie liegt und somit wahrscheinlich vererbt wurde. Ob die Vererbung dabei die alleinige Ursache ist, ist noch unklar.

Da ein Tremor sowohl eine eigene Krankheit sein kann (wie beim familiär gehäuft auftretenden essentiellen Tremor) aber auch Symptom einer anderen Erkrankung sein kann, sind auch die begleitenden Symptome verschieden.
Tritt ein Tremor im Rahmen eines Morbus Parkinson auf, sind Bewegungsarmut, Steifheit und Halteinstabilität häufige begleitende Symptome.
Beim essentiellen Tremor liegen in den meisten Fällen keine begleitenden Symptome vor, in schweren Fällen leiden die Patienten aber zusätzlich unter Gangunsicherheit, Dysmetrie (falsches „Abmessen“ von Bewegungen) und Intentionstremor (Tremor verstärkt sich, je näher der Patient dem Gegenstand kommt, den er greifen möchte).
Bei einer Kleinhirnschädigung treten als begleitende Symptome ein Nystagmus (Augenzittern), eine gestörte Bewegungskoordination mit unsicheren Bewegungsabläufen (Ataxie) und eine Sprechstörung auf. Begleitende Symptome beim orthostatischen Tremor sind Standunsicherheit und Stürze, beim psychogenen Tremor kommt häufig eine hohe Grundanspannung und psychische Überlastung hinzu.
Ein Tremor bei Morbus Wilson wird von einer Leberschädigung und verschiedenen anderen neurologischen Symptomen begleitet. Ein Tremor im Rahmen einer Schilddrüsenüberfunktion wird durch die klassischen Symptome ergänzt: Schwitzen, ungewollter Gewichtsverlust trotz Appetit, Herzrasen, Schlafstörungen und Unruhe sind nur Beispiele.

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Die Behandlung eines Tremors erfolgt angepasst an die ihm zugrunde liegende Ursache.

Ein Parkinson-Tremor wird durch die Behandlung des Morbus Parkinson mit L-Dopa oder mit Dopaminagonisten verbessert. Ein mit Parkinson-Medikamenten nicht mehr zu kontrollierender Tremor kann durch die Tiefenhirnstimulation, ein neurochirurgisches Verfahren, behandelt werden. Dabei werden Elektroden direkt in das Gehirn eingeführt, um im Nucleus intermedius ventralis, einem Kerngebiet des Thalamus, die Aktivität des Tremors durch kontrollierte Stromstöße zu unterdrücken.
Ein Tremor infolge einer Schilddrüsenüberfunktion kann durch die richtige Behandlung der Schilddrüse verschwinden. Andere Formen des Tremors, die durch Ermüdung, Angsterkrankungen, Alkoholentzug oder Stoffwechselerkrankungen entstehen, können durch Betablocker wie Propanolol behandelt werden.
Medikamentös (z.B. durch Theophyllin, Cyclosporin, Kortison, Amiodaron, Nifedipin, Valproinsäure und Neuroleptika) bedingte Formen des Tremors können durch das Absetzen des auslösenden Medikamentes verschwinden. Sollte das Absetzen des Medikamentes aufgrund anderer Erkrankungen nicht möglich sein, kann auch diese Art der Tremors durch einen Betablocker Besserung erfahren.
Der sehr häufige essentielle Tremor, dessen Ursache unbekannt ist, der aber familiär gehäuft auftritt, wird vorranging mit einem Betablocker oder Primidon, einem krampflösenden Medikament, behandelt. Bei nur unzureichender Besserung werden Benzodiazepine oder Clozapin eingesetzt.
Ein durch Unterzuckerung ausgelöster Tremor verschwindet, sobald die Unterzuckerung durch zuckerhaltiges Essen oder Getränke oder Glukoseinfusionen behoben ist. 

Desweiteren kommen Antikonvulsiva (aus der Gruppe der Medikamente gegen Epilepsie), wie Primidon, zum Einsatz. Sollten diese Medikamente nicht ausreichend wirken können andere Medikamente, wie Gabapentin und Topiramat, gegeben werden. Bei einer medikamentösen Therapieresistenz (wenn also der Behandlung des essentiellen Tremors mit Medikamenten nicht wirksam ist) kann eine sogenannte tiefe Hirnstimulation in Frage kommen, bei der über einen neurochirurgischen Eingriff bestimmte Teile des Gehirns direkt stimuliert werden.

