Operation bei Brustkrebs

In der operativen Therapie des Brustkrebses unterscheidet man im Wesentlichen zwei verschiedene Methoden. Die ältere Methode ist die sogenannte modifizierte radikale Mastektomie. Bei dieser Operation wird die komplette Brust (Drüsengewebe und Haut) und ggf. auch der darunterliegende Brustmuskel entfernt.

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Die zweite und neuere Methode ist die Brusterhaltende Therapie (BET). Sie wird bei 70% aller Patienten mit Brustkrebs angewandt. Hierbei wird nur das Gewebe mit dem Tumor und ein kleines Stück Haut entfernt. Der Rest des Drüsengewebes und der Haut werden belassen. Zu beiden Methoden gehört auch immer eine Entfernung von Lymphknoten aus der Achselhöhle derselben Seite. Wie viele Lymphknoten entfernt werden, hängt davon ab, ob sich dort Tumorzellen befinden oder nicht.

Die Operation ist ein wichtiger Bestandteil des Therapiekonzeptes bei Brustkrebs. Das bedeutet, dass alle Patienten, bei denen keine Metastasen (Ausartungen) nachgewiesen sind, immer eine Operation bekommen. Selbst bei Krebsvorstufen, die noch nicht invasiv wachsen, sollte eine frühzeitige Operation durchgeführt werden, um weitere Ausartungen zu verhindern. Die Operationsmethode hat dabei auf das Überleben keinen Einfluss, was bedeutet, dass die beiden oben beschriebenen Methoden gleichwertig sind.

In Deutschland wird bei der Mehrheit der Patienten die Brusterhaltende Therapie durchgeführt, da sie weniger invasiv ist, als die komplette Brustentfernung. Allerdings gibt es einige Indikationen für die komplette Entfernung der Brust. Diese sind unter anderem ein ungünstiges Verhältnis von Tumor zu Brust bei großen Tumoren, mehrere Tumoren in derselben Brust oder der Befall von Haut/ Muskulatur. Weitere Indikationen hierfür wären eine bereits durchgeführte Bestrahlung der Brust, andere Kontraindikation gegen eine Bestrahlung und natürlich der Wunsch des Patienten.

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Vor der Operation findet eine umfassende Aufklärung über die Operationsmethoden und Risiken von Seiten des Frauenarztes statt. Zudem muss, wie bei anderen Operationen auch ein Gespräch mit dem Narkosearzt geführt werden, um hier die Risiken der Narkose zu besprechen und eventuelle Risikofaktoren zu klären.                                                                Kann man den Tumor in der Brust nicht tasten, wird dieser bei der BET (Brusterhaltende Therapie)  mit einem Draht markiert, um ihn während der Operation schneller und besser zu finden. Außerdem wird eine radioaktive Substanz in die Region um den Tumor herum gespritzt. Diese radioaktive Substanz wird über die Lymphabflusswege zu den lokalen Lymphknoten transportiert und reichert sich insbesondere im entarteten Gewebe an. Mit einer speziellen Kamera können dann die tumornahen Lymphknoten dargestellt und während der Operation entnommen werden.

Die Operation erfolgt unter Vollnarkose und in Rückenlage. Nur die betroffene Brust samt Achsel und der Kopf liegen frei, der Rest ist bedeckt.

Bei der Brusterhaltenden Operation wird ein bogenförmiger Schnitt über dem tastbaren oder Draht-markierten Tumor innerhalb der Brust gemacht. Danach wird der Tumor mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum umliegenden gesunden Gewebe entnommen. Auch die Haut, die oberhalb des Tumors liegt wird entfernt. Je nach Nähe des Tumors zur Brustwarze wird diese auch entfernt. Die Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle erfolgt mit einem zweiten Schnitt, sollte der Tumor zu weit von der Achselhöhle entfernt liegen. Am Ende der Operation wird die Haut spannungsfrei zusammengenäht. Eine aufwendige Rekonstruktion der Brust ist bei dieser Methode meist nicht nötig, da die Menge an entnommenen Gewebe relativ klein ist.

