Umstellungsosteotomie

Unter einer Umstellungsosteotomie versteht man bei Vorhandensein von Fehlstellungen verschiedener Gelenke, das Lösen einer oder mehrerer Knochenverbindungen voneinander, die Korrektur der abweichenden Achsen und das erneute Zusammenführen der Knochenverbindungen.

Die Indikation zur Durchführung stellt der Orthopäde. Durch Befragung stellt er zunächst fest, wie lange eine angegebene Fehlstellung bereits existiert und welche nichtoperativen Maßnahmen bereits ergriffen wurden (Tragen von Einlagen etc.) Danach folgt die körperliche Untersuchung mit dem Vermessen der Achsen, die Winkelbestimmung sowie das Vermessen der Bein-(Zehen)Längen.

Um sich einen objektiven Eindruck des Knochenzustandes zu verschaffen, werden immer Röntgenbilder des entsprechenden Gelenks und der Knochen, meistens in zwei Ebenen, angefertigt. Mit Hilfe dieser Röntgenbilder, in die ebenfalls Winkel und Achsen eingezeichnet werden, kann der Orthopäde die Operation bereits im Vorfeld planen. Nach jeder Indikationsstellung wird der Patient auch ausführlich aufgeklärt und darüber unterrichtet, welche Nebenwirkungen und Risiken eine Umstellungsosteotomie mit sich führt. In der Regel werden Umstellungsosteotomien in einem Eingriff durchgeführt. Bei komplexen Fehlstellungen kann es aber notwendig sein, dass nach erster Korrektur der Fehlstellung ein sogenannter Fixateur externe angebracht werden muss. Dabei handelt es sich um Metallstäbe, die außerhalb des Körpers angebracht werden und durch Querverstrebungen mit dem Knochen oder Gelenk durch kleine Löcher verbunden sind. Nach einigen Wochen wird dann ein zweiter Eingriff durchgeführt, bei dem das Gestell und die Querverstrebungen wieder entfernt werden.

Kurz nach der Operation sollte auf jeden Fall das betroffenen Gelenk geschont und vorerst ruhiggestellt werden, bis die neu zusammengeführten Knochenenden sich wieder in gefestigtem Zustand befinden. Diese Zeit der Schonung kann je nach Gelenk und durchgeführter Operation 6- 12 Wochen dauern. Es ist notwendig, in regelmäßigen Abständen Röntgenaufnahmen des operierten Gelenks durchzuführen, um den Werdegang der Heilung zu überwachen und gegebenenfalls erneut operativ eingreifen zu können.

Je nach betroffenem Gelenk und durchgeführter Operation variieren die Erfolgsaussichten stark. Die bei Knie- oder Hüft-TEPs begleitend durchgeführte Korrektur der Achsen sowie der Längen ist meistens komplikationslos und muss nicht weiter korrigiert werden. Zu beachten ist jedoch, dass einseitige TEP-Operationen oftmals zu einer Fehlbelastung des anderen Beins führen, was ebenfalls wieder zu Fehlstellungen führen kann. In der Regel wird aus diesem Grund Jahre nach Implantation einer Hüft- oder Knie TEP auch die gegenüberliegende Seite operiert. Die Erfolgsaussichten bei einer Hallux valgus Osteotomie ist weniger erfolgreich. Oft dauert es Monate, bis die Patienten nach einer Operation wieder richtig laufen können. Bei weiterhin vorhandener Fehlbelastung kommt es auch vor, dass sich der Hallux valgus erneut bildet. Des Weiteren werden nach einer Osteotomie des großen Zehs auch Knochen entnommen, was zu einer Zehverkürzung führt und gegebenenfalls eine Instabilität im Gehen und Stehen mit sich führt. Schlußendlich wird der postoperative Werdegang als besonders schmerzhaft durch die Patienten beschrieben.

