Pseudarthrose

• Falschgelenk
• Nearthrose
• Nonunion
• Kahnbeinpseudarthrose

Unter einer Pseudarthrose versteht man die nach einem Bruch (Fraktur) oder degenerativen Knochenveränderung ausbleibende Heilung und das fehlende Zusammenwachsen der defekten Knochenteile unter Ausbildung eines Falschgelenks.

Der Begriff Pseudarthrose bedeutet so viel wie „falsches Gelenk“ und bezeichnet einen nicht vollständig verheilten Knochenbruch (Fraktur). Durch die ausbleibende Heilung wachsen die beiden Bruchenden nicht zusammen und der betroffene Knochen zeigt eine Diskontinuität (Unterbrechung) auf.
Normalerweise dauert es etwa vier bis sechs Wochen, bis ein gebrochener Knochen wieder vollständig verheilt ist, wobei dieser Zeitraum natürlich stark von der Lokalisation und Schwere des Bruchs abhängig ist. Frakturen, die nach vier bis sechs Monaten immer noch nicht verheilt sind, werden als Pseudarthrose bezeichnet.

Die Ursachen einer Pseudarthrose sind oft vielfältig.
Ein Zusammenspiel vieler Faktoren führt letztendlich zu einer verzögerten Heilung oder einem kompletten Ausbleiben der Knochenbruchheilung.

Die häufigste Ursache ist die mangelnde Durchblutung der Knochen, die nach einer Fraktur oder einem Trauma das schnelle Zusammenwachsen der Knochenenden verzögert oder verhindert.

Ein zweiter häufiger Auslöser nach einer Fraktur und einer entsprechenden Operation, in der metallisches Material eingebracht und verschraubt wird, um die Knochenenden zu stabilisieren, sind Instabilitäten.
Wenn das Metall (Osteosynthesematerial) entweder falsch angebracht wird oder, wenn es sich nach kurzer Zeit wieder lockert, wird eine schnelle Heilung und ein Zusammenwachsen des Knochens verhindert -eine Pseudarthrose entsteht.
Wenn die vorhandenen Knochenenden zu weit auseinanderstehen und der Knochenbruchspalt nicht überbrückt werden kann, führt dies ebenfalls zu einer Pseudarthrose.

Ein weiterer wichtiger Punkt zur Entstehung einer Pseudarthrose ist ein falsches Verhalten nach einer Operation, das meistens in einer zu frühen und zu starken Belastung des betroffenen Gelenks besteht.

Ungesunde Lebensweise, wie übermäßiger Alkoholkonsum, Rauchen oder schlecht eingestellter Diabetes können ebenfalls zur Ausbildung einer Pseudarthrose beitragen.

Es werden verschiedene Formen einer Pseudarthrose unterschieden:
bei der sogenannten atrophen Pseudarthrose fehlt vollständig eine knöcherne Reaktion und damit auch eine Heilungsaussicht.
Bei einer avaskulären Pseudarthrose kommt es prinzipiell schon zur Bildung von neuem Knochen, allerdings fehlt die zur Heilung beitragende ausreichende Versorgung mit Blut (Blutmangel in den Knochen).
Bei der dritten Form, der hyperreaktiven Knochenbildung, kommt es zu einer überschießenden Neuknochenbildung, die zwar schnell voranschreitet aber in der Stabilität stark eingeschränkt ist. Der Knochen wächst zwar schnell zusammen, ist aber nicht richtig belastbar, und es besteht immer auch die Gefahr eines erneuten Knochenbruchs.

Knochen, die sich nach einer Fraktur / Knochenbruch infizieren, können ebenfalls eine Pseudarthrose ausbilden. Der Grund, des auch als septische Pseudarthrose bezeichneten Vorgangs sind die eingedrungenen Krankheitserreger, die erwünschten Heilungsvorgang verhindern.