Bei der modifiziert radikalen Mastektomie wird ein spindelförmiger Schnitt von Brustbein zur Achselhöhle gesetzt, sodass dieser ober- und unterhalb der Brust entlang läuft. Ein solcher Schnitt erleichtert eine spätere Rekonstruktion der Brust. Es werden dann das gesamte Drüsen und Fettgewebe der Brust, sowie die Haut und die Brustwarze entfernt. Weiterhin entnimmt man die Hülle des großen Brustmuskels, welche sich unter der Brust befindet. Der Muskel selber bleibt dabei unbeschadet und muss nur entfernt werden, wenn auch er vom Tumor befallen ist. Als nächstes wird das Fettgewebe in der Achselhöhle bis hin zur Achselvene entfernt. Das Operationsfeld umfasst somit die Brust und die Achselhöhle. Wenn keine Bestrahlung nach der Operation geplant ist, kann ein Platzhalter dort eingesetzt werden, wo einmal die Brust war, welches der erste Schritt für eine zukünftige Rekonstruktion der Brust ist. Auch bei dieser Methode werden am Ende die Wundrändern spannungsfrei vernäht und ein Schlauch wird in das Operationsgebiet eingesetzt, damit etwaige Wundflüssigkeit über diesen Schlauch ablaufen kann. Bei beiden Verfahren kann am Ende ein Druckverband über die Wunde gelegt werden, um stärkere Blutungen zu vermeiden.

Unmittelbar nach der Operation wird der Patient in den Aufwachraum verlegt, wo die Nachwirkungen von der Narkose und der Operation gut beobachtet werden können. Normalerweise erfolgt die Rückverlegung auf Station nur ein paar Stunden später.
In der ersten Zeit nach der Operation ist es zudem wichtig die Wundsekretion zu beobachten, um auszuschließen, dass es größere Blutungen im Operationsgebiet gibt. Generell gilt für beide Operationsmethoden, dass eine Schonung von 2-4 Wochen empfohlen wird. Außerdem sollte der Patient nicht ins Schwimmbad oder in die Sauna gehen, keinen Sport treiben, der besonders die betroffene Seite belastet und mit beiden Armen nichts schweres heben, um eine optimale Wundheilung zu gewährleisten.

Wurde eine Brusterhaltende Operation durchgeführt folgt immer nach einem gewissen zeitlichen Abstand eine Bestrahlung der restlichen Brust und eventuell auch der Achsel auf der Seite. Dies soll verhindern, dass sich lokal ein zweiter Tumor bildet.
Die komplette Entfernung der Brust hingegen wird nur in speziellen Fällen bestrahlt. Durch die Asymmetrie des Oberkörpers kann es hier allerdings zu Veränderungen in der Körperhaltung mit Verspannung der Muskeln kommen, weshalb eine Physiotherapie notwendig werden kann. Um Lymphödemen vorzubeugen, die durch die Entfernung der Lymphknoten entstehen können, wird der Arm nach der Operation hochgelagert und falls nötig eine Lymphdrainage durch den Physiotherapeuten durchgeführt. Es wird geraten keine zu enge Kleidung am Arm zu tragen, Hitzeeinwirkungen zu vermeiden und nichts schweres mit dem Arm zu heben.
Ist die operative Therapie abgeschlossen werden mit dem Patienten die weiteren Therapiemöglichkeiten zum Beispiel die einer Chemotherapie besprochen und durchgeführt.

Wie lange man nach der Operation im Krankenhaus bleiben muss kann man nicht pauschal sagen. Faktoren, die die Dauer beeinflussen sind Allgemeinbefinden, etwaige Komplikationen, die im Verlauf auftreten können, Verlauf der Wundheilung und auch die Operationsmethode. Entscheidet man sich für eine BET ist der Krankenhausaufenthalt im Durchschnitt kürzer als bei der Entfernung der gesamten Brust.                                                                                                                                                                                                Das bedeutet, dass die Länge des Krankenhausaufenthaltes sehr individuell ist und von nur wenigen Tagen bis hin zu ein paar Wochen reichen kann.

Eine Operation unter Vollnarkose hat immer allgemeine Risiken, auf die hier nicht eingegangen wird. Im Folgenden werden nur die spezifischen Risiken der BET (Brusterhaltenden Therapie) und der Entfernung der gesamten Brust erläutert.