Die Korrekturoperation in der Hüfte wird relativ selten alleine durchgeführt. Nur bei sehr starken Fehlstellungen des Oberschenkels wird diese Operation vorgenommen. Sehr viel häufiger werden Umstellungsosteotomien aber begleitend zu einer Implantation einer Hüft- Totalendoprothese durchgeführt. Bei Brüchen eines Oberschenkelhals nach Sturz oder bei Gelenkzerstörung bei Hüftgelenksarthrose kann die Indikation einer Hüft-TEP Implantation gestellt werden. Während dieser OP werden in fast allen Fällen nach Einbringen des Prothesenmaterials Achsenkorrekturen sowie Korrekturen der Beinlängen vorgenommen. Dies hat zwei wesentliche Gründe: zum Einen können Beinlängenunterschiede, die bei dem Patienten möglicherweise bereits über Jahre zu Fehlhaltungen geführt haben relativ einfach behoben werden (die Hüft-TEP wird lediglich etwas korrigiert bzw. so neu ausgerichtet, dass die Beinachse wieder korrekt verläuft), zum Anderen muss nach dem Einbringen einer Hüftendoprothese generell die Beinachse und die Beinlänge neu ausgerichtet werden. Durch dieses Osteosynthese Verfahren können die Achsen bis mehrere cm nach links oder rechts verschoben werden sowie die Beinlängen entsprechend korrigiert werden.

Auch beim Knie ist es so, dass nur bei schweren Fehlstellungen eine operative Umstellungsosteotomie durchgeführt werden muss. Meistens jedoch nach Implantation einer Knie-Totalendoprothese, bei der auch die Beinachsen sowie die Beinlänge korrigiert werden können (müssen). Nicht zu vergessen ist, dass bei starken Fehlstellungen auch zwangsläufig eine Arthrose im entsprechenden Gelenk vorhanden ist, sodass in schweren Verläufen fast immer das Einbringen einer Endoprothese notwendig ist.

Weitere Indikationen:

Neben den über Jahre entstandenen Fehlstellungen der Gelenke stellen angeborene Fehlstellungen von Gelenken ebenfalls eine Indikation zu einer Umstellungsosteotomie dar. Eine etwas seltenere Indikation ist die Umstellungsosteotomie nach Unfällen. Leichte Achsenkorrekturen nach schweren Knochenbrüchen z.B kommen aber häufig vor.

Umstellungsosteotomien im Bereich des Unterschenkels werden immer dann als operatives Therapieverfahren in Betracht gezogen, wenn eine Korrektur von Beinfehlstellungen (O- Beine/ X-Beine durch ungerade verheilte Knochenbrüche oder angeborene Fehlstellungen) vorgenommen werden soll.

Über längeren Zeitraum bestehende Achsenfehlstellungen können zu Fehlbelastungen im Kniegelenk führen, die im Verlauf zu einem Verschleiß des Kniegelenkknorpels und dadurch zu einer schmerzhaften Kniegelenksarthrose führen können.
Um einen künstlichen Kniegelenksersatz im fortgeschrittenen Arthrosestadium zu vermeiden oder heraus zu zögern, kann eine Umstellungsosteotomie zur Korrektur der X-Beine oder O-Beine als Option in Betracht gezogen werden.

Während der in Vollnarkose stattfindenden Operation wird der Schienbeinknochen nahe des Kniegelenks quer bis zum gegenseitigen Knochenrand durchgesägt und in einem weiteren Schritt soweit aufgeklappt, bis die gewünschte bzw. errechnete Achsenstellung erreicht ist. Diese Stellung wird dann mittels Schrauben und Platten fixiert und gegebenenfalls wird der Sägespalt mit körpereigenem Knochenmaterial (meist aus dem Beckenkamm) aufgefüllt.
Nach der Operation darf das operierte Bein ca. 6 Wochen nur teilbelastet werden, die Metallplatte wird nach ca. einem Jahr entfernt.

Die Korrektur der Achsen der Fußzehen wird häufig durchgeführt. Grund sind meistens sogenannte Hammerzehen (Hallux valgus), bei denen es zu einer c-förmigen Verformung des großen Zehs kommt. Gründe sind oftmals in der Kindheit zu klein getragene Schuhe. Die Patienten klagen bei fortgeschrittenem Hallux valgus meistens über eine Instabilität im gesamten Fuß beim Laufen, des Weiteren über Schmerzen bei Bewegung. Diese kommen dadurch zustande, dass eine Fehlstellung in einem Gelenk auch immer mit arthrotischen Abnutzungserscheinung verbunden sind.
Kosmetische Gründe tragen ebenfalls häufig dazu bei, dass sich für eine Umstellungsosteotomie des Fußzehs entschieden wird. Bei der Operation, die in Vollnarkose durchgeführt wird, werden die beiden Knochen des Zehs an der Stelle des verbindenden Gelenks voneinander getrennt. Im Laufe der Zeit und dem Fortschreiten der Fehlstellung haben sich die Enden der Knochen der Fehlstellung angepasst und die Endkanten der Knochen sind jeweils schief „gefeilt“ worden. Diese schiefen Stellen werden mit einer Säge begradigt, sodass die beiden Knochen wieder gerade zu einander stehen. Danach wird der Zeh im Gesamten wieder in eine gerade Stellung gebracht. Drähte werden eingebracht, die den noch instabilen neuen Stand des Zehs gewährleisten sollen. Danach werden die Wunden verschlossen. Die Drähte werden nach einigen Wochen wieder entfernt, wenn sich die neuen Knochenenden wieder mit dem Gelenk verbunden haben.

