Bedeutung der Biopsie zur Brustkrebsdiagnostik

Biopsie, Feinnadelpunktion, Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie, MIBB = minimal invasive breast biopsy, Exzisionsbiopsie

Oft gibt trotz Ausschöpfung aller diagnostischer Möglichkeiten erst eine Biopsie endgültig Klarheit über die Frage, ob es sich um einen gutartigen oder einen bösartigen Tumor handelt. Wenn eine Biopsie durchgeführt wird, heißt das also nicht, dass zwangsläufig eine Krebserkrankung vorliegt. Es ist heute möglich, fast alle auffälligen oder verdächtigen Befunde in der Brust zu biopsieren, d.h. eine Probe zu entnehmen und eine Diagnose zu stellen. Eine Biopsie ist einfach durchzuführen, belastet das Brustgewebe kaum und kann in der Regel ohne Krankenhausaufenthalt vorgenommen werden, allerdings kann die Untersuchung durchaus schmerzhaft sein. Die entnommene Probe wird dann von einem Pathologen – einem Spezialisten für Gewebe- und Zelluntersuchungen – untersucht. Der Pathologe kann anhand der Zellen des Gewebes seine Diagnose stellen, da Krebszellen anders aussehen als gesunde Zellen. Man spricht von einer feingeweblichen oder histologischen Untersuchung.

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Früher musste hierzu ein Schnitt gemacht werden, um ein Gewebestück zu entnehmen. Heute kommen so genannte minimal-invasive Verfahren zum Einsatz, bei denen mit Nadeln Proben entnommen werden, um so das Brustgewebe so gut wie möglich zu schützen.

Es gibt hierzu zahlreiche Verfahren, von hauchdünnen Nadeln bis zu relativ dicken Hohlnadeln. Die Vorstellung mit einer Nadel in die Brust gestochen zu werden, ist für die meisten Frauen erschreckend. Der unangenehmste Teil der Untersuchung ist der Moment, in dem die Haut durchstoßen wird, je nach Durchmesser der verwendeten Kanüle spürt man dabei einen schwächeren oder stärkeren Schmerz vergleichbar mit einer Blutentnahme. Die Haut wird vorher lokal betäubt. Die eigentliche Bewegung der Nadel im Brustgewebe spürt man hingegen kaum.

Durch die Möglichkeit der Biopsie können viele unnötige Operationen verhindert werden (siehe auch Brustkrebsoperation). Die verschiedenen Methoden lassen sich grundsätzlich in zwei Kategorien einteilen. Bei tastbaren Befunden kommen die Feinnadelpunktion und die Ultraschall gesteuerte Stanzbiopsie als Methode in Frage. Bei Befunden, die nur über die Mammographie nachzuweisen sind, kommen stereotaktische Biopsieverfahren in Frage (Siehe unten).

Ist der Befund nach Entnahme der Gewebeprobe als gutartig (benigne) erkannt worden, muss prinzipiell kein weiterer Eingriff unternommen werden. Das weitere Vorgehen richtet sich nach den Beschwerden der Patientin. Der Knoten kann, wenn er Schmerzen verursacht, weiter wächst oder einfach als störend und / oder beunruhigend empfunden wird, entfernt werden.
Je nach Größe des Knotens können dadurch jedoch Einziehungen, Formveränderungen und Narben an der Brust entstehen, die ihrerseits wieder zu Schmerzen führen können.

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Anhand der Gewebeprobe kann der Pathologe zuerst einmal Auskunft darüber geben, ob es sich um eine gut- oder eine bösartige Veränderung handelt. Ein positiver Befund meint in diesem Zusammenhang, dass der Befund positiv für Krebs ist, also bösartig. Umgekehrt liegt bei einem negativen Befund kein Hinweis für eine Krebserkrankung vor. Auch bei anderen Untersuchungen meint „positiv“ in der Sprache der Pathologen immer, dass etwas nachgewiesen wurde oder vorhanden ist, nicht dass es sich um einen „guten“ Befund für die Patientin handelt.