Pseudarthrosen werden in hypertrophe (vitale) oder atrophe (avitale) Pseudarthrosen eingeteilt. Diese Einteilung bezieht sich auf die Art des Narbengewebes, das im Rahmen der Wundheilung vom Knochen gebildet wird. Die meisten Fälle von Pseudarthrosen sind hypertroph. Das bedeutet, dass der Knochen gut durchblutet ist und die Heilung eigentlich gut verlaufen müsste. Aufgrund unzureichender Ruhigstellung des Bruchs kann die Fraktur aber nicht vollständig heilen. Es kommt zu einer überschießenden Bildung von Narbengewebe, das sich unkontrolliert um die Bruchstelle herum bildet. Je nach ihrem radiologischem Erscheinungsbild lassen sich hypertrophe Pseudarthrosen weiter in „Elefantenfuß“-  und „Pferdefuß“-Pseudarthrosen untergliedern.

Bei einer atrophen Pseudarthrose wird der Knochen nicht mehr ausreichend durchblutet. In der Folge kann sich kein neues Knochengewebe an der Bruchstelle bilden und die Fraktur heilt nicht ab. Infektionen des Knochens, verstärkter Knochenabbau (Osteolyse) oder abgestorbenes (nekrotisches) Knochenmaterial, das sich noch im Frakturspalt befindet, können eine atrophe Pseudoarthrose verursachen.

Die Ausbildung einer Pseudarthrose ist schleichend.
Somit treten die Symptome ebenfalls verzögert auf.
Des Weiteren müssen nicht alle beschriebenen Symptome auftreten.
Das gemeinsame Auftreten stellt das Vollbild einer schweren Pseudarthrose dar. Dazu zählt eine Rötung und Schwellung über dem betroffenen Gelenk oder dem gebrochenen Knochenbereich, Schmerzen, die sowohl in Ruhe als auch in Bewegung auftreten können.
Bei Bewegung treten die Beschwerden meistens früher auf.
Bei fortgeschrittener Pseudarthrose kann es aber auch zu Schmerzen in Ruhe kommen.
Ist der Verlauf einer Pseudarthrose septisch, d.h. sind Krankheitserreger beteiligt, können auch systemische Symptome, wie z.B. hohes Fieber und Reduktion des Allgemeinzustandes auftreten.

Da bei Pseudarthrosen die Stabilität des Knochens zum Teil stark reduziert ist, kann es auch vorkommen, dass es zu Achsenabweichungen des Knochens kommt, die auch teilweise sichtbar sind.
Eine Instabilität des Knochens macht sich auch an Kraftminderung sowie an manueller Verschiebbarkeit des betroffenen Knochensegments bemerkbar.

Eine Pseudarthrose verursacht üblicherweise starke Schmerzen. Die Schmerzen beginnen mit der Erkrankung und bessern sich im Verlauf ohne entsprechende Therapie nicht oder nur wenig. Man bezeichnet diese Form der Schmerzen als chronisch.
Zusätzlich kommt es an der betroffenen Extremität zu einer Bewegungseinschränkung, wodurch die Patienten in eine Schonhaltung verfallen. Diese Schonhaltung führt häufig zu starken Muskelverspannungen, die weitere Schmerzen bereiten. Patienten die nach einer behandelten Fraktur immer noch unter Schmerzen leiden, sollten einen Arzt aufsuchen, um das Vorliegen einer Pseudarthrose ausschließen zu können.

Neben der körperlichen Untersuchung bietet die bildgebende Diagnostik den größten Sicherheitswert zur Diagnose einer Pseudarthrose.

In den meisten Fällen wird ein einfaches Röntgenbild der betroffenen Stelle angefertigt. Darin wären bei einer Pseudarthrose ein noch vorhandener Frakturspalt sowie ggfs. Achsenabweichungen des Knochens zu sehen.
Außerdem können so Zysten sichtbar gemacht werden: die fehlende Heilung lässt den Knochen mit einer überschießenden, ungerichteten Knochenbildung reagieren, die in Form von sogenannten Geröllzysten am Rand im Röntgenbild zu sehen sind.