Der orthostatische Tremor wird rein symptomatisch behandelt, was bedeutet, dass die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten die Erkrankung nicht heilen, sondern lediglich die Symptome lindern können. Hier stehen Medikamente, wie beispielsweise Gabapentin, im Vordergrund.

Bei manchen Tremorarten können Beta-Blocker als Behandlung in Frage kommen.
Der genaue Mechanismus, wie Beta-Blocker die Tremorsymptome verbessern, ist bisher noch nicht vollständig verstanden. Sicher ist, dass Beta-Blocker indirekt die Anspannung der Muskeln reduzieren und die Durchblutung der Muskulatur fördern. Der essentielle Tremor beispielsweise kann durch Beta-Blocker bei vielen Patienten gut therapiert werden, entweder als Monotherapie (also als alleiniges Medikament) oder als Kombinationstherapie mit Primidon.

Vitamin B12 erfüllt im Körper gemeinsam mit anderen Stoffen die Aufgabe die Funktionsweise der Nerven aufrecht zu erhalten.
Dabei ist wichtig zu erwähnen, dass Vitamin B12 zu den essentiellen Vitaminen gehört, was bedeutet, dass es hauptsächlich über die Nahrung aufgenommen werden muss. Bei ausreichender Zufuhr können die Symptome des Zitterns und der schnellen Muskelbewegungen beim Tremor verbessert werden, da die Nerven in ihrer Funktion unterstützt werden. Allerdings sollte darauf geachtet werden, dass nicht zu viel Vitamin B12 vorhanden ist. Eine ausgewogene Ernährung ist daher sehr sinnvoll.

Bei den Tremorarten wird allgemein zwischen einem Ruhetremor, also einem Tremor, der ohne körperliche oder geistige Anstrengung auftritt, und einem Aktionstremor unterschieden. Den Aktionstremor wiederum kann man einteilen in einen Haltetremor und einen Zieltremor. Der Haltetremor ist ein Tremor, der bei dem Halten von Gegenständen gegen die Schwerkraft auftritt. Der Zieltremor ist ein Tremor, bei dem die schnellen Muskelbewegungen auftreten, wenn die betroffene Person versucht sich mit der Hand einem Ziel zu nähern.

Zu den häufigsten Tremorformen gehört der essentieller Tremor, bei dem zumeist ein Haltetremor und in 50% der Fälle auch ein Zieltremor vorliegt. Die Symptome nehmen unter Stress zu, unter Alkoholkonsum kurzzeitig ab und werden beispielsweise mit Propanolol behandelt.
Beim orthostatischen Tremor treten die Muskelzuckungen vor allem nach langem Stehen auf, wodurch die betroffene Person sich unsicher in ihrem Stand fühlt. Weitere Formen sind z.B. der Tremor, der beim Parkinson auftritt oder ein psychogener Tremor, der durch psychische Probleme entstehen kann.

Der essentielle Tremor ist eine der häufigsten Tremorformen.
Dabei kommt es zu einem sogenannten symmetrischen Haltetremor, was bedeutet, dass die schnelle Bewegungen der Muskulatur vor allem in Situationen auftritt, in denen beispielsweise mit den Armen ein Gewicht gehalten wird. Bei ca. der Hälfte der Betroffenen liegt außerdem ein Zieltremor vor. Dabei handelt es sich um einen sogenannten Intentionstremor, das heißt, dass die schnellen Muskelbewegungen auftreten, wenn die betroffene Person versucht sich mit der Hand einem Ziel zu nähern. Dies wird vom Arzt durch den Finger-Nase-Versuch getestet, bei dem der Betroffene den Finger zur Nase führen soll und dabei, je näher er seiner Nase kommt, immer stärkere Zuckungen in der Hand bekommt.

Charakteristisch für den essentiellen Tremor ist eine Verschlechterung der Symptome durch Stress und eine kurzzeitige Verbesserung der Symptome nach dem Konsum von Alkohol. Der essentielle Tremor lässt sich meist durch eine klinische Untersuchung mit verschiedenen neurologischen Tests, wie beispielsweise dem Finger-Nase-Versuch, diagnostizieren. Bei der Therapie stehen Medikamente im Vordergrund, vor allem aus der Gruppe der Beta-Blocker, wie z.B. Propanolol.

