Mediastinitis

Entzündung des Mittelfellraums

Die Symptome einer akuten Mediastinitis können sehr ausgeprägt und eindrücklich sein. Dies hängt auch damit zusammen, dass die Symptome des auslösenden Ereignisses zunächst oftmals im Vordergrund stehen. So haben Patienten mit einer Ruptur der Speiseröhre häufig starke Brustschmerzen, Patienten mit einer Ruptur der Luftröhre leiden zumeist plötzlich an akuter Atemnot. Symptome der Mittelfellentzündung an sich sind meist ein deutliches Krankheitsgefühl mit Abgeschlagenheit, Fieber, beschleunigtem Herzschlag (Tachykardie) und gegebenenfalls Schmerzen hinter dem Brustbein. Bei der chronischen Form entwickeln sich die Symptome eher schleichend. Durch den chronischen Entzündungsreiz kommt es zu einer Zunahme des Bindegewebes im Mediastinum, diesen Prozess bezeichnet man als Fibrosierung. Dies kann zur Einengung von Speiseröhre und Luftröhre führen, so dass die Patienten im Verlauf häufig über Luftnot (Dyspnoe) oder Schluckstörungen (Dysphagie) klagen. Auch kann es zur Komprimierung von Gefäßen kommen. Wird hierbei die obere Hohlvene, welche das Blut aus der Peripherie zum Herzen führt, komprimiert, so kann dies zu einer Stauung des Blutes vor dem Herzen führen. Dies bezeichnet man, wenn die obere Hohlvene (Vena cava superior) betroffen ist, als obere Einflussstauung. Sie kann sich durch Kopfschmerzen oder einen zunehmenden Druck im Kopf bemerkbar machen.

Bei dem Verdacht auf eine Mediastinitis können bereits die Anamnese und die körperliche Untersuchung wichtige Hinweise liefern. Es kann hier nach Voroperationen gefragt werden, außerdem spielt die Erhebung der Symptome eine wichtige Rolle. Beispielsweise können plötzlich aufgetretene stärkste Schmerzen in der Brust nach vorherigem exzessiven Erbrechen ein entscheidender Hinweis auf das seltene Boerhaave-Syndrom sein. Plötzliche Luftnot nach einer Bronchoskopie kann den Hinweis auf eine Ruptur der Luftröhre geben. Bei Verdacht auf eine chronische Mediastinitis ist die Erhebung der Vorerkrankungen wichtig. Bei der körperlichen Untersuchung kann unter Umständen ein Hautemphysem getastet werden. Dies ist eine Ansammlung von Luft unter der Haut, die bei Druck auf die betroffene Stelle ein knisterndes Geräusch und Gefühl verursacht. Ein solches Hautemphysem kann entstehen, wenn lufthaltige Organe wie die Luftröhre oder auch die Speiseröhre rupturieren und Luft aus dem Organ ins Mediastinum entweicht. Die diagnostische Maßnahme zur Sicherung ist eine Bildgebung des Thorax (Brustraum). Meistens wird ein Röntgenbild angefertigt. Wenn dies nicht ausreicht, kann auch die Anfertigung eines computertomographischen Bildes (CT) notwendig werden.

Die Therapie der akuten Mediastinitis richtet sich nach dem auslösenden Ereignis. Bei Ruptur eines Hohlorgans wie der Speiseröhre oder der Luftröhre muss schnellstmöglich ein operativer Verschluss des Defekts erfolgen. Je nach Art und Ausprägung der Mediastinitis muss eine chirurgische Entlastung erfolgen, um einen Abfluss des im Mediastinum befindlichen erregerhaltigen Sekrets zu gewährleisten. Dies kann durch Einbringen eines kleinen Schlauches (Drainage), der einen Abfluss der Flüssigkeit nach Außen gewährleistet, ermöglicht werden. Gegebenenfalls muss jedoch eine operative Eröffnung des mediastinalen Raums erfolgen, um den Abfluss zu ermöglichen. In jedem Fall muss eine hochdosierte intravenöse (über die Vene) Antibiotika-Therapie erfolgen. Die Therapie der chronischen Mediastinitis ist schwierig. Bei Pilzinfektionen als Auslöser können antimykotische Medikamente zum Einsatz kommen, bei einer Mediastinitis, die durch eine Tuberkulose (Schwindsucht) ausgelöst ist, können Medikamente gegen die Tuberkuloseerreger (Tuberkulostatika) eingesetzt werden. Ansonsten kann ein Versuch mit Kortikosteroiden unternommen werden. Dies sind Medikamente, die den Entzündungsprozess und den bindegewebigen Umbau (Fibrosierung) ein Stück weit einzudämmen vermögen.