Kann in einem Röntgenbild eine Pseudarthrose nicht bestätigt werden, kann man noch eine Magnetresonanztomographie anfertigen, die eine noch detailliertere Darstellung des Knochens und der umgebenen Weichteile zeigt.

Da eine Pseudarthrose zum Teil mit starken Schmerzen einhergeht, ist es wichtig, den Patienten schmerzfrei zu machen.
Dies kann zum Einen medikamentös geschehen (Schmerzmittel), zum anderen auch durch physikalische Kälte- oder Wärmetherapie.
Wichtig ist, dass das Gelenk oder der gebrochene Knochenabschnitt geschont und nicht belastet wird.
Eine Ruhigstellung erfolgt in den meisten Fällen durch das Anlegen eines Gipses. Dieser sollte sechs Wochen dauerhaft getragen werden.
Nach ca. 4 Wochen sollte eine Röntgenkontrollaufnahme durchgeführt werden, um zu dokumentieren , ob sich der Frakturspalt reduziert hat und ob die Knochenbildung nun gerichteter erfolgt.
Ist dies nicht der Fall, muss eine erneute Operation durchgeführt werden.
Bei einer hyperreaktiven Pseudarthrose wird dann mittels neu eingebrachtem Marknagel oder einer Plattenosteosynthese versucht, die Stabilität zu erhöhen.
Der Bereich, der den überschießenden Knochen produziert darf nicht entfernt werden, da sonst die gesamte Knochenproduktion reduziert werden kann. Bei der avaskulären Pseudarthrose muss unterversorgtes Knochengewebe entfernt werden und durch Einbringen von Spongiosa etc. die Knochendurchblutung wieder hergestellt und verbessert werden.
Ist die Knochenbildung stark reduziert (atrophe Pseudarthrose), müssen große Teile der Kortikalis des Knochens entfernt und mittels Spongiosa aufgefüllt werden, um die Knochenbildung anzuregen.

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In manchen Fällen muss eine Pseudarthrose nicht operiert werden, sondern kann durch eine extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) behandelt werden. Bei einer Pseudarthrose ist die Knochenbildung an der Frakturstelle gestört und mithilfe von Stoßwellen kann man die Regeneration des Knochens fördern. Dabei wird ein Gerät, das Druckwellen erzeugt, über der Haut an der betroffenen Stelle angebracht. Die Druckwellen dringen in den Körper ein und wirken auf den Knochen. Dieses Behandlungsprinzip ist vor allem aus der Urologie bekannt: dort wird es zur Zertrümmerung von Nieren- und Harnleitersteinen verwendet.

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Ob eine Pseudarthrose operiert werden muss, richtet sich nach dem Befund. In den meisten Fällen erfolgt die Behandlung der Heilungsstörung aber operativ. Vor allem atrophe Pseudarthrosen, bei denen Anteile des Knochens nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden, müssen operiert werden, damit der Knochen wieder durchgängig gemacht wird und nicht abstirbt. Hier ist es wichtig, dass die Operation möglichst zeitnah zur Diagnosestellung der Pseudarthrose erfolgt. Auch Infektpseudoarthrosen müssen mit einer Operation versorgt werden.

Jede Fraktur am Oberschenkelknochen (Femur) wird üblicherweise operiert und mittels Osteosynthese (also mithilfe von Platten, Schrauben oder Nägeln) korrigiert. Eine Minderdurchblutung oder Infektpseudarthrose stellen mögliche Komplikationen dieses chirurgischen Eingriffs dar. In der Folge bildet sich eine atrophe Pseudarthrose und der defekte Femur kann nicht komplett heilen. Die Behandlung dieser Komplikation besteht in einer erneuten Operation (Revisionsoperation), bei der das alte Implantat entfernt und die Bruchstelle gründlich gereinigt wird. Überschüssiges Narbengewebe oder nekrotisches Material werden herausgeschnitten und die Frakturstelle mittels eines Marknagels versorgt.