Außerdem kann der Pathologe auf den Ursprung der Zellen schließen. Dass heißt, er kann generell erkennen, ob es sich bei einem Knoten in der Leber um Leberkrebs handelt oder ob z.B. die Tochtergeschwulst eines Mammakarzinoms vorliegt. Der Pathologe erstellt anhand der Gewebeprobe eine Art „Tumor-Steckbrief“, also eine Auflistung von Eigenschaften des Tumors. Die behandelnden Ärzte können sich daran für ihr therapeutisches Vorgehen orientieren sowie Aussagen über die Prognose des Brustkrebses treffen.

Vom Pathologen wird bei vorliegenden Veränderungen der Zellen ein „Grading“ erstellt. Das Grading der Zellen gibt an, wie sehr die Zellen ihrem Ursprungsgewebe noch ähneln oder andersherum, wie stark sie sich verändert haben. Man nennt dies auch den Differenzierungsgrad der Zellen. Außerdem wird auf charakteristische Veränderungen der Zellkerne und auf das Vorkommen von Nekrosen (abgestorbene Gewebeanteile) geachtet. Das „Grading“ der Zellen hat Einfluss auf die Prognose und die möglichen Behandlungsstrategien und weist auf die Aggressivität des Tumors hin.

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Durch verschiedene Testverfahren kann der Pathologe auch Aussagen zu weiteren Eigenschaften der Zellen machen, die sie besonders empfindlich für bestimmte Therapieformen machen und gleichzeitig eine Bedeutung für die Prognose haben. Dazu gehören bestimmte Rezeptoren, die einige Tumorzellen haben, andere wiederum nicht.

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An der Gewebeprobe wird durch eine biochemische Untersuchung die Empfindlichkeit und Menge der Hormon-Rezeptoren auf den Krebszellen abgeklärt, d. h. die Menge der Rezeptoren für die weiblichen Sexualhormone Östrogen und Progesteron. Da Tumorzellen sich dadurch auszeichnen, dass bei ihnen die normalen Funktionen einer Zelle gestört sind, kann es auch zu einem Verlust der Fähigkeit kommen, Rezeptoren für die Geschlechtshormone herzustellen. Man unterscheidet zwischen östrogenrezeptor-positiven und –negativen Brustkrebszellen (Brustkrebsarten). Diese Unterscheidung spielt vor allem bei den Therapiemöglichkeiten eine Rolle. Sind viele Rezeptoren vorhanden, ist das ein Zeichen, dass der Krebs gut auf eine Hormontherapie anspricht.

Durch eine weitere Untersuchung an der Gewebeprobe wird festgestellt, ob die Zellen des Tumors viele HER2/neu-Rezeptoren enthalten. Über diese Rezeptoren können Wachstumsfaktoren an der Brustkrebs-Zelle „andocken“ und sie zu vermehrter Teilung und den Tumor somit zu schnellerem Wachstum anregen. Mit einer Antikörpertherapie kann dieses Andocken verhindert werden.

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Bei jeder Biopsie besteht das geringe Risiko einer Infektion und/oder Blutungen. Durch den Einstichkanal können Bakterien in das Brustgewebe eindringen und dort zu einer Entzündung führen, dazu kommt es aber äußerst selten. Durch den Einstich in die Brust können Blutgefäße verletzt werden, was wiederum zu kleineren Blutungen führen kann. Gefahr besteht hier nur, wenn die Patientin z.B. eine Störung der Blutgerinnung hat oder gerinnungshemmende Medikamente einnimmt (z.B. Aspirin). Um dies im Vorfeld abzuklären, wird vor jeder Biopsie Blut entnommen und die Gerinnung des Blutes untersucht sowie eine Liste der eingenommenen Medikamente erstellt.

