Schenkelhalsfraktur

Als Schenkelhalsfraktur bezeichnet man einen Knochenbruch im Bereich des Oberschenkelhalses. Der Oberschenkelhals bildet anatomisch das Verbindungsstück zwischen dem Oberschenkelknochenkopf und dem Oberschenkelknochenschaft.

Lesen Sie mehr zum Thema: Fraktur des Schenkelhalses

Je nach Lokalisation unterscheidet man verschiedene Formen der Schenkelhalsfraktur. Liegt der Bruch innerhalb der Gelenkkapsel, so spricht man von einer medialen Schenkelhalsfraktur. Bei einem Bruch außerhalb der Kapsel wird die Fraktur als eine laterale Schenkelhalsfraktur klassifiziert. Diese Unterteilung spielt eine wichtige Rolle bei der Versorgung der Schenkelhalsfraktur. Die Schenkelhalsfraktur gehört zu den häufigsten Operationsindikationen in der Unfallchirurgie und betrifft in erster Linie ältere Frauen.
Der häufigste Unfallmechanismus ist der Sturz auf die Hüfte. Gerade alte Menschen haben Probleme mit dem sicheren Gang. Dies liegt zum einen an altersentsprechenden Einschränkungen in der Gangsicherheit, zum anderen können eine Vielzahl von oft vorkommenden Erkrankungen im Alter, wie etwa der Bluthochdruck oder Osteoporose, den Gang unsicher machen. Zudem ist der Knochen an sich bei älteren Menschen nicht mehr so bruchfest im Vergleich zu jungen Menschen. Die bereits angesprochene Osteoporose bei älteren Frauen ist dafür eine wichtige Ursache. Aber auch maligne Erkrankungen (Krebserkrankungen) können die Knochendichte verringern und so das Frakturrisiko erhöhen. Mithilfe einer Knochendichtemessung lässt sich die Schwere der Osteoporose und damit das Frakturrisiko abschätzen.

Die Schenkelhalsfraktur ist eine relativ häufige Fraktur, die vor allem bei älteren Frauen vorkommt. Das Risiko bei Männern einmal im Leben eine Schenkelhalsfraktur zu erleiden beträgt circa 10%, bei Frauen ungefähr 20%.

Die mit Abstand häufigste Ursache für die Schenkelhalsfraktur ist der Sturz auf die Hüfte. Da vor allem die ältere Bevölkerung von Stürzen betroffen ist, kommt die Schenkelhalsfraktur oft bei alten Menschen vor. Dazu kommt, dass gerade bei älteren Frauen mit Osteoporose die Knochendichte reduziert ist. Dadurch ist der Knochen nicht mehr so stabil und es kommt leichter zu Knochenbrüchen. Andere Begleiterkrankungen wie Schwindel, Bluthochdruck oder Herzprobleme können die Gangsicherheit stark beeinträchtigen und so zu Stürzen führen. Aus diesem Grund kommen Schenkelhalsfrakturen häufig in Altenheimen und Krankenhäusern vor, also dort wo viele alte und häufig kranke Menschen sind. Gerade wenn ältere Menschen nach langer Bettlägerigkeit versuchen alleine aufzustehen um zum Beispiel zur Toilette zugehen, kommt es durch die Selbstüberschätzung beim Gehen zu Stürzen und Brüchen.

Außerdem sind ältere Menschen zusätzlich häufiger von malignen Krebserkrankungen betroffen. Knochentumore können ebenso wie die Osteoporose den Knochen brüchig machen. Primäre Knochentumore, also Tumore die direkt aus Knochengewebe entstehen, kommen jedoch weitaus seltener vor als Knochenmetastasen ("Tumorableger" einer Krebsart eines anderen Organs im Körper), wie sie etwa häufig bei Brust- , Prostata, und Lungenkrebs zu beobachten sind. So kann ein spontaner Knochenbruch ohne große Krafteinwirkung ein Hinweis für eine Krebserkrankung sein.