Das Mediastinum, auch Mittelfell genannt, liegt zwischen der linken und der rechten Lunge, welche jeweils von der Pleura (Brustfell) umhüllt wird. Oben schließt sich an dem Mittelfellraum der Halsraum an, nach unten hin endet er am Zwerchfell. Das Mediastinum reicht hinten von der Wirbelsäule bis vorne zum Brustbein (Sternum). Man unterteilt das Mediastinum in ein oberes und ein unteres. Hier liegen alle Organe des Brustraums mit Ausnahme der Lungen. Außerdem ziehen zahlreiche Gefäße und Nerven durch den Mittelfellraum. Im oberen Mediastinum liegen unter anderem der Thymus, der untere Teil der Luftröhre (Trachea), und die Speiseröhre (Ösophagus). Des Weiteren ziehen hier unter anderem ein Teil der Hauptschlagader (Aorta) und ein Teil der Hohlvene (Vena cava) entlang. Auch Nerven, beispielsweise der 10. Hirnnerv (Nervus vagus), und Lymphbahnen durchziehen das obere Mediastinum. Im unteren Mediastinum liegen das Herz und die Speiseröhre sowie wiederum zahlreiche Gefäße und Nerven.

Man unterscheidet bei einer Entzündung des Mittelfells zwischen einer akuten und einer chronischen Form. Auslöser für die akute Mediastinitis sind in der Regel Bakterien. Verschiedene Ursachen können dazu führen, dass Bakterien in das Mediastinum gelangen, beispielsweise ein entzündeter Zahn, entzündete Tonsillen (im Volksmund als Mandelentzündung bezeichnet) oder eine Abszess im Kopf- / Halsbereich. Die Erreger können sich dann entlang von anatomischen Strukturen vom Ort ihres eigentlichen Sitzes bis in das Mediastinum hinab ausbreiten. Auch kann eine Erregerausbreitung im Rahmen einer Lungenentzündung (Pneumonie) oder einer Entzündung des Herzbeutels (Perikarditis) Auslöser für eine Mediastinitis sein. Eine weitere Ursache für eine bakterielle Besiedelung des Mittelfellraums kann ein Loch in der Speiseröhre sein. Dies kann beispielsweise im Rahmen des sogenannten Boerhaave-Syndrom auftreten, hierbei kommt es zu einem Einriss (Ruptur) der Speiseröhre durch massives Erbrechen. Patienten, die an einem Boerhaave-Syndrom leiden, weisen häufig einen chronischen Alkoholabusus in der Vorgeschichte auf. Das Boerhaave-Syndrom ist jedoch eine sehr seltene Erkrankung.

Lesen Sie mehr zum Thema unter: Boerhaave-Syndrom

Häufigere – jedoch bei weitem nicht alltägliche – Ursachen für die Entstehung eines Lecks in der Speiseröhre sind das Verschlucken ätzender Substanzen oder ärztliche Eingriffe. So kann ein Loch in der Speiseröhre beispielsweise im Rahmen einer Magenspiegelung (Gastroskopie) oder Intubation (Einführen eines Tubus in die Luftröhre zur künstlichen Beatmung) entstehen. Insgesamt treten solche Perforationen des Ösophagus aber selten auf. Kommt es nun zu einer Perforation, so treten zahlreiche Bakterien aus der Speiseröhre in den Mittelfellraum aus und sorgen hier innerhalb kürzester Zeit für eine fulminante Entzündung. Eine weitere Ursache für eine Mediastinis sind operative Eingriffe im Herz-Thorax-Raum. Bei einer Operation wird größter Wert auf ein steriles – also möglichst bakterienfreies – Arbeiten gelegt, es gelingt jedoch nicht in 100% der Fälle. 

Eine chronische Mediastinits unterscheidet sich deutlich von der akuten Form sowohl was die Ursachen, als auch was die Symptome und die therapeutischen Maßnahmen betrifft. Die chronische Form kann vor allem dann auftreten, wenn ein geschwächtes Immunsystem vorliegt. Im Rahmen dieser Schwächung kann es dann beispielsweise zur einer Infektion des Mittelfellraums mit Pilzen kommen. Hierzu zählen unter anderem Aspergillus flavus und Cryptococcus neoformans. Eine chronische Mediastinits kann auch im Rahmen chronischer Erkrankungen wie der Schwindsucht (Tuberkulose) auftreten oder nach einer Strahlentherapie bei Tumorpatienten.

Die Letalität der akuten Mediastinitis beträgt bei Ausbleiben einer adäquaten Therapie nahezu 100%. Auch unter einer Therapie sind Todesfälle nicht selten. Die Gefahr liegt insbesondere in der Entwicklung einer sogenannten Sepsis (umgangssprachlich als Blutvergiftung bezeichnet) durch eine Streuung der auslösenden Erreger über das Blut. Eine adäquate Therapie kann die Rate an Todesfällen jedoch deutlich senken.