Bei schweren und komplizierten Frakturen am Schienbein (Tibia) kann es durch eine gestörte Durchblutung des Knochengewebes zu Pseudarthrosen kommen. Aber auch hypertrophe Pseudarthrosen treten bei mechanischer Fehlbelastung des betroffenen Beins auf. Sehr selten ist eine Pseudarthrose im Schienbein angeboren, die sogenannte kongentiale Tibia Pseudoarthrose. Bei dieser Erkrankung ist der Knochenstoffwechsel gestört und die betroffenen Personen leiden bereits in den ersten Lebensjahren unter Pseudarthrosen im Schienbein und Wadenbein. Die Knochen im Unterschenkel verkrümmen sich immer weiter und es kommt zu schweren Fehlbildungen.

Frakturen am Oberarmknochen (Humerus) können entweder konventionell (also durch Ruhestellung) oder operativ behandelt werden. Durch Probleme in der Therapie, wie fehlende körperliche Schonung, fehlerhaftes Vorgehen bei der Osteosynthese oder der Lockerung von Schrauben bzw. Platten, kann es zur Ausbildung von Pseudarthrosen kommen. Die Patienten berichten über anhaltende Schmerzen, die auch Wochen nach der Erstversorgung der Fraktur noch nicht besser geworden sind. Die Therapie einer Humeruspseudarthrose erfolgt in der Regel operativ: der Knochenbruch wird stabil zusammengebracht und mittels Osteosynthese fixiert. Komplizierte schulternahe Brüche müssen eventuell mit einer Schulterprothese versorgt werden.

Nach einem Rippenbruch (Fraktur) kann es bei unzureichender Ausheilung zu einer sogenannten Pseudoarthrose kommen. Die nicht verwachsenen Knochenfragmente sind beweglich und bilden so ein „falsches Gelenk“.

Die häufigste Ursache für das Ausbleiben des Zusammenwachsens der Knochenfragmente ist eine unzureichende Durchblutung. Auch ein falsches Verhalten nach dem Knochenbruch oder einer Operation, wie das zu schnelle Belasten und eine zu kurze Schonzeit des Patienten kann Grund für die Entstehung einer Pseudoarthrose sein. Risikofaktoren sind daneben:

• eine ungesunde Lebensweise
• übermäßiger Alkoholkonsum
• Rauchen
• Diabetes mellitus.

Die Symptome einer Pseudoarthrose erscheinen, ebenso wie die Erkrankung selbst, oft erst schleichend. Hierzu gehören Rötungen, Schwellungen und Schmerzen, die vor allem beim Husten oder Niesen, dann auch in Ruhe auftreten. Desweitern kann die Knochenstabilität stark herabgesetzt sein, diese Achsenabweichung kann auch von außen sichtbar werden.

Konservative Behandlungsmethoden einer Pseudoarthrose wie die Ruhigstellung durch einen Gips sind bei einer Pseudoarthrose der Rippen schlecht zu bewerkstelligen. Verspürt der Betroffene Schmerzen und eine Einschränkung der Beweglichkeit, kann die Pseudoarthrose operativ behandelt werden. Ein relativ neues, nicht-invasives Verfahren ist eine niederfrequente Ultraschallbehandlung, die über einen Zeitraum von mehreren Monaten täglich angewendet wird und das Knochenwachstum auch bei älteren Pseudoarthrosen anregen soll. Der Erfolg der Behandlung wird vom behandelnden Arzt regelmäßig mit Röntgenaufnahmen festgehalten.