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Wie lange die Entnahme einer Gewebeprobe im Einzelfall dauert, ist sowohl von der Art der Biopsie, als auch vom abnehmenden Arzt abhängig. Meistens erfolgt sie im ambulanten Setting, was bedeutet, dass die Patienten in der Regel nach der Probe wieder nach Hause gehen können. Im Normalfall dauert die Entnahme wenige Minuten und wird mittels bildgebenden Verfahren kontrolliert. Die Punktion der Nadel ist wenig bis nicht spürbar, da die Haut und das im Punktionsgebiet liegende Gewebe mit einer lokalen Betäubung vorübergehend schmerzunempfindlich gemacht werden. Nach der Entnahme wird ein Druckverband über dem Bereich der Gewebeprobe angebracht. Zur Beobachtung sollten die Patienten zur Vermeidung von akuten Komplikationen noch einige Stunden in medizinischer Obhut verweilen, um Nachblutungen auszuschließen, können allerdings am selbigen Tag wieder nach Hause.

Die Biopsie zur Einstufung eines gutartigen oder bösartigen Befunds in der Brust ist ein häufig durchgeführtes Verfahren, was nur in seltenen Fällen zu Komplikationen führt. Eine leichte Einblutung und so die Entstehung eines blauen Flecks im Bereich der Gewebeprobe ist normal und verschwindet nach einigen Tagen wieder. Je nach Entnahmemethode kann sich eine kleine Narbe bilden. Komplikation hiervon kann die Bildung einer Narbenwucherung sein, die meistens nur kosmetisch zum Problem wird. Sollte die Brust in den Tagen nach dem Eingriff jedoch stark und anhaltend weiterbluten, so kann dies eine ungewollte Folge der Biopsie darstellen und sollte sofort bei Ihrem Arzt vorgestellt werden. Um diese Folge zu vermeiden wird generell empfohlen, einen enganliegenden Druckverband und BH zu tragen und sich nach der Probeentnahme körperlich zu schonen. Selten können durch den Eingriff auch Bakterien in das punktierte Areal gelangen, was potenziell eine Entzündung verursachen könnte. Daher ist es in den Stunden bis Tagen nach der Probeentnahme wichtig, keine Schwimmbäder oder Saunen aufzusuchen. Sollte sich die Einstichstelle röten, schwellen, überwärmen oder druckempfindlicher werden, sollte Ihr Arzt konsultiert werden um eine Entzündung auszuschließen oder gegebenenfalls rechtzeitig zu behandeln.

Da diese Frage häufig gestellt wird, soll auf dieses Risiko besonders eingegangen werden. Oft wird von Patienten die Befürchtung geäußert, dass durch die Entnahme einer Gewebeprobe Krebszellen in der Brust verteilt werden könnten. Diese Befürchtung ist im Wesentlichen unbegründet. Untersuchungen haben gezeigt, dass das Anwachsen von einzelnen Krebszellen im durchstochenen Gewebe äußerst unwahrscheinlich ist. Es gibt hier allerdings Unterschiede zwischen verschiedenen Krebsformen und zwischen den verschiedenen Entnahmetechniken. Für die beiden Krebsarten, bei denen Biopsien in der Diagnostik am häufigsten durchgeführt werden, Brustkrebs und Prostatakrebs gibt es bisher keine Hinweise darauf, dass verschleppte Tumorzellen zur Entstehung neuer Krebsherde geführt haben. Bei anderen Krebsformen kann es aber durchaus häufiger vorkommen, so z.B. bei bestimmten Arten des Eierstockkrebses. Ganz auszuschließen ist das Risiko nie.

Welche Biopsieform am Ende angewandt wird, kann nur in einem individuellen Gespräch mit dem behandelnden Arzt geklärt werden. Die folgenden Informationen stellen deshalb nur generelle Hintergrundinformationen dar. Bei den beschriebenen Techniken der Probenentnahme gibt es immer neue Abwandlungen, die sich in Details unterscheiden und es wird ständig versucht die aktuellen Techniken zu verbessern.