Eine Schenkelhalsfraktur, wie sie häufig im Rahmen einen Sturzes auftritt, kann sich durch eine Vielzahl an Symptomen äußern. Im Vordergrund steht sicherlich ein starker Schmerz im Oberschenkel der betroffenen Seite. Dieser tritt vor allem unter Belastung auf, viele Patienten klagen auch schon in Ruhe über Schmerzen. Dabei müssen die Schmerzen nicht streng auf die Hüftregion lokalisiert sein. Je nach Ausmaß der Verletzung können die Schmerzen auch in den Rücken oder das Bein ausstrahlen. Von außen sichtbar sind bei dem Patienten Hämatome (blaue Flecken), die durch den Sturz auf die Hüfte entstehen. Je nach Schwere des Sturzes, kann ein solches Hämatom große Ausmaße einnehmen und sogar chirurgisch therapiert werden müssen.
Häufig kommt es außerdem durch die Schenkelhalsfraktur zu einer Verkürzung und einer Fehlstellung des betroffenen Beines. Dabei ist das Bein in der Hüfte nach außen rotiert und oft nur unter starken Schmerzen in die Ausgangsstellung zurückzuführen. In den wenigsten Fällen können die Patienten das Bein nach einer Schenkelhalsfraktur noch belasten, sodass sie nicht von alleine wieder aufstehen können. In diesem Fall sind sie auf Hilfe von Außenstehenden angewiesen oder benachrichtigen direkt den Notarzt.

Der erste Schritt bei der Diagnose einer Schenkelhalsfraktur ist die Anamnese durch den Arzt, also ein Gespräch über die Ursache der Bruchs und die bestehende Symptomatik. Dabei interessiert den Arzt vor allem wie genau es zu dem Schenkelhalsfraktur gekommen ist, also ob etwa ein Sturz stattgefunden hat oder ob der Patient an bestimmten Vorerkrankungen wie Osteoporose leidet. In den meisten Fällen kann der Arzt schon direkt nach der Anamnese die Verdachtsdiagnose Schenkelhalsfraktur stellen.
Zur sicheren Diagnose folgt im nächsten Schritt nun eine Bildgebung. Dabei ist das Röntgen der Hüfte die Methode der Wahl. Bei komplizierten Verläufen wie bei Polytraumata kann auch schon initial eine Computertomographie durchgeführt werden. Im Röntgen sieht der Arzt dann entweder direkt einen Frakturspalt am Schenkelhals oder eine anatomisch nicht korrekte Stellung des Gelenks. Dazu kann es kommen, wenn sich bei einem Bruch die Einzelnen Knochenfragmente gegeneinander verschieben. Steht nun die Diagnose Schenkelhalsfraktur, so muss fast immer eine Operation zur Behandlung folgen. Bei nicht eindeutigen Bruchlinien im Röntgen oder bei sehr schweren Brüchen kann ergänzend zur Röntgenaufnahme noch zusätzlich ein Computertomogramm gemacht werden. Mithilfe dieser zusätzlichen Bildgebung kann die Operation besser geplant werden. Außerdem lassen sich noch Begleitverletzungen, wie weitere Brüche des Oberschenkelknochens feststellen.

Schenkelhalsfraktur können nach drei verschiedenen Schemata eingeteilt werden. Es gibt das Schema nach Garden, das nach Pauwels und die AO-Klassifikation. In Deutschland kommt vor allem die AO-Klassifikation zum tragen.

Bei der Einteilung nach Garden werden vier Schweregrade unterteilt, wobei hier die Abweichung der einzelnen Frakturteile (Dislokation) im Vordergrund steht.
Bei Garden Grad I und II liegt nur eine leichte Dislokation des Femurkopfes zum Femurhals vor. In diesen beiden Fällen ist die Prognose bei frühzeitiger Behandlung sehr gut, sodass nicht immer operiert werden muss und es selten zu Komplikationen im Krankheitsverlauf kommt.
Grad III und IV sind schwerer disloziert und müssen sofort in die richtige Achsenstellung gebracht werden. Außerdem ist eine Operation fast immer indiziert. Bei Garden Grad III und IV kommt es im Verlauf häufiger zu schweren Komplikationen wie einer Hüftkopfnekrose oder der Entwicklung einer Pseudoarthrose.

Die Einteilung nach Pauwels hat in der Medizin eher einen akademischen Stellenwert. Pauwels unterscheidet drei verschiedene Schweregrade. Hierbei wird gedanklich über dem Röntgenbild eine horizontale Linie gezogen und im Anschluss der Winkel zwischen der Horizontalen und der Frakturlinie gemessen. Pauwels I bezeichnet eine Abspreizung des Schenkelhalses bis 30 Grad. Zwischen 30 und 50 Grad spricht man von einer Pauwels II Schenkelhalsfraktur. Ab 50 Grad ist das Stadium III nach Pauwels erreicht. Je höher der Schweregrad nach Pauwels, desto schlechter ist die Prognose für den Patienten.