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Die Hand ist häufig von einem Tremor betroffen, ganz egal, welche Ursache dem Tremor zugrunde liegt. Ein Tremor der Hand kann fein- oder grobschlägig sein (kleine bzw. große Bewegungen), schnell oder langsam.
Der Tremor der Hand stellt ein großes Problem für die betroffenen Patienten dar, weil einfache alltägliche Dinge schwierig werden: Wasser in ein Glas einschenken oder eine Unterschrift leisten können je nach Ausmaß des Tremors zur unlösbaren Aufgabe werden. Der Tremor der Hand kann sich als Ruhetremor, Haltetremor (beim Halten der Arme gegen die Schwerkraft), Aktionstremor (während willkürlicher Bewegungen) oder Zieltremor (Zunahme bei Annäherung an ein Ziel) äußern. Auch ein aktionsspezifischer Tremor, der z.B. nur beim Schreiben auftritt, ist an der Hand denkbar.

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Ein Kopftremor ist seltener als der Tremor der Hand und schränkt im Alltag auch weniger ein als dieser. Er äußert sich in einem unwillkürlichen Schütteln des Kopfes in horizontaler oder vertikaler Richtung.
Vom Tremor des Kopfes muss differentialdiagnostisch das sogenannte Musset-Zeichen abgegrenzt werden. Das Musset-Zeichen beschreibt ein Kopfnicken des Patienten synchron zum Puls bei einer schweren Insuffizienz der Aortenklappe, die mit sehr großen Blutdruckamplituden einhergeht. Dieses Kopfnicken wird von den Patienten selbst meist nicht bemerkt, vielmehr bemerken diese Patienten ein Dröhnen des Kopfes durch die hohe Blutdruckamplitude.

Die Wirkung des Alkohols muss danach beurteilt werden, ob ein einmaliger hoher Alkoholkonsum oder ein chronischer Alkoholmissbrauch vorliegt.
Beim einmaligen hohen Alkoholkonsum wird die Funktion des Kleinhirns zeitweilig gestört. Folge sind neben dem Zittern ein breiter und unsicherer Gang und Schwierigkeiten, Bewegungen genau auszuführen. Der Tremor beim Betrunkenen ist das Resultat der gestörten Bewegungskoordination durch das Kleinhirn.
Durch langjährigen Alkoholmissbrauch werden Zellen des Kleinhirns dauerhaft zerstört, wahrscheinlich in Kombination mit der häufig vorliegenden Mangelernährung und Unterversorgung mit Vitaminen. Da sich der Körper aber auf den dauerhaften Konsum von Alkohol einstellt, leiden chronisch Alkoholabhängige über lange Zeit unter milderen Symptomen als ein einmalig Betrunkener. Erst später zeigen sich die schweren Folgen der Kleinhirnschädigung. Ein Tremor kann bei Alkoholabhängigen im Rahmen des Alkoholentzuges auftreten.

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Die Dauer eines Tremors ist abhängig von der Art des Tremors.
Ein essentieller Tremor zeichnet sich beispielsweise dadurch aus, dass es in einer Sekunde zu ca. 5-10 Bewegungen kommt, die hauptsächlich in den Händen auftreten. Bei einigen Tremorarten treten die Symptome auch nur bei bestimmten Bewegungen auf. Beim orthostatischen Tremor beispielsweise treten die Zuckungen vor allem bei längerem Stehen auf. Dementsprechend hängt die Dauer vom Tremor von der Zeit des Stehens ab. Abhängig von der Wirksamkeit der Therapie kann die Dauer eines Tremors teilweise deutlich verkürzt werden.

Die Prognose vom Tremor beinhaltet meistens, dass der Tremor die betroffene Person das ganze Leben über begleiten wird.
Dabei kann der Tremor unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Die Prognose ist in allen Fällen abhängig von der Art des Tremors. Einige Tremorformen sind von Beginn an stark ausgeprägt und können in ihrer Ausprägung nur durch verschiedene Therapieformen beeinflusst werden. Der essentielle Tremor wiederum ist langsam progredient, was bedeutet, dass die Zuckungen anfangs nur gelegentlich für ein paar Minuten auftreten und im Verlauf der Krankheit immer häufiger auftreten.

Hier erfahren Sie ob der essentielle Tremor heilbar ist