Bei der Feinnadelpunktion werden mit Hilfe einer Spritze und einer sehr feinen Kanüle (nur 0,5 mm Durchmesser, das ist dünner als eine Stecknadel) direkt aus dem Knoten einzelne Zellen oder Zellverbände entnommen. Das Untersuchungsergebnis liegt meist noch am selben Tag vor. Die Qualität der Feinnadelpunktion ist stark abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Bei bösartigen Befunden ist die Diagnose zu 96 % sicher. Bei gutartigen Befunden leider nur zu 90 %, d.h. bei einem tastbaren Knoten kann man sich auf einen negativen Befund nicht immer verlassen. Da bei einer Feinnadelpunktion nur einzelne Zellen entnommen werden und nicht ganze Gewebestücke, kann es für den Pathologen schwierig sein, Aussagen z.B. über das Grading oder die Art des Wachstums zu machen. Gegebenenfalls kann dann zusätzlich eine Stanzbiopsie durchgeführt werden. Die Feinnadelpunktion wird nur von wenigen spezialisierten Untersuchern angewandt und zunehmend von der Stanzbiopsie verdrängt.

Die Stanzbiopsie ist eine weitere Möglichkeit, aus einem auffälligen Tast- und/oder Mammographiebefund eine Gewebeprobe zu entnehmen. Hierbei wird eine im Durchmesser ca. 1,6 mm dicke Nadel mit großer Geschwindigkeit in das Gewebe geschossen. Durch diese Technik wird erreicht, dass das Einführen der Nadel eigentlich nicht unangenehmer ist, als eine Blutentnahme. Ein kleiner Hautschnitt unter lokaler Betäubung ist jedoch zusätzlich notwendig. Die Nadel wird von einem erfahrenen Untersucher „unter Sicht“ direkt in den fraglichen Befund geschossen. Unter Sicht bedeutet, dass gleichzeitig ein Ultraschall von der Brust gemacht wird, auf dem der Befund, die Nadel und ihre Position zu sehen sind. Meist werden drei verschiedene Stanzen aus drei verschiedenen Bereichen des Tumors genommen, es können aber auch weitere Stanzen erforderlich sein.

Durch die Stanzbiopsie kann mehr Gewebe entnommen werden als durch eine Feinnadelpunktion. Im Inneren der Nadel ist ein Hohlraum, in dem ein Gewebeverband als Stanze aufgenommen werden kann. Die Probe wird dann zum Pathologen geschickt. Die Diagnose ist mit der Stanzbiopsie fast genauso sicher wie eine operative Entfernung des Tumors, bei einem bösartigen Befund liegt die Sicherheit der Diagnose bei 98 % und auch bei gutartigen Befunden liegt die Sicherheit bei über 90 %. Durch die Stanzbiopsie lassen sich viele unnötige operative Eingriffe bei gutartigen Befunden vermeiden.

Unter dem Begriff stereotaktische (stereo = räumlich, taxis = Ordnung oder Orientierung) Verfahren werden verschiedene Techniken zusammengefasst, bei denen unter Röntgenkontrolle gearbeitet wird. Durch mehrere Aufnahmen aus verschiedenen Richtungen kann sich der Arzt beim Durchführen der Biopsie räumlich orientieren und den Befund genau lokalisieren.

Stereotaktische Verfahren kommen meistens bei der Biopsie von Befunden zum Einsatz, die nur in der Mammographie zu sehen sind, so z.B. bei auffälligen Mikroverkalkungen in der Brust. Die verschiedenen Techniken unterscheiden sich dann im Wesentlichen nur durch die verwendete Nadel und die Menge an Gewebeproben, die entnommen wird. Als Röntgenkontrolle kommt inzwischen meist die digitale Mammographie zum Einsatz. Hier sind im Gegensatz zur herkömmlichen Mammographie die Bilder sofort verfügbar und die Untersuchungsdauer wird dadurch sehr verkürzt.