Die Schenkelhalsfraktur stellt fast immer eine Indikation zu einer operativen Versorgung dar. Dabei gibt es verschiedene Ansätze um den Bruch zu therapieren. Welche Art von Operation erfolgt, wird anhand verschiedener Faktoren entschieden. Dazu zählen vor allem das Alter des Patienten, aber auch die Lokalisation und der Typ des Bruchs spielen eine wichtige Rolle.
Bei der OP der Schenkelhalsfraktur gibt es im wesentlichen zwei verschiedene Vorgehensweisen: hüftkopferhaltend oder mit einer Endoprothese. 

Zum einen wird versucht, den Hüftkopf zu erhalten und nicht durch eine Prothese ersetzen zu müssen. Dieser Ansatz kommt vor allem bei jungen Patienten zum tragen, da hier das Gelenk oft nur wenig vorgeschädigt ist. Die Versorgung des Bruches geschieht mit verschiedenen Schrauben und Platten, die sich je nach Bruch in ihrer Form und Funktion unterscheiden.

Eine besondere Schraubenart stellt die sogenannte dynamische Hüftschraube (DHS) dar. Die DHS wird in erster Linie bei lateralen (seitlichen) und pertrochantären (zwischen den beiden Knochenerhebungen liegenden) Schenkelhalsfrakturen eingesetzt. Mithilfe der dynamischen Hüftschraube werden die einzelnen Knochenfragmente zunehmend aneinander gedrückt, damit sie möglichst physiologisch zusammenwachsen können.

Das große Risiko bei der hüftkopferhaltenden Strategie ist die sogenannte Hüftkopfnekrose. Diese entsteht dadurch, dass durch den Bruch die Blutversorgung des Knochens im Bereich des Hüftkopfes behindert werden kann. Als Folge darauf stirbt der Knochen unwiederbringlich ab und muss operativ entfernt werden um schwere Komplikationen zu vermeiden. Deswegen ist es wichtig die Schenkelhalsfraktur bei jungen Patienten möglichst frühzeitig zu therapieren, um die Hüftkopfnekrose zu verhindern. In diesem Fall ist die Operation als Notfalleingriff zu sehen. 

Anders ist dies bei älteren Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur. Die OP kann leichter geplant werden, da der Bruch nicht unmittelbar behandelt werden muss. Hier werden in den meisten Fällen auf Hüftprothesen zur Versorgung zurückgegriffen. Dabei kann entweder nur der Hüftkopf ersetzt werden oder auch zusätzlich die Hüftpfanne. Das Vorgehen wird individuell vom Patienten entschieden.

Vorteil: Ein großer Vorteil beim Verwenden von Prothesen ist, dass die Patienten direkt nach der Operation wieder ihr Bein belasten können und auch sollen. Gerade bei älteren Patienten ist die Bettlägerigkeit ein großes Problem in der Medizin und kann durch diese Behandlungsstrategie vorgebeugt werden.
Risiko: Ein großes Risiko beim Einbringen von Fremdkörpern in den Patienten stellt die Infektion dar. Wenn diese auftritt und nicht konservativ mit Antibiotika zu beherrschen ist, kann es zu einer weiteren Operation kommen in der die Prothese wieder entnommen werden muss.

Bei der Vorbeugung der Schenkelhalsfraktur steht ein gesunder und bewusster Lebensstil mit ausgewogener Ernährung und Sport im Vordergrund. Durch die Bewegung werden die Muskeln und Knochen gestärkt und es kommt weniger zu Stürzen und Brüchen. Ebenso ist eine gesunde Ernährung wichtig für die Stabilität des Knochens. Bei älteren Patienten steht das Vorbeugen von Stürzen im Vordergrund. Der sichere Umgang mit Gehhilfen ist für die Prophylaxe essentiell. Außerdem sollten Herz-Kreislauf-Erkrankungen gut behandelt sein um Stürze durch Schwindel oder Ohnmachtsanfälle zu verhindern. Gerade bei Frauen ist die Osteoporose ein großer Risikofaktor und sollte zur Prophylaxe der Schenkelhalsfraktur früh erkannt und ausreichend behandelt werden.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Knochendichtemessung und Therapie Osteoporose

Die Prognose der Patienten mit Schenkelhalsfraktur lässt sich nur schwer verallgemeinern. Es spielen viele verschiedene Faktoren zur Beurteilung mit ein. Dazu zählen vor allem das Alter des Patienten, aber auch Begleiterkrankungen und Lebensstil. Kommt es bei einem Patienten zu einer Hüftkopfnekrose oder einer Infektion, so ist die Prognose für die Funktion des Gelenkes eher schlecht. Verläuft der Eingriff und die Nachsorge komplikationslos, kann der Patient sein Gelenk langfristig  minimalen Beeinträchtigungen belasten.