Unter der Umstellungsosteotomie des Kiefers versteht man die operative Veränderung der Lagebeziehung von Unter- und Oberkiefer, wobei entweder nur ein Kieferteil (entweder Unter- oder Oberkiefer) umgestellt wird oder aber an beiden Kieferpartien Lageänderungen vorgenommen werden.
Die Umstellungsosteotomie kann immer dann als operativ-therapeutisches Verfahren in Betracht gezogen werden, wenn bei den Betroffenen eine ausgeprägte Kieferfehlstellung vorliegt (Dysgnatie; Kiefer und Zähne weichen von der Normlage ab: z.B. offener Biss, Überbiss etc.), die nicht durch konventionelle kieferorthopädische Maßnahmen korrigiert werden kann.
Dem operativen Eingriff geht in der Regel eine kieferorthopädische Vorbereitungsphase von 6-18 Monaten voraus sowie die Entfernung evtl. vorhandener Weisheitszähne. Die Umstellungsosteotomie selbst wird in Vollnarkose durchgeführt und geht mit einem mehrtägigen, anschließenden Stationsaufenthalt einher.
Um die Lage von Unter- und/oder Oberkiefer zu verändern, müssen diese während der Operation zunächst vom Gesichtsschädel gelöst werden, um anschließend wieder an der gewünschten Position mit Schrauben und Platten befestigt zu werden.
Anschließend an die Operation wird in der Regel eine weitere kieferorthopädische Behandlungsphase durchgeführt, die der Feineinstellung der Zahnpositionen dient. Um letztlich eine dauerhaft gesicherte Zahn- und Kieferposition zu erreichen, werden als letzter Schritt sogenannte Retainer (Drähte) auf der Rückseite der oberen und unteren Schneidezähne aufgeklebt.
Die Schrauben und Platten werden nach abgeschlossener Knochenheilung in einem erneuten operativen Eingriff entfernt.

Umstellungsosteotomien sind Korrekturoperationen von Gelenken des Skeletts, die notwendig werden können, wenn orthopädisch- technische Maßnahmen, wie Einlagen, keine Besserung bringen oder wenn die Fehlstellungen so stark sind, dass sie zu Schmerzen und zur starken Beeinträchtigung des Patienten führen. Am häufigsten werden Umstellungsosteotomien des großen Fußzehs (Hallux Valgus) durchgeführt sowie im Rahmen einer Hüft- oder Knie TEP-Implantation.

In der Regel laufen Umstellungsosteotomien so ab, dass die fehlgestellten Knochen voneinander an einem Gelenk gelöst werden. Schiefe durch die Fehlstellung entstandene Kanten werden mittels Säge begradigt und die neuen Gelenkkanten werden wieder aneinandergelegt. Danach muss das Gelenk für 6-12 Wochen ruhiggestellt werden. Der Belastungsaufbau sollte langsam durchgeführt werden. Die Indikation einer Osteotomie wird mittels Achsen- und Winkelvermessung am Patienten gestellt.

Des Weiteren werden vor einer Operation entsprechende Röntgenbilder angefertigt, in die nochmals die zu korrigierenden Achsen eingezeichnet werden. In den meisten Fällen werden Umstellungsosteotomien in einmaligen Eingriffen durchgeführt. Starke Fehlstellungen benötigen aber oft zwei Eingriffe. Im ersten Eingriff wird dann ein sogenannter Fixateur extern an der Außenseite des Beines befestigt, der zu einer erhöhten Stabilität der neu angelegten Achse führen soll. Diese Metallstäbe werden dann einige Wochen belassen und dann in einer zweiten Operation wieder entfernt. Nach einer Umstellungsosteotomie sollte mittels Kontrollröntgenbild der Verlauf und die Notwendigkeit einer Korrekturoperation überprüft werden. Die Erfolgsaussichten einer Umstellungsosteotomie variieren stark. So wird eine Hallux valgus Osteotomie als strapaziöser bezeichnet, während Osteotomien nach TEP Implantation weniger Probleme bereiten.