Die Gründe für die Entwicklung einer Pseudarthrose am Fuß, sind ähnlich denen anderer Knochen. Eine ungenügende oder zu spät erfolgte Versorgung der Fraktur ist ebenso wie ein zu frühes Belasten des verletzten Fußes eine häufige Ursache für die Entwicklung eines Falschgelenkes.
Vor allem bei der sogenannten Jones-Fraktur ist die Wahrscheinlichkeit, eine Pseudarthrose zu entwickeln besonders hoch; insbesondere, wenn die Therapie konservativ, beispielsweise mithilfe eines Gipses, erfolgt. Bei der Jones-Fraktur handelt es sich um eine basisnahe Fraktur des 5. Mittelfußknochens, also eine Fraktur am zur Ferse gerichteten Ende des Mittelfußknochens der Fußaußenkante.

Bemerkbar macht sich eine Pseudoarthrose durch Schmerzen beim Laufen und eine abnormale Beweglichkeit des betroffenen Knochens.

Damit die Bruchstelle vollständig heilen kann, muss sie im Folgenden durch eine Schraube oder eine Zuggurtung komprimiert werden. Eventuell kann das Einbringen von Knochenmaterial aus dem Beckenkamm nötig sein, um eine akzeptable Ausheilung des Bruchs zu erreichen. In jedem Fall muss im Laufe der Behandlung eine Verletzung des Tarsometatarsalgelenks (das Gelenk zwischen Fußwurzel und Mittelfußknochen) durch Röntgen ausgeschlossen werden.

Pseudoarthrosen der Wirbelsäule im Allgemeinen entstehen meist im Rahmen von Operationen oder als Folge von Brüchen der Wirbelkörper. Als Folge hiervon entstehen Falschgelenke, welche im Gegensatz zu echten Gelenken nicht mit Knorpel überzogen sind.
Starke Schmerzen, vor allem bei Bewegung, sowie eine erhöhte Beweglichkeit und Instabilität sind die Konsequenz. Eine Operation ist in der Regel die einzige Behandlungsmöglichkeit, welche das regelrechte Verwachsen der beiden Bruchstücke ermöglicht.

Von einer Pseudarthrose wird immer dann gesprochen, wenn nach Frakturen oder Operationen am Knochen der Heilungsprozess aus unterschiedlichen Gründen nicht in dem Maße stattfindet, wie er eigentlich soll.
Kommt es zu einer überschießenden aber ungerichteten Neuknochenbildung, spricht man von einer reaktiven Pseudarthrose.
Ist das Problem eine mangelnde Durchblutung, spricht man von einer avaskulären Pseudarthrose, und wenn kaum Knochenbildung erfolgt, benennt man das Krankheitsbild als atrophe Pseudarthrose. Unterversorgungen mit Blut und lockeres oder falsch angebrachtes Metall (Osteosynthesematerialien) zählen zu den häufigsten Ursachen einer Pseudarthrose.

Die Patienten klagen meistens über Schmerzen in Ruhe und in Bewegung sowie weisen über dem betroffenen Areal eine Schwellung und Rötung auf. Des Weiteren kommt es zur Funktionseinschränkung.

Als Diagnostik wird in den meisten Fällen eine Röntgenaufnahme des betroffenen Bereiches angefertigt. Es zeigt den noch vorhandenen Frakturspalt sowie überschießende Knochenbildung, meistens am Rand. Des Weiteren können auch Zysten zu sehen sein.

Nach Diagnose einer Pseudarthrose sollte das entsprechende Gelenk auf jeden Fall durch einen Gips für sechs Wochen ruhiggestellt sowie durch physikalische Therapien gekühlt oder gewärmt werden.
Medikamentöse Analgetika (Schmerzmittel) helfen dabei, den Schmerz zu minimieren.
Nach 4 Wochen wird eine erneute Röntgenaufnahme durchgeführt, um die Knochenbildung zu kontrollieren. Reicht diese nicht aus, ist meistens eine erneute Operation notwendig, in der neues Osteosynthesematerial und knochenbildende Spongiosa eingebracht, sowie nicht durchblutetes Knochengewebe abgetragen wird.