Beide Verfahren laufen genauso ab, wie oben beschrieben, mit dem Unterschied, dass der Ultraschall hier durch ein Mammographiegerät ersetzt wird. Die Entnahme der Biopsie ist etwas unangenehmer, da die Patientin längere Zeit stillsitzen muss, während die Brust im Mammographiegerät für die Aufnahme zusammengedrückt wird. Hinzu kommt die Strahlenbelastung durch mehrere Aufnahmen, die nötig sind, um den Befund im dreidimensionalen Raum zu lokalisieren. Auch bei der stereotaktischen Stanzbiopsie/ Feinnadelpunktion ist die Sicherheit der Ergebnisse sehr hoch, wenn der Befund getroffen wird. Allerdings haben nur wenige Kliniken die technischen Möglichkeiten für eine stereotaktische Stanzbiopsie.

Die Vakuumbiopsie (MIBB = minimal invasiv breast biopsy) ist eine Weiterentwicklung der herkömmlichen minimal-invasiven Nadelbiopsien. Ein anderer Name für diese Methode ist Mammotom-Vakuumbiopsie. Sie wird eingesetzt, wenn bei einer Mammographie verändertes Gewebe von fünf Millimetern Größe oder mehr gefunden wird. Die Vakuumbiopsie kann mit beiden bildgebenden Verfahren, der Mammographie und dem Ultraschall, kombiniert werden. Üblicher ist die Kombination mit der Mammographie, weshalb sie zu den stereotaktischen Verfahren gezählt wird.

Meistens liegt die Patientin bei der Entnahme bäuchlings auf einem speziellen Untersuchungstisch, in den eine Öffnung eingelassen ist, in der die Brust gelagert wird, so dass sie sich während der Untersuchung nicht verschieben oder wegrutschen kann. Bei der Vakuumbiopsie wird eine im Durchmesser etwa drei Millimeter dicke Hohlnadel verwendet. Nach einer örtlichen Betäubung wird durch einen 3-4 mm langen Schnitt die Hohlnadel in die Brust eingeführt. Durch Unterdruck (Vakuum) wird Gewebe in die Hohlnadel gesaugt, in der sich ein winziges Hochgeschwindigkeitsmesser befindet, das die eingesaugte Probe vom Rest des Gewebes abtrennt. Anschließend wird das Gewebe in eine Öffnung in der Nadelmitte transportiert, aus der es mit einer Pinzette entnommen werden kann. Die Nadel kann bei der Gewebeentnahme um die eigene Achse rotieren, sodass aus mehreren Stellen des Befundes und der Umgebung Proben entnommen werden können. Damit wird die Sicherheit der Diagnose erhöht. Manche Kliniken haben spezielle Geräte, in denen die Vakuumbiopsie auch im Sitzen erfolgen kann. Zusätzlich kann mit dieser Technik nach dem Entnehmen der Proben ein Microclip eingeführt werden, der die Stelle der Probenentnahme für spätere Kontrolluntersuchungen oder Operationen markiert.

Eine Exzisionsbiopsie ist ein operativer Eingriff; sie wird deshalb auch operative oder offene Biopsie genannt. In Vollnarkose wird hierbei das gesamte verdächtige Areal aus der Brust entfernt und anschließend der Untersuchung durch den Pathologen zugeführt. Die endgültige Sicherung der Diagnose kann nur durch die Entnahme des gesamten Brustknotens mit anschließender mikroskopischer Gewebeuntersuchung erfolgen. Deshalb ist die Exzisionsbiopsie in vielen Zentren immer noch das Standardverfahren. Sie ist aber auch das Verfahren mit den meisten Nebenwirkungen.

Für viele Frauen ist die zurückbleibende ca. 3-4 cm lange Narbe auf der Brust sehr störend, außerdem kann es durch die Verletzung von Gewebe zu Einziehungen und Verwachsungen innerhalb der Brust führen. Das erschwert später die Beurteilung folgender Mammographien. Da die meisten durchgeführten Biopsien zu negativen Befunden führen, stellen sich einige Ärzte die Frage, ob hier der Nutzen für Frauen mit einem positiven Befund gegenüber anderen weniger invasiven Verfahren wirklich den Schaden der Frauen mit einem negativen Befund überwiegt.

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