Ein bedeutendes Risiko bei beiden Operationsverfahren ist die nicht-vollständige Entfernung des Tumors. In diesem Falle muss eine zweite Operation oder eine weitere Behandlung mit Bestrahlung oder Chemotherapie folgen.                                                                                                                                                                                                          Ein weiteres Risiko ist die Verletzung von benachbarten Strukturen, wie zum Beispiel von Gefäßen oder Nerven. Bei Verletzung eines Blutgefäßes kann es während der Operation oder  auch im Verlauf danach zur Bildung von Blutergüssen kommen, die gegebenenfalls behandelt werden müssen. Auch können dadurch oder durch die Verletzung von Nerven, Schmerzen nach der Operation entstehen. Diese können sich aber im Verlauf bessern oder können gezielt behandelt werden.                                                                                            Wie auch bei anderen Operationen besteht das Risiko einer Thrombose, da man während der Operation lange liegt und auch im weiteren Krankenhausaufenthalt nicht mobil ist, wie man es normalerweise wäre.
Zuletzt ist noch das Risiko der Infektion der OP-Wunde zu nennen. Diese kann einen sehr milden Verlauf haben, kann aber auch zu einer weiteren Operation führen, in der man die Wunde reinigt und neu verschließt.

Generell kann man sagen, dass die genannten Risiken bei der BET weniger häufig eintreten. Ausgenommen davon ist die Entfernung der Lymphknoten, die bei beiden Varianten gleich abläuft. Hier ist das wichtigste Risiko die Entwicklung eines Lymphödems durch die entfernten Lymphknoten.

Nach der Operation muss man nicht immer Schmerzen im Operationsbereich haben. Werden doch Schmerzen angegeben, handelt es sich meistens dabei um einen sogenannten Wundschmerz, der durch die Irritation des Gewebes hervorgerufen wird und meist nach ein paar Tagen mit der Heilung wieder abklingt.
Allerdings leiden ca. 30% der Patienten auch drei Jahren nach der Diagnosestellung an Schmerzen im Brustbereich, welches sich mit der Enstehung von chronischen Schmerzen durch die Verletzungen von Nerven erklären lässt. Dieser chronische Schmerz wird von wenigen Patienten als stark empfunden.

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Die Wunden, die durch die Operation entstehen heilen meist relativ schnell ab, sodass man ungefähr am zehnten Tag nach der Operation bereits die Fäden ziehen lassen kann.     Durch die kleineren Schnitte bei der BET (Brusterhaltende Therapie) kann die Heilung auch schneller ablaufen. Eine längere Heilung ist bei Patienten mit Wundheilungsstörungen möglich, zum Beispiel aufgrund von Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Arteriosklerose und Adipositas oder auch durch die Einnahme bestimmter Medikamente, wie Immunsuppressiva (unterdrücken das menschliche Immunsystem).

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Neoadjuvant bedeutet, dass vor der Operation in speziellen Fällen eine Chemotherapie durchgeführt wird. Dies ist der Fall bei palliativen Situationen, inoperablen Tumoren oder wenn vor der Operation schon feststeht, dass eine Chemotherapie erfolgen muss.                                                                                                                                                          Bei inoperablen Situationen erhofft man sich durch die Chemotherapie, dass der Tumor kleiner und dadurch operabel wird. Ein vorbehandelter Tumor verkleinert sich im Besten Falle. Dies kann sogar soweit gehen, dass er in der Bildgebung nicht mehr zu sehen ist. Operieren würde man ihn trotzdem, um sicher zu gehen, dass der Tumor komplett entfernt wird. Außerdem kann sich auch die Beschaffenheit des Tumors durch die Operation verändern, sodass er möglicherweise nicht mehr klar abzugrenzen ist, wie zuvor.

Heutzutage werden nicht mehr alle Lymphknoten der Achselhöhle entfernt, sondern nur die sogenannten Wächterlymphknoten. Das sind die Lymphknoten, die bei einer Streuung des Tumors zuerst befallen werden. Anstatt von 10-15 Lymphknoten wie es früher üblich war, müssen mit dieser Methode nur noch eins bis fünf Lymphknoten entfernt werden.

Vor der Operation werden die Wächterlymphknoten mit einer radioaktiven Substanz, die man in die Tumorregion gespritzt bekommt, markiert. Mithilfe einer speziellen Sonde können dann während der Operation die Wächterlymphknoten identifiziert werden, da sie das stärkste Signal abgeben. Die Markierung ist auch mit einer blauen Farbe möglich, welche man in der Operation mit bloßem Auge im Lymphnoten sehen kann.
Zuerst wird das umliegende Fettgewebe in der Achselhöhle vorsichtig entfernt und große Gefäße und Nerven dargestellt. Das soll verhindern, dass diese ausversehen verletzt werden. Die Wächterlymphknoten werden aus der Achselhöhle entfernt und pathologisch untersucht (man stellt fest ob Zellen krankhafte Veränderungen aufweisen) . Sind die Wächterlymphknoten nicht von Tumorzellen befallen, können die restlichen Lymphknoten im Körper bleiben, weil die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor dorthin gestreut hat sehr gering ist. Sollte der Wächterlymphknoten von Tumorzellen befallen sein, werden mindestens 10 Lymphknoten aus der Achselhöhle entnommen.

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Im Arm werden die Schmerzen durch die Entfernung der Lymphknoten ausgelöst. Hier kann der Schmerz während der Wundheilung vorkommen. Aber es besteht auch das Risiko, dass diese Schmerzen chronisch werden. Durch die Entfernung der Lymphknoten werden gleichzeitig winzige, sensible Nerven verletzt, die einen dauerhaften Schmerzreiz an das Gehirn senden. Dieser Schmerz wird als neuropathischer Schmerz bezeichnet, was Nervenschmerz bedeutet und als brennender Schmerz beschrieben wird.

Es kann natürlich auch ein Lymphödem durch die Schwellung des Gewebes einen Schmerz auslösen. Dieser geht aber wieder zurück, sobald die Schwellung des Gewebes aufgehoben wird.

Wird eine Brusterhaltende Operation durchgeführt entsteht eine kleine Narbe auf der Brust an der Stelle, an der der Tumor entfernt wurde. Diese Narbe beträgt im Normalfall nur ein paar Zentimeter. Abhängig von der Stelle des Tumors kann die Lymphknotenentfernung durch denselben Schnitt erfolgen, sodass nur eine Narbe zurückbleibt. In anderen Fällen muss während der Operation ein zweiter Schnitt zur Lymphknotenentfernung gemacht werden.
Bei der Entfernung der kompletten Brust entsteht im Regelfall eine Narbe, die allerdings größer ist, als die Narben bei der BET (Brusterhaltenden Therapie).

Bei der BET (Brusterhaltenden Therapie) entsteht eine kleine Narbe im Bereich der Brust. Der Ort der Narbe ist davon abhängig, wo der Tumor lokalisiert ist. Oftmals kann der Schnitt im seitlichen oder unteren Bereich der Brust durchgeführt werden, sodass die Narbe nicht bis ins Dekolleté reicht und nicht im direkten Blickfeld liegt.
Für die Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle muss in manchen Fällen ein zweiter Schnitt gemacht werden, dieser hinterlässt eine Narbe im vorderen Bereich der Achselhöhle.

Wird eine komplette Entfernung der Brust durchgeführt hinterlässt dies eine Narbe, die von Brustbein waagerecht bis in die Achselhöhle verläuft. Die Höhe der Narbe wird dabei aber so gewählt, dass im Dekolleté kein Narbengewebe zu sehen ist.

Ein Brustimplantat muss nur bei einer kompletten Entfernung der Brust eingesetzt werden. Ein Platzhalter kann in derselben Operation eingesetzt werden, vorausgesetzt, dass keine Nachbestrahlung erfolgt. Sollte eine Nachbestrahlung stattfinden, kann die Brustrekonstruktion begonnen werden, wenn die Haut sich von der Bestrahlung erholt hat. Ansonsten gilt die Faustregel, dass sechs Monate nach der Operation mit der Brustrekonstruktion begonnen werden kann.

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